胆管结石护理查房1课件

1、查房胆管结石的护理普外六病区 杨甜甜 2018.6.14目录壹病史汇报贰疾病相关知识叁护理诊断与措施肆健康指导壹病史汇报0116床：闫0中性别: 男出生日期：1950.09.01入院诊断：肝内胆管结石02现病史：患者系腹胀发热伴皮肤巩膜黄染两年余入院既往史：患者既往行胆囊切除术及胆道内引流术03入院生命体征：T:36.7P:70次/分R:18次/分BP:138/70mmHgW：60Kg BMI:22.31壹01体征：患者全身皮肤粘膜、巩膜轻度黄染腹部可见陈旧性手术疤痕02实验室检查：心脏B超：三尖瓣、主动脉瓣轻度返流肺功能：弥散功能轻度下降肝胆胰B超：肝内胆管多发结石、胆囊切除术后03实验室检

2、查：MRCP：肝门部及肝左叶肝内胆管多发结石伴胆管扩张、肝硬化、脾大及肾囊肿心电图:正常心电图壹查 体01术前准备：05.14 15:00遵医嘱口服恒康正清2盒清洁肠道胃管、负压盘、腹带头孢他啶1.0g/支*2带入手术室02手术：05.15 患者在全麻下行腹腔镜探查+胆肠吻合口切开取石+术中胆道镜探查取石+T管引流术+肠黏连松解术，置胃管带负压盘引出墨绿色胃液、腹腔引流管一根引出少许淡血性液体、T管一根引出黄褐色胆汁、保留导尿管一根引出黄色尿液03术后：患者于05.16拔除胃管 05.18拔除保留导尿管05.22拔除腹腔引流管并夹闭T管5.24带T管出院，T管夹闭状态壹手 术贰胆管结石相关知识

3、Please enter the text you want to express.添加文字Please enter the text you want to express.添加文字Please enter th text you want to expres添加文字Please enter the text u want to express.贰Please nter the tet you want to express.（由胆囊排入） 胆固醇结石肝内胆管结石：广泛分布肝两叶胆管，以左外叶、右后叶为多见 按部位分肝外胆管结石： 多位于胆总管 下端（胆管内形成结石） 胆色素结石、混合结石

4、肝内胆管结石病 因贰肝内胆管结石1、胆道感染 2、胆道寄生虫3、胆汁淤积4、营养不良 5、胆道解剖变异原发性肝外胆管结石继发性肝外胆管结石1、胆汁淤积2、胆道感染 3、胆道异物（蛔 虫、缝线线结等） 4、胆管解剖变异胆囊结石排入胆总管有关贰临床表现肝内胆管结石：多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适，患者大部分因寒战、高热、腹痛就诊。肝外胆管结石:取决于有无梗阻与感染；平时无症状，当结石阻塞胆管并感染时可出现Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）of010203部位：右上腹、剑突下疼痛性质：绞痛、阵发性或持续性，伴有阵发性加剧，向右侧肩背部放射消化道症状：恶心、呕吐胆管内压升高，细菌及毒

5、素入毛细血管，入肝窦及肝静脉，进入体循环全身感染，当病程中出现寒战高热为弛张热（39-40C）贰临床表现腹痛黄疸寒战高热 胆管梗阻后即可出现黄疸1、 梗阻为部分性或间歇性黄疸轻2、完全性梗阻合并感染黄疸明显进行性加深辅助检查小清新风格实验室检查：1、白细胞计数 ，中性粒细胞升高2、血清胆红素，1分钟胆红素比值升高3、血清转氨酶，碱性磷酸酶升高4、尿中胆红素升高，尿胆原降低、消失，粪中尿胆原减少影象学检查：B超（首选）、CT、MRCP、ERCP贰03020104是最常用，最有效的方法肝切除是治疗肝内胆管结石合并胆道狭窄、恢复胆汁通畅的有效手段胆肠吻合术仅对肝内胆管无扩张、未合并狭窄、结石在较大胆

6、管或并发胆管炎，做胆道减压和引流是采用高位胆管切开取石适用于全肝胆管充满结石无法取尽，且肝功能损害威胁病人生命时肝移植贰治疗原则肝内胆管结石03020104单纯胆管结石、胆管上下通畅无狭窄或其他病变；胆囊有结石和胆囊炎可切除胆囊胆总管切开取石+T管引流术胆总管结石合并胆总管下端短段（1.5cm）狭窄或胆总管下端嵌顿结石的病人ODDIS括约肌切开成形术胆总管扩张大于或等于2cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，难以用手术解决；上端胆管无狭窄胆肠吻合术胆石嵌顿于壶腹和胆总管下端良性狭窄，尤其适用于结石数量不多、高龄或伴有重要脏器疾病不能耐受手术的微创外科治疗贰肝外胆管结石治疗原则叁护理诊断与措施A焦虑

7、B知识缺乏C疼痛D引流管效能降低E舒适度的改变F清理呼吸道低效叁G活动无耐力H营养失调I潜在并发症出血J潜在并发症感染K潜在并发症胆漏叁1.做好入院和术前宣教，给予情绪支持，关心，同情，体贴病人，让病人尽快适应环境。2.了解患者及家属的认知能力及心理承受能力，给予更多帮助3.说明术后需要放置引流管和保留导尿，以及术后的注意事项，若术后疼痛可对症处理。让其对术后基本情况有一定的心理准备。患者能如期手术，配合治疗和护理，焦虑、恐惧有所减轻。（2018.5.16）焦虑、恐惧与担心手术及预后有关（2018.5.08）叁护理评价：护理目标：患者焦虑情绪减轻护理措施：1.介绍疾病相关知识，告知护理目的。2

