肝硬化腹水的护理查房课件

1、 肝硬化的护理消化内科 XXX 学习目标熟悉肝硬化的病因、临床表现、治疗原则及并发症的观察与预防了解护理评估及体格检查的内容掌握肝硬化的护理诊断及护理措施了解肝硬化的健康教育及预防原则了解腹腔穿刺放腹水及腹水浓缩回输术的护理了解腹水渗漏护理的新进展学习内容定义病因和发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗护理诊断及护理措施健康教育定义： 是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病因引起的慢性进行性弥漫性肝损伤。病因 ：病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸虫病、 药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍。正常肝脏肝硬化肝硬化临床表现 ：（一）代偿期： 以乏力、食欲不振为主要表现，肝、脾轻度大，质地偏硬，肝功能

2、正常或轻度异常。（二）失代偿期1、肝功能减退的临床表现：全身症状和体征：一般状况及营养状况均较差，呈肝病面容。消化系统症状：食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、腹泻。出血倾向和贫血鼻出血，牙龈出血，皮肤粘膜瘀斑瘀点等内分泌功能失调：雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少：蜘蛛痣、肝掌。醛固酮和抗利尿激素增多蜘蛛痣2、门静脉高压的临床表现： （1）脾大（2）侧支循环的建立及开放（3）腹水侧支循环的建立及开放食管胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔核形成侧支循环的建立腹水腹壁血管显露脐疝腹水是肝硬化肝功能失代偿期最主要的临床表现。腹水形成的机制：门脉高压低蛋白血症肝淋巴液生成过多抗利尿激素分泌过多继发性醛固酮

3、增多3、肝脏情况：肝脏缩少，坚硬、表面呈结节样，边缘锐，一般无压痛（三）并发症：（三）并发症：上消化道出血感染肝性脑病原发性肝癌功能性肾衰竭电解质和酸碱平衡紊乱治疗无特殊治疗一般治疗药物治疗腹水治疗门静脉高压的介入1.限制水钠摄入2.利尿剂3.放腹水，输白蛋白病例患者 温远香，女，70岁，因“反复腹胀年余，加重伴腹痛1月余，尿黄2周”于2012-02-03入院。患者于2年余前无明显诱因下开始出现腹胀，自觉腹围增大，曾多次在我院及外院住院治疗，诊断为“丙肝后肝硬化失代偿期”，予抽取腹水、护肝、利尿等对症治疗后腹水减少出院，但腹胀逐年加重。1月余前腹胀加重，伴右下腹隐痛、乏力， 2周前开始排茶色尿

4、，尿量较前减少，有腹痛、腹胀，有乏力、活动后气促，有头晕、头痛，有嗳气，偶有心悸、黑便，黑便量少，有双下肢浮肿，遂来我院门诊就诊，拟诊“肝硬化失代偿期、肝Ca介入术后、慢性胆囊炎”收入我科。 病例既往史：19年前有“卵巢肿瘤”手术史 ；2000年因“肝癌”行介入手术 ；2009年发现“丙肝”；有“慢性胆囊炎并胆囊结石”病史半年。 否认吸烟、饮酒史。辅助检查：CT检查结果示：1、肝Ca介入术后改变，肝内弥散碘油沉积，部分病灶较前略增大，肝右叶病灶较前明显增大融合。门静脉右支、主干内癌栓形成。腹膜后多发淋巴结转移。2、肝硬化，脾大，大量腹水形成。3、胆囊小结石并慢性胆囊炎。4、右肺下叶部分肺不张。

5、2012年02月07日甲胎蛋白：134542.00 IU/ml 。肝功能正常。血氨 ：25.9 umol/l 。离子三项：钾 4.43 mmol/l ，钠 133.1 mmol/l 。血常规：白细胞 10.77 *109/L ，红细胞 5.09 *1012/L ，血红蛋白 160.0 g/l ，血小板 159.0 *109/L ，中性粒细胞数 9.11 *109/L ， 病例体格检查：T 36.0，P 82次/分，R 20次/分，BP 112/74mmHg。 神志清醒，慢性病面容，对答切题，口齿清晰，查体合作，未见肝掌、蜘蛛痣，双眼巩膜轻度黄染，全身皮肤无黄染，腹部膨隆，有腹壁静脉曲张，可见脐

