慢性病(高血压、糖尿病)培训资料

1、慢性病管理培训资料根据国家基本公共卫生服务规范（）一、项目目标：1、指导辖区内居民控制血压、血糖水平，对明确诊断者进行登记规范管理。2、掌握个体高血压、糖尿病、患者情况建立健康档案，规范管理。3、在中心卫生院的指导下，对慢性病患者进行随访治疗和康复指导服务。二、服务对象:辖区内原发性高血压和糖尿病患者及诊断明确患者.三、服务内容 ：筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育，提供康复技术知识服务。培 训 内 容一、慢性疾病的种类：1、高血压病; 2、糖尿病；二、公共卫生项目管理服务的种类： 1、原发性高血压; 2、糖尿病；高血压病管理(原发性高血压）一、血压形成的因素：心脏因素、血管因素、

2、血管内容物的因素。二、高血压病的诊断1、规范血压的测量: 血压测量规范化，血压计的选择要求,医疗常用的汞柱台式血压计， 符合国际标准的上臂式电子血压计。被测者至少安静休息 5 分钟，并取坐位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上 2.5CM 处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏（P1-22mmHg2、慢性病高危人群标准:(1）血压水平为 130-139/8589mmHg;（2)现在吸烟者；(3）空恢复血糖水平为 6.1=90cm，或女性腰围=85cm；三、高血压的筛查1、目标人群： 354/年测量血压，对SBP140mmHg（或3开展一般体检、填制随访表、并作健教指导、建立个人档

3、案、纳入管理，如有必要可建议转上级医院确诊,2四、高血压患者预防1、减少钠盐摄入：每人每日食盐量降至 6g；225g50100g50g400500g、100g3-4250g,少吃糖类；3、规律运动：中等量频次,每周 35 次、每次 30 分钟;4、控制体重：腰围：男性85cm，女性80cm；5、戒烟。6、限制饮酒：不饮酒或少饮酒,白酒50ml/天,葡萄酒100ml/天，啤酒250ml/天；五、高血压患者的规范管理和考核1、规范管理： 实行首次门诊测血压制度，一人一档案,一年一次体检（一般体检）四次随访，必须测血压、血糖，及时更新档案，记录完整不缺项，无逻辑错误。2、随访要求: 一年四次随访，每

4、次随访如实记录不缺项，并预约下次随访时间,随访时信息记录要一致,及时更新。3、健康教育： 以全国高血压日为契机，限制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、适量压病的发生。4、目标血压：普通高血压患者血压降至:140/90mmHg 以下；老年（65 岁）患者：gg。糖尿病管理一、糖尿病的概述1、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌缺陷及胰岛素作用缺陷致使糖、蛋白、脂肪代谢失常。出现多饮、多尿、体重减轻或肥胖、视物模糊， 等合一系列酮症酸中毒及酮性高渗综合症。2、糖尿病的危害：患病率高、并发症发生率高、造成组织器官损害、具有致残致死的严重危害,具体表现有酮症酸中毒乳酸中毒、酮

5、性高渗综合症，并发血脑肾及关节皮肤、足受损和低血糖,代谢综合症,性勃起功能障碍，以及急性慢性尿路及胆道感染。二、糖尿病的常接样病因诊断治疗和预防1、临床分型1型2型、其他特殊型、妊娠型糖尿,无论哪一类型糖尿病在自然病中患者的血糖控制可能经过正常血糖-正常耐糖量阶段;高血糖阶段。2、诊断 正常血糖值:4.0mmol/L-6。6mmol/L(80120mg/dI）3、治疗 改善不良的饮食习惯、控制健康体重、进行个体化食疗、适当运动监测血糖、服用降糖药可联合用药 胰岛素治疗4、预防实行三级预防糖尿病的一级预防:在一般人群中宣传糖尿病的防治知识，糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素，提倡

6、健康的行为，合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡;糖尿病的二级预防：即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症,主要是慢性并发症。关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的危险因素。糖尿病的三级预防：就是减少糖尿病的残废率、死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。三、糖尿病患者的筛查及干预1、估算病人数是以 35 岁以上人群为估算对象,估算率为 2。6。2、筛查对象是以辖区内常住人口筛查病人人群。3、干预 生活方式干预：一般要求：主食减少23 两/日，体重减少 57，运动增加 150 分钟/周。药物干预：根据患病人群个体需要什么药物干预，什么时候进行药物干预，用

7、何种药物干预。4、控制血糖达标空腹:6.1mmol/L（110mg/dl）餐后 2 小时：8。1mmol/L(144mg/dl）四、糖尿病患者的规范管理：1、对确诊的糖尿病患者要每年至少提供一次较全面的健康检查,可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听力、活动力、足背动脉搏动情况，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查，具体以城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表内容检查。2、糖尿病人规范管理工作流程：门诊筛查登记查出患者建档体检随访(4 次/年）无逻辑错误。六、糖尿病高危患者的转出、回转和健康教育:17mmol/L）DBP110mmHg，有意识改变，呼气有烂苹果味样丙酮味，心悸、出汗、食欲下降、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸，如皮肤潮红，持续性心动过速/分钟）39c然骤降，妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须22、对回转至乡镇的糖尿病患者，要求回