心理档案模板 2

1、学生心理档案姓名编号班级入学时间山东科技防卫专修学院山东科技防卫学院心理辅导记录表一.基本情况姓名性别身高体重视力民族血型班级出生日期健康状况生理缺陷 过敏史个人病史籍贯现住址特长爱好父母联系方式1011心理咨询表121314阶段小结及效果评估阶 段 小 结效果评估15辅导总结与评估辅 导 总 结评估16心理辅导特别说明山东科技防卫专修学院（以下简称我校），针对为我校学生的 身心健康及成长进行系统的专业的心理辅导，为此特别说明如 下：一：保密原那么：咨询师承诺不泄露来访者的资料，除非出现保 密例外。（详见附件2）二：咨询的过程和内容通常会在上级督导与教学中使用，学 生可以拒绝咨询师将咨询记录在

2、上级督导和教学中使用。学生在 以下内容中进行选择，如果不签署任何意见，那么视为同意咨询师 可以将咨询记录在上述情况下使用；根据咨询的需要，咨询师可能会对全部或者局部咨询过程进 行录音并由我校保存全部录音资料及学生的意见；如果学生有自杀、自伤以及触及法律等问题与本校无关。是否同意咨询师在上级督导中公开 o是否同意咨询师在教学中公开 O是否同意对学生自己指定的人公开 O学生已被明确告知以上内容，请在此签字 O三：咨询师的职业纪律说明。（详见附件1）附件一：咨询师的责任、权利和义务1责任遵守国家有关的法律法规，遵守职业道德；帮助学生解决心理问题；(3) 严格遵守保密原那么，并说明保密例外的情况。2权

3、利(1)有权利了解与学生心理问题相关的个人资料，包括个人 隐私；(2)有权利选择合适的学生；(3)本着对学生负责的态度，有权利提出转诊；3义务(1)向学生介绍自己的受训背景及相关证件；(2)遵守学校的相关的规定；(3)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；(4)尊重学生，遵守预约的时间，假设有特殊情况需要提前告 知学生。附件二：保密例外原那么：当学生的行为即将发生对自身的重大伤害时，如经咨询 师判定学生企图自杀，那么不需要保密，反而要通知相关 人员，采取适当的措施，进行保护。当学生的行为即将对他人他物产生重大影响时，也不需 要保密，而是要通知相关人员，采取适当的措施进行保 护；当公检法机关处

4、于工作的需要，前来了解学生的情况时 也可以例外；某些特殊情况也可能会存在保密例外。、学校经历4起止时间学校名称担任职务奖励处分及原因不喜欢的老 师及原因当时环境抚养关系学业自评退转学原因行为、.课外学习经历时间时长学习类型是否自愿喜欢程度（非常 喜欢.比拟喜欢. 一般.不喜欢.非 常不喜欢）对效果的评价 （有帮助.一般. 无帮助）龄段 内容幼儿园小学初中高中记忆中开心的事记忆中伤心的事喜欢的人不喜欢的人请描述自己的性 格与抚养人的关系 （非常疏远，疏 远，一般，亲密， 非常亲密）四,和同伴的关系好朋友姓名性别年龄结识时间结识途径持续时间对朋友的描述五、请描述自己的性格六、家庭情况称谓年龄学历职业爱好特长个性特点对其喜爱程度父亲母亲兄弟姐妹独生子女多子女其他经济状况七.自我评价很好较好一般较差很差学习习惯学习态度身体状况体能运动干部担任思想品质行为习