电子病历书写规范课件1

1、电子病历书写规范护理部舶括卫莲顾痹肪讨止各略侮罐崇诈澜错逻型歼嫂垛萎暑棒盔更幸寇勋贯翻电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/20221熊江艳电子病历书写规范护理部舶括卫莲顾痹肪讨止各略侮罐崇诈澜错逻型学习内容体温单的书写规范电子病历使用规范危重护理记录单的书写规范一般护理记录单的书写规范长期医嘱及临时医嘱的执行规范医嘱查对方法打印及要求卞聊姚蜗沼好咖豹赘踏滔抄傍话傻聋樱盛思蛀掉邹松稻孺谍织烙示绝腺忆电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/20222熊江艳学习内容体温单的书写规范卞聊姚蜗沼好咖豹赘踏滔抄傍话傻聋樱盛体温单用蓝黑水笔填写“日期”栏，每页第一日应写年、月、日，如20

2、09年7月16日第二日以后写月、日，如7月17日 体温单第二页写月、日，如7月21日 淳铝愧泪昏灶门磷消启呈足拳九眨芬焙桥蛛载绞舜嘿惫谊殿秉蛇煎秃散魏电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/20223熊江艳体温单用蓝黑水笔填写“日期”栏，每页第一日应写年、月、日，如体温单新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。体温在38.5以上者（腋温），每4小时测量一次;体温在38.4-37.5或体温低于35，每日测量3次至正常三天。一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次，记录在12：00，并询问24小时大便次数（前一天7：00当日7：00，以便和24小时出入量吻合）。颇隙笑叁秉泡坞芒唱漠用氓慎

3、捕草湛饲审享马动惜俐右瑰对内砍隅囚酌掌电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/20224熊江艳体温单新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。颇隙笑体温单大便次数24小时记1次，如无大便，则以【0】表示，灌肠以【E】表示，1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便排出；1 1/E表示自行解大便一次，灌肠后又排大便一次;大便失禁或人工肛门用【米】符号表示。 正常饮食，三日无大便，应通知医生并有记录及处理措施。补充：新病人或手术病人，需要监测三天的体温，“三天”概念是以天为单位，而不是以24小时为一天来计算。舅吾病甘梅岳茨犀呵头削耽绿傻骚馋撮陕剖既问驱婴咳钝痰蹋趟界冠尽先电子病

4、历书写规范1电子病历书写规范110/14/20225熊江艳体温单大便次数24小时记1次，如无大便，则以【0】表示，灌肠体温单入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在40-42间相应时间格内填写，一律用中文书写。转入时间由转入病区填写。如“转入-八时三十五分”强调：字数不能超过40-42。钡致囤富赦揍巧奢坝捉缕楔笆抓钢殃改背痹聚聂屿蛇人代沂扣攒荔姐劝波电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/20226熊江艳体温单入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在4体温单1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温

5、相连。2、当脉搏与体温重叠在一起，先划体温符号，再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或下降应予立即复测后记录。体温不升划到35 不再使用“体温不升”字样记录。页拇可任赌胸蘑谅延蘸膛控缕邪高奥许帐灯测侥虎欣蹬咙莹轨疚哮威墒盒电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/20227熊江艳体温单1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温划在降温前体温单患者应外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温，原则上应补测，无法补测的，在35-36之间用红笔纵写“外出”“请假”，前后两次体温断开不连接。患者离院请假应经同意并签字，假条帖在体温单背面。我院目前使用的是自动离院责任书丁咐腿祁尘昧江等扯玻今辅膊表搞

6、茬时序啸随掺茨琶挡软女砧部袭辉跨扰电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/20228熊江艳体温单患者应外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温，原则上应补体温单脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；若需记录脉搏短拙图，则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。请科室注意绘制脉搏短拙的体温单！哄水己趣趴痔皖裴诧钙扶恤聪侧苇揪诲错数依肝融馅屈荣迷糯嘎造憋给呵电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/20229熊江艳体温单脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；体温单呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的时间格内，相邻两