8、.患者术后予术后宣教及饮食指导，告知相关注意事项。3.向患者示教如何更换引流管，带管回家如有不适，如何处理。患者能简单说出疾病的相关知识及术后相关注意事项。（2018.5.16）知识缺乏缺乏疾病相关知识（2018.05.08） 叁护理目标：患者对疾病知识和术后注意事项有所了解护理措施：护理评价：1.评估疼痛的性质、程度、伴随症状，加强心理护理，给予精神安慰。转移病人对疼痛的注意力。2.患者术后应用镇痛泵48H，主诉疼痛明显时应用双氯芬酸利多卡因2ml肌注。3.安置病人半卧位，以减轻腹壁切口张力。指导病人咳嗽、深呼吸时用手按压伤口。患者疼痛得到有效控制，主诉疼痛减轻。（2018.5.20）疼痛与

9、手术刺激、留置各种导管、舒适改变及患者耐受性有关（2018.05.15） 叁护理目标：患者疼痛可耐受护理措施：护理评价：4、妥善固定各管道，严格无菌操作，防止因感染及管道牵拉引起 的疼痛。必要时使用止痛药。1.妥善固定引流管，保持其通畅。2.嘱咐患者及家属不可自行拔除管道，提高患者依从性。并加强巡视观察。3.准备记录引流液量，颜色，性质。注意无菌操作。患者引流管引流通畅，未发生打折、脱管等现象。（2018.5.22）引流管效能降低：与引流管扭曲、折叠、受压有关。（2018.5.15）叁护理评价：护理目标：引流管保持有效引流护理措施：4.及时倾倒，保持引流球负压状态。 日期管道5.1516171

10、819202122T管7052700夹闭夹闭夹闭腹腔引流管240185125130705050拔除1.向患者讲解疾病的知识及引起疼痛的原因，做好患者的心理护理，采取舒适的体位，遵医嘱应用药物治疗。2.指导患者在床上主动活动翻身。3.保持病区环境安静整洁， 保持床单元整洁干燥。患者舒适度得到改善。（2018.5.20）舒适度改变与疼痛及留置管道有关（2018.05.15） 叁护理目标：患者处于舒适状态护理措施护理评价：4.保持引流管的通畅，妥善固定引流管避免滑脱牵拉。1.指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧：病人取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短

11、促的咳嗽，将痰从深部咳出，必要时给予示范2.保持室温在18-22，湿度在50%-60%.3.协助病人翻身，给予拍背帮助排痰。咳嗽时按压伤口，以减轻疼痛和防止伤口崩裂。患者能示范有效咳嗽，顺利咳痰，于5.23停止雾化。（2018.5.23）清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳嗽无力。留置导管，痰粘稠、量多有关。（2018.05.15） 叁护理目标：患者能有效咳嗽咳痰护理措施护理评价：4.痰稠时给予超声雾化吸入BID。1.向患者讲解疾病的知识及引起疼痛的原因，做好患者的心理护理，采取舒适的体位，遵医嘱应用药物治疗。2.指导患者在床上主动活动翻身。3.保持病区环境安静整洁， 保持床单元整洁干燥。患者舒适度

12、得到改善。（2018.5.20）舒适度改变与疼痛及留置管道有关（2018.05.15） 叁护理目标：患者处于舒适状态护理措施护理评价：4.保持引流管的通畅，妥善固定引流管避免滑脱牵拉。1.加强心理护理，必要时给予止痛剂2.维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养3.与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人耐受程度为标准增加活动量患者术后第一天床上翻身活动，第二天下床活动，术后第四天在病区里活动。（2018.5.19）活动无耐力与疼痛，摄入不足有关。（2018.05.15） 叁护理目标：患者能进行适量活动护理措施护理评价：1.静脉给予高营养补液，输新鲜冰冻血浆及白蛋白，注意观察

13、输液反应。2.鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲。3.按医嘱嘱患者进高营养，易消化的流质或半流质饮食。患者营养状况得到改善。（2018.5.21）营养失调：低于机体需要量和摄入不足有关。（2018.05.15） 叁护理目标：患者营养状况得到改善护理措施护理评价：4.提供良好的就餐环境及患者喜爱的食物。5.095.165.185.21白蛋白（g/L）32.123.630.235.11.密切监测患者体温变化。2.换药时注意无菌操作。3.遵医嘱应用抗生素。患者术后体温未出现高热，未发生感染症状。（5.24）潜在并发症感染 叁护理措施护理评价：1.观察各导管引流液的量，颜色及性质。2

14、.遵医嘱予止血药物治疗。并观察生命体征的情况。3.必要时，可行手术止血。患者未发生出血症状。（5.24）潜在并发症出血 叁护理措施护理评价：1.密切监测患者生命体征。2.维持水电解质平衡，将漏出胆汁充分引流出体外。3.及时更换被胆汁浸湿的纱布，防止胆汁刺激皮肤。患者未出现胆漏。（5.24）潜在并发症胆漏 叁护理措施护理评价：肆健康指导肆管道指导：试夹管期间，如有腹痛，发热，黄疸等不适，须立即就诊，勿自行服药，以免影响病情，两月后来我院行胆道镜后拔管。饮食指导：少食多餐，高热量，高蛋白，低脂饮食体育锻炼：轻体力活动，避免就坐，劳逸结合出院带药指导：熊去氧胆酸一片BID，复方甘草酸苷片两片TID。

15、感谢聆听Thank you for hearing me规范化护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。 护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的 自身素质我院护

16、理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、 新技术开展项目等目标： 1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士） 的业务

17、能力2.掌握基础与专科护理知识、 护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护

18、理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士高级责任护士初级责任护士实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。 以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。 重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容， 如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例