肝硬化的诊断培训课件

1、肝硬化的诊断急 性 胰 腺 炎Acute Pancreatitis2肝硬化的诊断3肝硬化的诊断胰腺的解剖特点位于胃的后下方，紧靠腹后壁，长约12-15cm，宽3-5cm，厚1.5-2.5cm，重70-100g胰腺分为头、颈、体、尾四部分，胰头位于十二指肠形成的小弯内，胰尾与脾门相邻近，其结构由外分泌的腺体、内分泌的胰岛两部分组成，属混合性腺体4肝硬化的诊断 胰管从胰尾部起直到胰头部，大多与总胆管形成一条“共同通道”，开口于十二指肠5肝硬化的诊断胰腺的生理作用外分泌细胞腺泡细胞导管上皮细胞分泌水盐Na KCl HCO3分泌胰酶内分泌细胞胰岛细胞胰岛素、胰高血糖素、胃泌素等糜蛋白酶原胰蛋白酶原胰淀

2、粉酶胰脂肪酶胰液6肝硬化的诊断胰液的调节迷走神经调节 当切断迷走神经或注射阿托品阻断Ach的作用时，胰酶分泌显著减少体液调节 胰泌素促进导管上皮细胞分泌水分和碳酸氢盐 CCK直接作用腺泡细胞上皮上的CCK受体引起胰酶分泌7肝硬化的诊断胰腺的保护机制胰酶以酶原形式存在胰管与十二指肠存在压力梯度胰管中的分泌压大于胆道中胆汁分泌压Oddi括约肌可防止反流8肝硬化的诊断定 义 多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应9肝硬化的诊断CMA消化病学分会胰腺病学组临床上不适用病理性诊断名词，除非有病检结果临床上废弃急性出血坏死性胰腺炎、急性胰腺蜂窝炎等名词临床诊断包

3、括病因、分级、并发症诊断（如胆源性、重型并ARDS）重症急性胰腺炎（SAP）约占整个急性胰腺炎的2030%总体病死率为510%左右10肝硬化的诊断病 因主要病因 胆道疾病（胆石、蛔虫、感染） 胰管阻塞（狭窄、肿瘤） 饮酒、暴饮暴食 高脂血症 高钙血症11肝硬化的诊断12肝硬化的诊断病 因主要病因 胆道疾病 胰管阻塞（狭窄、肿瘤胰管内压过高 胰酶渗入间质 胰腺炎） 饮酒、暴饮暴食（刺激胰泌素及CCK分泌、刺激Oddi肌痉挛） 高脂血症（胰内脂质沉着、胰外脂肪栓塞） 高钙血症（胰管钙化）13肝硬化的诊断病 因次要病因 十二指肠乳头邻近病变 手术、创伤 自身免疫性疾病 药物 病毒感染14肝硬化的诊断

4、最后作用通路胰蛋白酶原 胰蛋白酶（有活性） 糜蛋白酶原 糜蛋白酶 羧基肽酶原 羧基肽酶 弹性蛋白酶原 弹性蛋白酶肠激酶+15肝硬化的诊断发病机制胰蛋白酶蛋白质水解水肿、坏死、出血糜蛋白酶蛋白质水解水肿、出血磷脂酶A形成溶血卵磷脂坏死、溶血弹力蛋白酶弹力蛋白分解出血、血栓形成脂肪酶分解甘油三酯脂肪坏死、液化激肽释放酶血管舒张通透性增加微循环障碍和休克16肝硬化的诊断2011年我国12所医院6223例AP患者病因分析17肝硬化的诊断微结石与胰腺炎过去所谓的特发性胰腺炎，70%由微结石引起微结石类型直径10mmol/l,Ca2+1/2坏死629肝硬化的诊断急性胰腺炎诊断流程30肝硬化的诊断病情严重程

5、度的评估Ranson 分级标准Glascow 标准Bank 分级标准APACHE-II评分标准31肝硬化的诊断Ranson评分入院时（每条1分）年龄55岁WBC16109/l血糖11mmol/lLDH350u/LAST250u/L 评分3为SAP48小时内（每条1分）HCT下降10%BUN升高1mmol/l血钙2mmol/lPO24mEq/L液体丢失 6L32肝硬化的诊断Bank分级标准1.心：休克，心率130次， 心律不齐，ECG异常5.白蛋白：降低2.肺：呼吸困难， PaO260mmHg,ARDS6.血液：血球压积降低，DIC3.肾：小便量50ml/h, BUN 升高，Cr升高7.NS:烦

6、躁，意识障碍4.代谢：Ca2+,pH无1项为轻度，有1项或几项为重度，死亡率50%33肝硬化的诊断APACHE 评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛温()3638.434.035.938.538.93233.93031.93940.929.9412、平均动脉压(mmHg)701095069110129130159591603、心率(次/min)701095569110394054140179391804、呼吸率(次/min)1224101125346935495505、氧合作用(mmHg)FiO27020061702003495560350499555006、动脉血pH7.337.