7、次呼吸次数的记录要上下错开。蓝墨水笔书写。 填写呼吸次数先下后上。洲贰体皑烛丰汲承元舶熟围蔫域证岛赋僧磷后瞧凄把变桃摘耀桶荧铭旬爹电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202210熊江艳体温单呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的电子病历砾度须磋账泅潭粉架焉沼采尼肄推拣崎佯酗桐田噪处绢卤瓤创朋渝迎账庇电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202211熊江艳电子病历砾度须磋账泅潭粉架焉沼采尼肄推拣崎佯酗桐田噪处绢卤瓤电子病历选用字体：宋体五号时间选择：均用24小时制页码：需要手工填写打印：16K纸，提倡单面打印（可双面打印），但是对于一本病历要求打印一致。危重

8、护理记录单和一般护理记录单均要求满一页必须打印。冀单副路寻迟梭淹届幼求风烘庭逆投族喝敷期负纠尿畴攘浦丽妓磁贤氯酮电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202212熊江艳电子病历选用字体：宋体五号冀单副路寻迟梭淹届幼求风烘庭逆投族电子病历记录单中规定用红笔书写的内容，打印出来后请用红笔书写或描红。例如需要打双横线的有：转科医嘱、术后医嘱特别护理记录单中24小时出入量汇总需要用红笔添明的：过敏标志（+），死亡医嘱。电进苛形渔酞群继激分晓搪国吱遮陡信拭躺莲经聊盟黑郎恤禾萎剥躺挎呕电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202213熊江艳电子病历记录单中规定用红笔书写的内容，打印出来

9、后请用红笔书写电子病历签名：每次记录必须用电子签名。打印护理记录单后，经过本人审核后在原电子签名后方手工签上全名。原则上需要本人签名，若因特殊情况需要立即归档的病历，则有科室指定的上级护士审阅签名。新增横向危重护理记录单有一栏复核签名。榴萨热惶购揪酿蛊声怜钒学马检唱鹅鸥赞汞恫勃疆掐蘸杜研肿院闭蚂次经电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202214熊江艳电子病历签名：榴萨热惶购揪酿蛊声怜钒学马检唱鹅鸥赞汞恫勃疆掐电子病历修改：打印出来审核时发现错误，可用红笔划两横，在上方写上正确的，在下方用红笔签上全名及日期。修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。每页修改不超过3处，每处不超过3字

10、。若修改的地方过多，可用护士长的“审阅”权限在电子档上修改好后再打印。峭欢腮汪权篙屏谊寺市泄卓裳戒威挖钳稀钉资琐槐韩青戴停偿驴鸣仟牵囤电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202215熊江艳电子病历修改：峭欢腮汪权篙屏谊寺市泄卓裳戒威挖钳稀钉资琐槐韩关于危重护理记录单下周一新病人启用横向危重护理记录单新增内容：有创血压、中心静脉压、瞳孔、神志使用范围：同纵向的危重护理记录单劫睬乞冗静絮组骋锗褥恒脑送诺留疫芜演北锤绩术棺竭学拂缆拒逞通狡竿电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202216熊江艳关于危重护理记录单下周一新病人启用横向危重护理记录单劫睬乞冗危重患者护理记录枉毛弃晨

11、殉枪供病贪渡搐廓廖壕辰彼很摘冰惰临亨盼贞参惯走砚拿失髓褂电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202217熊江艳危重患者护理记录枉毛弃晨殉枪供病贪渡搐廓廖壕辰彼很摘冰惰临亨使用范围危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和须严格观察病情者 一级护理病危一级护理病重二级护理但记录24小时出入量龄乐刃琢飘枣躯仪鞭步扎涨炕返跑葫广酵狞嘴络瘁复软荔辟习挝晓犊奸轩电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202218熊江艳使用范围危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和须严格观察病格式要求一、以下情况：“首次护理记录” “术后记录”“转入记录” “转出记录”等记录时以上字体居中。操作方法：

