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1、急性血吸虫病个案调查表样表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1姓名：1.2身份证号码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口1.3性别（1）男（ 2）女口1.4年龄（岁）：1.5体重（ kg）：1.6职业（ 1）农民 （2）渔民 （ 3）船民 （4）牧民 （ 5）学龄前儿童（6）小学生（ 7）中学生（8）工人（9）教师 （ 10）干部 （ 11）家庭主妇（ 12）其他口1.7 文化程度（1）文盲 （ 2）学龄前（ 3）小学（4）初中 （ 5）高中（6）不详口1.8 家庭住址：临床症状、体征2.1发热（1） 39（2） 39（ 3）无口2.2皮疹（1）有（2）无口2.3皮肤黄染（

2、1）有（2）无口2.4咳嗽（1）有（2）无口2.5腹痛（1）有（2）无口2.6腹泻（1）有（2）无口2.7便秘（1）有（2）无口2.8左上腹压痛（ 1）有 （2）无口3. 流行病学调查3.1家庭居住地是否为血吸虫病流行区（1）是 （2）否口3.2 接触疫水倩况首次接触疫水时间：首次接触疫水方式（ 1）洗手、洗脚等 （2）游泳 （3）戏水 （ 4）洗菜、淘米等（ 5）捕鱼（6）收割庄稼（7）打草（8）其他 （ 9）不详口3.2.3接触疫水频度（ 1）偶尔 （2）经常口3.2.4接触疫水前是否采取防护措施（1）采取（2）未口3.2.5接触疫水后是否服过预防药物（1）服过（2）未口3.2.6同时接触

3、疫水的人数：3.2.7同行者中发病人数：3.3 疫点情况3.3.1地形、地貌（1）江外滩 （2）洲外滩 （3）湖滩 （ 4）灌溉沟 （ 5）江堤外水宕 口3.3.2当地有无钉螺（ 1）有（2）无（3）不详口3.3.3当地是否放牧牛、羊、猪等（1）有（2）无（3）不详口3.3.4疫点春季查螺是否发现阳性螺（1）有（2）无口发病后情况4.1 是否接受过治疗（1）是（ 2）否口4.2 接受治疗措施（1）一般对症处理（2）服 PQT口本次实验室检查5.1 血常规（1）正常范围（ 2）嗜酸性粒细胞升高口5.2 粪检检获虫卵或毛蚴（ 1）阳性（2）阴性口5.3 COPT（1）阳性 （2）阴性口5.4 IHA（1）阳性 （2）阴性口5.5 肝超声图像（1）阳性 （2）阴性口5.6 其他血清学检查（1）阳性（2）阴性口既往史6.1是否患过血吸虫病（1）是（2）否口6.2患有何种血吸虫病（1）急性 （2）慢性 （3）晚期口6.3家庭成员中有无相同病史者（1）有（2）无口6.4 是否患过肝炎（ 1）是 （2）否口

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