6、疝，脐部可见一大小约78cm2半球形包块，边界清，质软，无压痛，不可回纳，右侧腹部有轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不清，肝区叩痛()，移动性浊音(+)，肠鸣音3次/分。双下肢有凹陷性浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。病例治疗经过：患者于2012年2月6日行腹腔穿刺抽液术，抽出淡黄色清亮液体2500ml。患者腹腔穿刺术后症状好转，穿刺部位敷料干燥，无渗出。患者于2012-02-10号行腹水浓缩回输术，初始回输顺利，超滤约1200ml清亮液体后，反复调试出水不顺，遂改用腹腔穿刺针，抽出淡黄色腹水共1800m，操作结束。术中术后患者未诉特殊不适。操作前腹围为103cm、操作后腹围98cm，术后血压89

7、/56mmHg。嘱患者卧床休息，予以输注人血白蛋白。患者术后第二天出现腹水渗漏，第三天予人工造口袋贴敷穿刺伤口，引出淡黄色腹水。患者诉腹水浓缩回输治疗后，腹胀缓解。仍有轻度乏力，右下腹及左下腹隐痛。无心悸、气促。 护理诊断 1、体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关2、营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。3、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。 护理诊断 3.焦虑 与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及手术效果有关。4.潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、感染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。5.活动

8、无耐力 与肝硬化引起的营养不良、能量代谢障碍有关6.知识缺乏 护理措施体液过多： 1瞩病人卧床休息，减少病人肝脏的负荷。协助病人改变体位：轻度腹水者采取平卧位。大量腹水者取半卧位。2限制纳水摄入。每日进水量限制在1000毫升左右，如有低纳血症，则限制在500毫升以内。3遵医嘱使用利尿剂 记录尿量，注意不良反应。 改善低蛋白血症 按医嘱静滴人血白蛋白等。4监测血电解质、生命体征，准确记录出入量5测量腹围和体重，并指导病人掌握正确的测量方法。6协助医师放腹水或腹水浓缩回输，并记录腹水量、颜色和性质，及时送标本检查。 7.腹腔穿刺放腹水护理 护理措施营养失调：低于机体需要量 1 给予高热量、维生素丰

9、富的和易消化的食物，严格禁酒。饮食宜清淡、细软、无刺激、少量多餐。 2 肝功能严重损害或有肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。3 病情好转后逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。4 限制纳水的摄入，注意补充蛋白质。每日进水量限制在1000毫升左右，如有低纳血症，则限制在500毫升以内。5 卧床休息，增加营养，加强支持治疗。 6 .饮食以碳水化合物为主。多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。7 腹水消退后，适当限制纳的摄入，防止再次出现腹水。有皮肤完整性受损的危险：肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸时可有皮肤瘙痒，长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。因此在病人的皮肤护理方面我们要注意

10、: 1.保持皮肤清洁，每日给予用清洁温水清洗皮肤, 勿使用碱性强的皂液,水温控制在42C 以下,洗后用干净毛巾轻轻擦拭,保持皮肤清洁干爽;2.每周2次修剪指甲,皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱患者勿抓挠、摩擦皮肤，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布3.保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理。4.告知患者穿宽松纯棉内衣,使用棉质床上用品,勤晒洗;促进血液循环，维持皮肤正常功能，防止皮肤感染。5. 应注意定时翻身，酌情每1 2 小时翻1次，动作要轻柔，预防褥疮发生。有皮肤完整性受损的危险：肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸时可有皮肤瘙痒，长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。因此在病人的皮

11、肤护理方面我们要注意: 1.保持皮肤清洁，每日给予用清洁温水清洗皮肤, 勿使用碱性强的皂液,水温控制在42C 以下,洗后用干净毛巾轻轻擦拭,保持皮肤清洁干爽;2.每周2次修剪指甲,皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱患者勿抓挠、摩擦皮肤，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布3.保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理。4.告知患者穿宽松纯棉内衣,使用棉质床上用品,勤晒洗;促进血液循环，维持皮肤正常功能，防止皮肤感染。5. 应注意定时翻身，酌情每1 2 小时翻1次，动作要轻柔，预防褥疮发生。 护理诊断 3.焦虑 与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及手术效果有关。4.潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、感

12、染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。5.活动无耐力 与肝硬化引起的营养不良、能量代谢障碍有关6.知识缺乏 健康教育1、帮助病人和家属了解本病有关知识2、保证身心休息，预防诱发因素3、遵守饮食原则，适当锻炼，预防感染4、按医师处方用药，定期复查5、并发症的观察及预防6、家属应理解和关心病人腹腔穿刺放腹水及腹水浓缩回输术的护理术前护理做好心里护理，护士详细地把此项治疗技术的治疗过程、 治疗原理、 治疗效果对病人及家属进行讲解 , 争取其配合 ,并对治疗过程中可能产生的不良反应委婉地告知患者 ,并执行签字程序。使其放松心情 ,解除顾虑 ,积极配合治疗。一般护理:掌握患者穿刺术前术后的腹围、 体重变