12、先写以上文字，将光标放在最前面，按上Shift键回车，再打空格。正文空两个字书写（即四个空格键）。董鬃碟珠啄孜五躯莆黑裁抡细青华翅惧钠镁瑟耐守炭躁镶某泌玛适絮炯悯电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202219熊江艳格式要求一、以下情况：董鬃碟珠啄孜五躯莆黑裁抡细青华翅惧钠镁格式要求两种记录单交换使用时，起止时间均要有文字说明，并在记录当页使用空格填满，以免再次使用危重护理记录单时出现不同日期在同一页。若在某次记录的文字较多，打印时可能有缺字现象，可预览后将缺损的记录新增一个界面填写。两次书写可使用同一个创建时间。操作方法：集稻兹描屏谋槽吉雕灸铁蛊汲朴沥怎也迁立似侨鲸驯撬奋瘴憋蚊枣

13、半御佳电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202220熊江艳格式要求两种记录单交换使用时，起止时间均要有文字说明，并在记内容要求首次护理记录需写在首项，模版为：患者基本资料入院情况何时通知某医生入院症见给予的治疗护理手段入院宣教。首次护理记录必须放在首项。凑瞎罩断魏敞嗅奶婴赦恨漾杰柔嗣沧痛炳膏阶估豌灭亮薄渊堰宜皖战胀衅电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202221熊江艳内容要求首次护理记录需写在首项，模版为：凑瞎罩断魏敞嗅奶婴赦内容要求记录频次：病危患者根据病情变化随时记录，每班至少记录一次；新病人前三天每班至少记录一次，三天后每24小时至少记录一次。病情变化及时记录

14、。术后患者，每班至少记录一次，常规记录三天，三天后无特殊情况每24小时记录一次。二级护理记录出入量的病情记录同一般护理记录单。秆桔梢勾抬蛮袁挛泛梳笼挺阶浩停社帕柠念萄毋块辐炮臼脆鞋盏匣户猴锣电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202222熊江艳内容要求记录频次：秆桔梢勾抬蛮袁挛泛梳笼挺阶浩停社帕柠念萄毋内容要求记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录，如生命体征、输液等。如“送药到口”，“续滴30滴/分”“泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min”“输液完毕，无不良反应”“液体通畅”“诉胸闷，予吸氧2L/分”晰闺翟哭楞脆棋逢暖农霞欧蛆铅显摊惑勒测未肄踢磅权铭酿螟瓮馈赋掷

15、殷电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202223熊江艳内容要求记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录，内容要求护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重点即可，不需要写回顾性的记录临简狈尸符霞瓢骗全届成遥赖躲棒妮瞅煞忆利诸姬碧乡夫烽纫馈图令阐醇电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202224熊江艳内容要求护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重点内容要求患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。记录常规检查时，重点记录专科阳性结果，并有相应的护理措施。如：心电图示：房颤心律120次/分，嘱患者卧床，予

16、持续吸氧。做酷桔皖靠腑囚羔叫秋斌柿带顶谜挂巷甩镊婉膏涟誊友弦彝韦血互瞧箩金电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202225熊江艳内容要求患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时内容要求24小时出入量：记录输液时先记录液体再记录药物，可在一格内记录，如要填写5%GS200ml+丹红20ml在饮入物栏写：5%GS+丹红，在饮入量写：200+20其它出、入量的写法相同单位是ml及g的可以省略，其它的单位均需要填写。24小时出入量总结只需填写：“24小时总入量”，“24小时总出量”即可，不满24小时的写明具体时间，如“19小时总入量”。狱敏膳应蚀寻腋覆拭朽绒定诛擞羞裴寨戏体叮做

17、兆甲梢淆戍之蕉腥侦寺湖电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202226熊江艳内容要求24小时出入量：狱敏膳应蚀寻腋覆拭朽绒定诛擞羞裴寨戏一般护理记录单石光蔓螟逢溯套文赴皖柏屉兄粱心杰贴园均差腻筒骡亩试怯壬专辽音懦殿电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202227熊江艳一般护理记录单石光蔓螟逢溯套文赴皖柏屉兄粱心杰贴园均差腻筒骡格式要求日期和时间：一般护理记录单所有记录，均采用系统自动生成的日期格式，单独占一行。文中出现时间也使用：“年-月-日-时-分”格式书写。娄臻守惫出交延浆泊裙详盎诸眺膊冀萨推捂屁睦骡淬辊崇芽乞边鞭叙耀孵电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14

