消化系统疾病课件1

1、消化系统恶性肿瘤消化系统常见的恶性肿瘤有：原发性肝癌食管癌胃癌1食管癌Carcinoma of Esophagus2食 管 癌食管癌(carcinoma of esophagus)是由食管粘膜上皮或腺体发生的恶生肿瘤。全世界每年约30万人死于食管癌，其中一半是中国人。国内食管癌高发区为：太行山区、苏北地区、大别山区、川北地区、闽粤交界（潮汕地区）。发病年龄多在40岁以上，男性发病较高。临床上主要表现为不同程度的吞咽困难故祖国医学称本病为“噎嗝”。 3（一）病因尚未完全明了，相关因素有：1饮食习惯 长期食用过热、过硬及粗糙的饮食，刺激和损伤食管粘膜，可能与食管癌发生有关。我国有些地区居民喜欢的食

2、品中，含有较多的亚硝酸盐，例如自制的酸菜，此类物质可诱发食管癌。2环境因素 流行病学调查发现食道癌高发区土壤中所含微量元素与非患病区不同，例如有钼缺乏。钼是硝酸盐还原酶的成分，可降低植物中硝酸盐的含量，缺钼可使农作物中硝酸盐的含量增高。3遗传因素 潮汕人群是由古中原起源经闽陟潮的中原汉族后裔，是现今古中原汉族文化与血统保存最完整的一支民系。在广大的中国南方沿海地区生活环境和内陆中原截然不同，但仅潮汕人群为食管癌高发人群，且其发病状况、家族聚集现象、病理类型与河南食管癌高发人群基本类似。提示食管癌发病可能与遗传易感性有一定的关系。 4（二）病理变化食管癌好发于三个生理性狭窄部，以中段最多见(50

3、%)，其次为下段(30%) ，而上段最少(20%) 。1.早期癌 临床无明显症状。病变局限，多为原位癌或粘膜内癌，未侵犯肌层，无淋巴结转移。5年存活率90以上。肉眼观 癌变处粘膜轻度糜烂或表面呈颗粒状，微小的乳头状，X线钡餐检查仅见管壁轻度局限性僵硬或正常。镜下 绝大部分为鳞状细胞癌。 5中晚期癌 又称进展期食管癌。此期患者已多出现典型临床症状：吞咽困难。根据肉眼形态特点可分为以下四型：髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型6(1) 髓质型：最多见，癌组织在食管壁内浸润性生长累及食管全周或大部分，管壁增厚、管腔变小。切面癌组织质地较软，似脑髓，色灰白。癌组织表面常有溃疡。髓质型大体与X线影像7(2) 蕈伞型

4、：癌呈扁圆形肿块，突向食管腔，表面有浅溃疡，边缘外翻。肿瘤组织侵犯食管管周的部分或大部，浸润较少。 蕈伞型大体与X线影像8(3) 溃疡型：肿瘤表面有较深溃疡，深达肌层，底部凹凸不平。多浸润食管管周的一部分。食管癌大体类型-溃疡型9(4) 缩窄型：癌组织内有明显的结缔组织增生并浸润食管全周，伴有管壁纤维组织显著增生，因而使局部食管壁呈环形狭窄。癌组织质硬。狭窄上端食管腔则明显扩张。 食管癌缩窄型大体与X线影像10镜下 组织学类型中国人食管癌患者约90%以上为鳞状细胞癌，腺癌次之。大部腺癌来自贲门，少数来自食管粘膜下腺体。偶见腺棘皮癌与神经内分泌系统来源的燕麦小细胞癌等类型。Barrett食管腺癌

