消化道穿孔护理查房培训课件

1、消化道穿孔护理查房查房目的提高护士应用护理程序的能力通过相互讨论学习，进一步完善护理问题，提出预防性护理措施，防止有危险的护理问题和并发症的发生，为患者创造更好的康复条件，提高护理人员的理论水平。满足临床教学需要2消化道穿孔护理查房十二指肠球部穿孔修补术后一、病例报告二、相关知识三、护理诊断及措施四、健康教育3消化道穿孔护理查房病例报告床号：7 姓名：孙家贵 性别：男 年龄：29岁入院时间：2016.8.29主诉：持续性腹部疼痛2小时现病史：2小时前患者无明显诱因出现腹部疼痛不适，呈持续性刀割样剧痛，起初以上腹部为著，在家休息10分钟后疼痛逐渐扩散为全腹，无腹胀感，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷、

2、气短。家人将其送来我院。既往史：既往患有胃病史5年，间断口服药物治疗（具体药名及剂量不详）查体：T36.5 P84次/分 R21次/分 Bp117/86mmHg 患者神志清楚，精神差，痛苦面容，腹平坦，腹式呼吸消失，全腹压痛、反跳痛阳性，以上腹部为著，腹壁肌紧张呈板状腹辅助检查：腹部平片：考虑腹部空腔脏器穿孔 腹部彩超示：肝肾间可探及深度约5mm的裂隙样无回声区，下腹部可探及最大深度约20mm的无回声区 血常规示：白细胞11.29*109/L，中性粒细胞比率72.31%，红细胞5.33*1012/L，血红蛋白171g/L,血小板254*109/L，血糖示：7.35mmol/L电解质示：钠131

3、.9mmol/L 入院诊断：腹部空腔脏器穿孔、急性弥漫性腹膜炎、电解质紊乱4消化道穿孔护理查房术前治疗及护理一级护理，心电监测，指脉氧监测，氧气吸入饮食：禁饮食 治疗：抗炎、支持 对症治疗 各项评分：自理能力评分70分、跌倒/坠床高危因素评分3分、压疮高危因素评分14分、导管脱落危险因素评分7分 遵医嘱给予备皮、胃肠减压、留置导尿、完善各项常规检查患者于8月29日6:20进手术室在全麻下行剖腹探查术，术中行十二指肠球部前壁穿孔修补术，术后8:55安返监护室。5消化道穿孔护理查房术后治疗及护理患者于8月31日08:07由监护室返回普通病房7床病情观察：一级护理，心电监测、指脉氧监测，术后每30分

4、钟测量1次P R BP，直至血压平稳，病情平稳后可延长测量间隔时间，同时观察病人的神志、体温、尿量、伤口渗血、渗液和引流液情况等。8月31日停止心电监测、指脉氧监测，9月5日改为二级护理体位：术后一般先取平卧位，待血压平稳后给予低半卧位，以保持腹肌松弛，减轻腹部伤口张力，减轻疼痛，也有利于呼吸和循环饮食：术后禁饮食，胃肠减压，给予肠外营养支持，9月1日患者已排气，胃管于9月2日拔出，自解大便一次，9月3日改流食，食物宜温、软、易于消化，少量多餐吸氧：术后给予面罩吸氧4L/分，8月29日16:00改为鼻导管吸氧2L/分，8月31日停止吸氧导尿管：每日尿道口护理两次，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压

5、；于30日拔导尿管胃肠减压：每日口腔护理两次，保持胃管通畅，妥善固定，维持适当的负压，准确记录引流液的颜色、性质、量；于9月2日拔出胃管6消化道穿孔护理查房术后治疗及护理腹腔、盆腔引流管：妥善固定并准确标记，避免脱出，一旦脱出不可自行插回，每日更换引流袋，保持通畅,防止受压、扭曲、折叠，观察并准确记录引流液的性质、颜色、量。于9月6日18：00拔管高危因素评分：自理能力评分40分，压疮危险评分14分，导管脱落危险评分10分，跌倒坠床评分6分，误吸危险评分5分用药：给予抗感染、抑酸、补液、纠正电解质紊乱、雾化吸入、化痰、营养支持对症处理。伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，腹带加压固定，每日微波治疗