13、化情况。密切观察体温、 脉搏、 呼吸、 血压等生命体征的变化 ,有无发热感染 ,预防合并症的发生。 术中护理密切观察病人生命体征变化,并做好记录,30分钟1次注意病人面色、 四肢温度、 腹水量和色泽的变化。定时询问病人有无头晕、 心悸、 恶心、 腹痛等不适。适当与病人交流,以克服病人畏惧心理,分散其注意力,注意其腹部保暖,以免受凉。 严格无菌技术操作 ,遵守操作规程 在腹水引流、 超滤和回输各个环节中 ,必须严格执行无菌技术操作规程 ,防止感染。术后双侧腹部穿刺点用多头腹带加压包扎 ,也可防止腹水外渗。术后护理1. 病人治疗结束后 ,因凝血功能障碍 ,凝血酶原时间延长 ,穿刺部位可出现渗血 ,

14、故按压时间要长 ,并予以绷带加压包扎 ,嘱病人卧床休息 ,不要随意下床走动。2. 严格观察病情变化。每天测量体重、 腹围、 尿量 ,观察有无生命体征的变化 ,注意穿刺部位有无渗血、 渗液。如穿刺术后有腹水漏出 ,要及时更换敷料 ,防止感染。3. 预防并发症：出血 肝昏迷及电解质紊乱 腹水渗漏护理的新进展一次性粘贴式肛袋在腹腔穿刺术后腹水渗漏病人中的应用 腹腔穿刺术在临床中适应于肝硬化腹水、肝癌、腹膜炎等疾病的诊断和治疗。临床资料显示，一些患者因腹压高、腹壁脂肪层薄，在腹腔穿刺术后容易出现腹水渗漏。针对该种情况，传统方法是使用一次性敷贴或无菌纱布贴于穿刺点。观察结果显示经过更换穿刺点敷料及加压覆

15、盖后仍出现反复渗漏，穿刺点伤口护理效果不佳。使用一次性粘贴式肛袋能够有效处理腹腔穿刺术后出现腹水渗漏的问题 优点：1、有效避免渗液对皮肤的刺激，减少敷料更换次数，避免伤口感染，降低医院感染发生率。2、准确记录腹水渗漏量、性质，为治疗提供可靠依据。3、有效减少护理时间及降低护理成本。缺点：1、一次性黏贴式肛袋在使用过程中可能出现逆流现象，导致逆行感染。 2、局部皮肤过敏，造成局部皮肤红肿；局部皮肤不宜黏贴、固定。防范措施：1、操作前向患者及家属详细说明使用适应症、注意事项等。2、严格实施无菌操作，防止伤口感染发生。3、加强病情观察。注意局部伤口及腹水外渗情况，及时更换黏贴式肛袋。4. 操作结束后

16、向家属交代肛袋的使用及注意事项。例如患者应尽量避免将肛袋反流、沐浴时保持肛袋局部皮肤干燥，避免弄湿。5.观 察患者腹水引流量、性质；黏贴处皮肤情况；若并发穿刺口感染时应及时进行分泌物培养，按嘱完成抗炎治疗。6.做好引流液性质及量的记录。习题1.我国引起肝硬化最常见原因是A酒精中毒、化学毒物或药物损害 B营养障碍 C遗传和代谢疾病 D病毒性肝炎后 E循环障碍肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表现是A消化道症状 B出血倾向 C腹水 D脾功能亢进 E电解质紊乱3.肝硬化病人能量的主要来源是高生物效价蛋白质 B碳水化合物 C脂肪补充 D高维生素促进代谢 E纤维素补充 谢谢聆听！ 护理记录书写要求 2019年

17、9月1日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。 一患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、

18、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以

19、后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价

20、效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性 3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一

21、致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。 病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式一

22、级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的

23、护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.手术患者护理记录，有以下几种。术前记录:一般在术前1日记录。 记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录: 患者返回病房处置后应立即记录。 记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录） 5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按

24、患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前12天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录12次。3.患者一旦发生病情变化，护士应准

25、确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7pm用蓝色水笔画

26、横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料 1. 客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。 客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。 护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。 2.

27、主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高 便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关 出血患者心率130次分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml 患者返回病房患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好 例： 要求护士在记录中没有做过的事情不要

28、写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。 例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45） 4按需给予吸氧（持续氧气吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共

29、同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题） 采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。 现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色