7、497.57.597.257.327.157.247.607.637.77、血清钠(mmol/L)1301491501541201291551591111191601791101808、血清钾(mmol/L)3.55.43.03.45.55.92.52.96.06.92.9734肝硬化的诊断 评分8为SAPA、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.61.40.61.51.92.03.43.510、血细胞比容(%)3045.94649.92029.95059.9206011、白细胞计数(103/mm3)314.91519.912.92039.940112

8、、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3(mmolg/L)2231.93240.91821.91517.94151.91552B、年龄因素评分：0分2分3分5分6分44岁4554岁5564岁6574岁75岁C、慢性健康状况评分肝心血管呼吸肾免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHE 评分系统（续）35肝硬化的诊断AP的治疗原则早期采取以器官功能维护为中心的非手术治疗常规禁食、必要时胃肠减压维持水、电解质平衡防止局部及全身并发症36肝硬化的诊断解痉镇痛的重要性疼痛可：增加胰液的分泌，使胰胆管压力进一步升高加重Oddi括约肌痉挛引起或加重休克可能导致胰-心反射，引

9、起猝死38肝硬化的诊断常规药物止痛解痉剂：654-2注射液苯噻丙酸：又名异噻酮布洛芬，强烈镇痛，效果可与杜冷丁媲美，有效镇痛时间12小时，连续应用无药物依赖性硫酸镁：有解痉镇痛、消除水肿、解除Oddi括约肌痉挛、舒张血管、保护细胞、抗凝、抗氧化等作用杜冷丁+阿托品39肝硬化的诊断中药治疗（大黄、复方丹参）有利于肠蠕动的恢复，减少肠源性感染，对MOF 有肯定的预防作用改善腹腔脏器的血供、减少炎性渗出、促进炎症消散我国救治SAP的一大优势，使SAP的死亡率低40肝硬化的诊断联合应用抗生素选择原则能透过血-胰屏障脂溶性高常用抗生素头孢类：头孢他定、头孢噻肟喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星硝基咪唑类：甲硝

10、唑、替硝唑一线用药喹酮类+甲硝唑（替硝唑）41肝硬化的诊断抑酸剂的应用PPI 40mg iv bid42肝硬化的诊断生长抑素降低氧自由基的活性、增加抗氧化剂维生素C的含量适应证轻型AP有轻度出血坏死倾向者SAP 有重要器官功能衰竭SAP 有胰性腹水、胸水、感染严重SAP 手术后合并出血、胰瘘及小肠瘘者制剂奥曲肽：0.1mg ih q4-6h, 或 0.25mg ivgtt bid施他林: 0.25mg ih q1h, 或 0.25mg ivgtt bid43肝硬化的诊断腹腔灌洗的理论依据急性出血坏死性胰腺炎的基本病理变化腹膜烧伤，产生大量渗液，导致血容量减少含酶毒物大量吸收，可诱发脑病和MOF

11、腹腔灌洗稀释腹腔液体中胰酶浓度，减轻自我消化稀释炎性渗出物中的毒素和病原菌，减轻对腹膜的刺激，防止败血症、胰外脓肿的形成减少毒素的大量吸收，保护重要器官的功能44肝硬化的诊断45肝硬化的诊断胰酶抑制剂加贝脂或抑肽酶大豆中提取的小分子胰酶拮抗剂对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、磷脂酶A2均有抑制作用还能松驰 Oddi 括约肌的功能、 抑制活性氧、 增加肝血流量、降低肺动脉压临床应用能缓解症状降低死亡率46肝硬化的诊断内镜治疗是胆源性AP治疗的突破性进展能迅速缓解症状：取石减压后症状随之缓解治愈率高：胆石等所致的AP治愈率高达97.1%并发症少：13%安全性好作胰腺坏死灶清创前作EST，可免胆道探查并发MOF或胆源性脓毒血症时，可作ERCP清除胆石对微胆石所致的AP有诊断和治疗双重价值47肝硬化的诊断营养支持理论依据分解代谢高负氮平衡胰岛素水平下降胰腺需要功能上的休息48肝硬化的诊断全胃肠外营养（TPN）降低死亡率减少并发症减少胰液漏出量高甘油三酯血症忌用脂肪乳49肝硬化的诊断完全胃肠营养（TEN)将鼻饲管放置在Treiz韧带以下胃肠蠕动恢复、腹胀消失