5、 由Barrett食管炎恶变而来，近年来白种人发病呈明显上升趋势。 11组织学分型鳞状细胞癌: 最多见，占90。腺癌 未分化癌腺棘皮癌1213（三）扩散1.直接蔓延 癌组织穿透食管壁后连续不断的向周围组织及器官浸润。依所发生的部位不同，其累及的范围及器官不同，影响亦不同。2.转移（1）淋巴道转移：转移部位与食管淋巴引流途径一致。可转移至颈和上纵隔淋巴结；中段常转移到食管旁或肺门淋巴结；下段常转移至食管旁，贲门旁及腹腔上部淋巴结。（2）血道转移：为晚期转移的方式，常转移至肝、肺。14临床病理联系早期癌组织无明显浸润，无肿块形成，故症状不明显，部分患者出现轻微的胸骨后疼痛、烧灼感、噎梗感，这些可能

6、是由于食管痉挛或肿瘤浸润粘膜引起的。中晚期由于癌肿不断浸润生长，并伴有纤维结缔组织显著增生，使管壁狭窄，患者出现吞咽困难，甚至不能进食，最终导致恶病质使全身衰竭而死亡。 15胃 癌胃癌是起源于胃腺颈部的粘膜上皮的恶性肿瘤。好发年龄40-60岁，男女之比为:或:。好发病变部位：胃窦部胃小弯近幽门处好发。16（一）病因尚未完全阐明，可能与下述因素有关： 1.胃癌的发生有一定的地理分布特点如日本、智利、哥伦比亚、哥斯达黎加、匈牙利、中国的某些地区国癌发病率高于美国和西欧46倍。移民流行病学调查显示：从高发区移民到低发区，其下一代胃癌的发病率相应降低；然而，由低发区移民到高发区，其下一代胃癌的发病率也

7、相应升高。提示胃癌的发生可能与生活饮食习惯以及环境因素有关。 2.动物实验证明，用亚硝基呱类(nitroguanidine)化合物饲喂大鼠、小鼠和犬等动物，均可成功诱发胃癌。如食物中不含这种亚硝基化合物，但含有二级胺及亚硝酸盐，在胃酸的作用下其可转变为有致癌性的亚硝基化合物。 3.流行病学调查揭示，幽门螺旋杆菌感染与胃癌发生可能有关。 另外，某些长期未治愈的慢性胃疾病 慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡病伴有异型增生，胃粘膜大肠型肠上皮化生系胃癌发生的病理基础。17（二）病理变化分早期胃癌与中晚期胃癌181.早期胃癌不论肿瘤面积大小、是否有胃周围淋巴结转移，癌组织局限于粘膜层或粘膜下层的胃癌称为早

8、期胃癌。早期胃癌中，若直径小于0.5cm以下者称为微小癌。直径0.61.0cm者称小胃癌。内窥镜检查时在该癌变处钳取活检确诊为癌，但手术切除标本经节段性连续切片均未发现癌，称为一点癌。 19早期胃癌大体分为以下三种类型：（1）隆起型：肿瘤从粘膜面明显隆起或呈息肉状。此型较少。（2）表浅型：肿瘤呈扁平状，稍隆起于粘膜表面；（3）凹陷型：又名溃疡周边癌性糜烂，系溃疡周边粘膜的早期癌，此型最多见。20镜下 早期胃癌以原位癌及高分化管状腺癌多见，其次为乳头状腺癌，最少见者为未分化癌。 认识早期胃癌，提高对早期胃癌的发现率，可提高胃癌手术后的5年存活率及改善预后。 212.中晚期胃癌(进展期胃癌) 指癌

9、组织浸润超过粘膜下层或浸润胃壁全层的胃癌。癌组织侵袭越深，预后越差，肉眼形态可分以下三型。 （1）息肉型或蕈伞型：又称结节蕈伞型，癌组织向粘膜表面生长，呈息肉状或蕈状，突入胃腔内。 （2）溃疡型：癌组织坏死脱落形成溃疡，溃疡一般比较大，边界不清，多呈皿状。也可隆起如火山口状，边缘清楚，底部凹凸不平。 （3）浸润型：癌组织向胃壁内局限性或弥漫性浸润，与周围正常组织分界不清楚。其表面胃粘膜皱襞大部消失，有时可见浅表溃疡。如为弥漫性浸润，可导致胃壁普遍增厚，变硬，胃腔变小，状如皮革，因而有“革囊胃”之称。22 良、恶性溃疡的大体形态鉴别表 良性溃疡（胃溃疡）恶性溃疡（溃疡型胃癌）外形圆形或椭圆形不整