6、两次，预防感染疼痛的护理：分散注意力，放松心情，必要时给予止痛剂双下肢气压治疗：每日两次，预防下肢静脉血栓，8月31日停止鼓励早期活动：除年老体弱或病情较重者，鼓励并协助病人术后第一日坐起轻微活动，第二日协助病人于床边活动，第三日可在室内活动。活动量根据个体差异而定，早期活动可促进肠蠕动恢复，预防术后粘连和下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。患者今日为术后第11日，神志清，精神一般，流食，二便正常，伤口敷料清洁干燥，腹带固定良好，自理能力评分100分，压疮危险评分8分，跌倒坠床评分3分7消化道穿孔护理查房管道的护理固定通畅无菌观察记录8消化道穿孔护理查房术后胃肠减压可以减轻胃肠道张力，促进吻合口

7、愈合护理：妥善固定胃管， 保持胃管通畅 保持负压引流有效，观察引流液色、质、量 做好口腔护理，给予雾化吸入 术后为何要胃肠减压，如何护理9消化道穿孔护理查房Company Logo胃肠减压管的护理 异常情况 绿色 胆汁反流 量多 胃肠道梗阻 鲜红色 胃内活动性出血咖啡残渣样 胃内陈旧性出血残渣样10消化道穿孔护理查房腹腔引流液的评估 正常情况：黄色或淡血性引流量 500ml/24h 清亮或含有少量的絮状物异常需观察：血性100ml/h 或 100ml/h 或 500ml/24h 时，应立即报告，进行止血处理当引流液黏稠、易凝固、出现沉淀现象时也应报告医生11消化道穿孔护理查房上消化道的定义定义

8、：从口腔、咽、食管、胃、十二指肠的一段消化管称为上消化道。下消化道的定义是什么呢？12消化道穿孔护理查房上消化道穿孔的定义定义：消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎者，称为消化道穿孔。 13消化道穿孔护理查房十二指肠解剖图十二指肠球部近幽门约2.5cm一段肠管，壁较薄，粘膜面较光 ，没有或甚少环状襞，所以是十二指肠穿孔的好发部位。14消化道穿孔护理查房病因病理病因： 遗传基因 胃酸过多 防御机制减弱 幽门螺杆菌感染 其他：饮食、吸烟等15消化道穿孔护理查房病因病理诱因： 常因情绪波动、过度劳累、饮食失调、吸烟、酗酒、某些药物的不良作用诱发。16消化道穿孔护理查房病因病理溃

9、疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破浆膜的结果。十二指肠溃疡易发部位：十二指肠球部胃溃疡穿孔易发部位：胃小弯急性穿孔后胃酸、胆汁、胰液和食物腹腔化学性腹膜炎化脓性腹膜炎（68小时后）17消化道穿孔护理查房上消化道穿孔的原因有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。剧烈的咳嗽，腹压增高后。服用某些药物：利血平、激素等18消化道穿孔护理查房临床表现症状： 穿孔多发生于夜间空腹或饱食后。主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹部为重。病人疼痛难忍，并有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷等表现。常伴有恶心呕吐，有时伴有肩部或肩胛部

10、牵涉痛。体征： 急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移动，全腹有明显压痛、反跳痛，以上腹部明显，腹肌紧张呈“木板样”强直。19消化道穿孔护理查房处理原则非手术治疗适应症：1、一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔。2、穿孔超过24小时，腹膜炎已局限。3、胃十二指肠造影证实穿孔已封闭4、无出血、幽门梗阻及癌变等并发症。5、若经非手术治疗68小时后病情不见好转反而加重者，应立即改为手术治疗20消化道穿孔护理查房术后护理诊断1.疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。2.营养失调-低于机体需要量：与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等有关3.焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预