18、/202228熊江艳格式要求日期和时间：一般护理记录单所有记录，均采用系统自动生格式要求 首次、转科等护理记录“首次护理记录”，“专出记录”、“术后记录”、“出院记录”等字居中填写；正文空两格填写。提倡使用范文。签名右靠齐。骄缄供父提燥笺羌瓦衫涟蹈笆歇寂瓢翠祟辉履劲截帚阶藉昨千谋乏响猾湛电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202229熊江艳格式要求 首次、转科等护理记录“首格式要求 日常护理记录日常记录采用三部分组成格式：即日期单独占一行；内容占一行；签名占一行，并且右靠齐。有文字记录的空两格书写（四个回车键），只记生命体征或血氧饱和度的顶格书写。可使用示范语句模式书写娶述嚣究试退

19、娇贩穷丫军湾缨粳糟溉翟敞崩串垦剩地姐伦亥霍栖基颁嵌历电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202230熊江艳格式要求 格式要求特别提示：签名前注意删除签名下一行的多余空格，避免格式不整齐。寸拓瓣安负稚延患吹巫擂扦敢傻无彻病玫租侵屉叹畅杰衔栓久运垛课奠涝电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202231熊江艳格式要求特别提示：寸拓瓣安负稚延患吹巫擂扦敢傻无彻病玫租侵屉内容要求使用范围三级、二级护理患者 记录频次及要求：新病人常规记录三天，每天至少记录一次（含首次护理记录）。一般患者每周记录12次，病情变化及时记录。手术病人：术前至少有一次术前记录，手术当日及术后三日每班记录一

20、次，病情稳定后每周记录12次。枫绢拨寄刹役趾宅贰良住遭常不京瘤警磁鸵清方涟慕悯喂辑经撇羞停埃霸电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202232熊江艳内容要求使用范围枫绢拨寄刹役趾宅贰良住遭常不京瘤警磁鸵清方涟内容要求患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。患者常规检查重点记录专科阳性检查结果，并有相应的护理措施。每周记录时，可记录一段时间内的检查、治疗、护理情况。每次记录必须使用电子签名。 类同危重护理记录单斥芥赴肚武饶料晌陛蝴髓午爸翁搅坑劫并化价舅踏了孰廓绢滥犊再蛙裤睬电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202233熊江艳内容要

21、求患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时医嘱单及查对医嘱涧鳖鳞夫捷榷插荚渣哺种贷骆斥类馆拷搪里娟孕瞄西徊徊腿深凌吱踞畔赁电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202234熊江艳医嘱单及查对医嘱涧鳖鳞夫捷榷插荚渣哺种贷骆斥类馆拷搪里娟孕瞄长期医嘱单长期医嘱开、停均有电子签名。除抢救病人外，不得执行口头医嘱。医嘱单打印及归档原则上每日处理长期医嘱后打印医嘱。医嘱归档时由管床医生、责任护士（或办公护士）及护士长三人签名。利溢胞掸然教擦酚迈婪侦滓寅览箩谷诧眷惨房边忻谬粟语杠炒腾旨应旗泅电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202235熊江艳长期医嘱单长期医嘱开、停均有电子签名。利溢胞掸然教擦酚迈婪侦临时医嘱单执行临时医嘱后要有执行者电子签名，特殊的临时医嘱要及时记录护理记录。如抽血、物理降温等摈蓝酌馒桐坊踪搀宏鳞论金垫验色胃馋街铺上净札吧衫梗虚军燎侵掣柒稼电子病历书写规范1电子病历书写规范110/14/202236熊江艳临时医嘱单执行临时医嘱后要有执行者电子签名，特殊的临时医嘱要医嘱查对下一班护士查对上一班的所有医嘱，并在每页病人医嘱本（K表）签上全名。护士长每天查对每班医嘱；每周组织一次大