11、后有关。4.舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关5.潜在并发症：有感染的危险、有管路滑脱的危险、有皮肤完整性受损的危险22消化道穿孔护理查房一、疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关目标：病人疼痛缓解直至消失措施：1.禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。 2.体位：术后麻醉清醒后取半卧位，减少切口缝合处张力，减轻疼痛和不适 3.采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使其放松。 4.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠。 评价：2016年9月4日病人疼痛症状缓解。23消化道穿孔护理查房二、营养失调-低于机体需要量：与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等有关

12、目标：提供足够的水和营养物质的摄入，保证机体代谢措施：1、遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。 2、禁食期间采用全胃肠外营养，做好静脉留置针护理，保证输液通畅严防静脉炎发生。 3、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。评价： 9-3患者饮食为流食，2016-9-4患者血电解质正常。24消化道穿孔护理查房三、焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。目标：患者焦虑减轻，情绪稳定措施：1、 理解和关心病人，主动与病人交谈，告知病人疾病和治疗的相关知识。 2、鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法，解答病人的各种疑问 3、护士还应鼓励家

13、属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。评价：2016-9-3病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。25消化道穿孔护理查房四、舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关目标：患者自感舒适。措施：1 、给予舒适体位及环境。 2 、指导病人适当的活动促进胃肠蠕动。评价：2016-8-31患者可适度下床活动，自感舒适26消化道穿孔护理查房五、有感染的危险：与消化道穿孔并发腹膜炎及留置导尿管有关目标：患者无感染发生措施：1、体位：全麻清醒后取半卧位，有利于引流及感 染局限 2、遵医嘱应用抗生素控制感染 3、保持腹腔内引流管通畅，妥善固定防止引流管脱出，严格无菌操作。观察和记录引流液的量、颜色和性

14、质；如发现异常情况，应及时通知医生。评价：患者无感染发生27消化道穿孔护理查房六、有管路滑脱的危险：与病人依从性有关目标：患者引流期间保持通畅措施：1、告知患者及家属置管后防脱落的注意事项 2、妥善固定引流管 3、协助病人采取正确卧位及床上活动方式 4、加强巡视，尽量满足病人需求 5、病人下床活动期间将引流管固定于病人衣服上评价：2016-9-6患者引流管已全部拔除28消化道穿孔护理查房七、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床营养低下有关目标：患者皮肤完好无损措施：1、定时给予翻身、拍背，指导患者床上主动翻身 2、保持床单元整洁干燥评价：患者皮肤完好无损29消化道穿孔护理查房术后早期并发症 术后

15、胃出血：24小时300ml止血不确切 2. 4-6天出血 ，吻合口黏膜坏死 脱落 3.1020天出血 缝合线处感染，黏膜下脓肿 吻合口瘘 吻合口破裂 吻合口狭窄 十二指肠残端破裂 术后梗阻 输入襻梗阻 输出襻梗阻 吻合口梗阻 30消化道穿孔护理查房术后远期并发症 碱性反流性胃炎 倾倒综合征 溃疡复发 营养不良 贫血 腹泻 低血糖综合症31消化道穿孔护理查房健康教育术前健康教育：告知病人有关胃十二指肠溃疡的知识，使之能更好地配合手术等治疗和护理，做好心理指导 、术前准备的教育 术后健康教育： 饮食指导：术后禁饮食，拔出胃管当日试饮水，如无不适次日进流食，逐步半流食，应注意饮食宜软烂、易消化，忌生冷油炸等刺激性食物，做到少量多餐，量少而精，进高蛋白、低脂饮食，补充铁剂与足量维生素，少食盐腌和烟熏食品，避免过冷、过烫、过辣及油煎、炸食物，同时保持大便通畅。戒烟、戒酒。 32消化道穿孔护理查房健康教育术后健康教育 活动指导：术后初期先床上活动，勤翻身，待病情稳定后可