10、形，皿状或火山口状大小溃疡直径一般2cm溃疡直径常2 cm深度较深较浅边缘整齐、不隆起不整齐，隆起底部较平坦凹凸不平，有坏死，出血明显周围粘膜粘膜皱襞向溃疡集中粘膜皱襞中断，呈结节状肥厚23242526 中晚期胃癌大体类型（左溃疡型，中蕈伞型，右 革囊胃） 27中晚期胃癌大体类型模式图（左溃疡型，中息肉型，右 革囊胃） (引自THE CIBA COLLECTION OF MEDICAL ILLUSTRATIONS，1948) 28组织学类型腺癌: 最多见。鳞癌：少见。其他类型：未分化癌等。 29胶样癌：当癌细胞形成大量粘液时，癌组织肉眼呈半透明的胶冻状故称之。其肉眼形态可表现为上述三型中的任何

11、一种。镜下改变 组织类型主要为腺癌，常见类型有管状腺癌与粘液癌。少数病例也可为腺棘皮癌或鳞状细胞癌，此种类型常见于发生在贲门部的胃癌需要指出的是，在同一胃癌标本中，往往有两种以上的组织类型同时存在。303132333435胃粘液腺癌（印戒细胞癌） 36腺癌37（三）扩 散1直接蔓延 癌组织向胃壁各层浸润，当穿透浆膜后，癌组织可连接不断的向周围组织和邻近器官广泛蔓延生长，例如向肝脏、大网膜等部位浸润蔓延。2转移（1）淋巴道转移：为其主要转移途径，首先转移到局部淋巴结，最常见者为幽门下胃小弯的局部淋巴结。进一步转移至腹主动脉旁淋巴结、肝门或肠系膜根部淋巴结。晚期可经胸导管转移至左锁骨上淋巴结(Vi

12、rchow信号结)。（2）血道转移：多发生于胃癌的晚期，常经门静脉转移至肝，也可转移到肺、脑、骨等器官。 （3）种植性转移：胃癌特别是胃粘液癌细胞浸润至胃浆膜表面时可脱落至腹腔，种植于腹腔及盆腔器官的浆膜上。常在双侧卵巢形成转移性粘液癌，称克鲁根勃(krukenberg)瘤。38胃癌的扩散39胃癌的组织发生1胃癌的细胞来源 从早期微小胃癌形态学观察推测，胃癌主要发生自胃腺颈部和胃小凹底部的组织干细胞。2肠上皮化生与癌变 学者们观察到肠上皮大肠化生过度到肠型胃癌的现象。并发现肠上皮化生细胞和癌细胞的胞浆中氨基酞酶、乳酸脱氢酶及其同工酶活性增高，而正常胃粘膜细胞中该酶不显活性。3非典型增生与癌变

13、癌旁粘膜常见重度非典型增生现象，有的并与癌变呈移行关系。40结 肠 癌结肠癌(colorectal cancer)是结肠粘膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤。临床表现主要有贫血、消瘦、大便次数增多及粘液血便，也有表现为肠梗阻症状。41（一）病因与发病学1. 饮食习惯 高营养而少纤维的饮食与本病发生有关。2. 遗传因素 在遗传性家族多发性息肉病(一种癌前病变)的患者中鉴定了一种单基因突变体，对息肉的癌变有易感性，因而认为大肠癌的发生与遗传有关。3. 某些伴有肠粘膜增生的慢性肠疾病：例如肠息肉状腺瘤、绒毛状腺瘤、慢性血吸虫病及慢性溃疡性结肠炎等由于粘膜上皮过度增生而发展为癌。 4大肠粘膜上皮逐步癌变的分子

14、生物学基础 42家族性结肠多发性息肉病43肠息肉状腺瘤伴不典型增生44大肠粘膜上皮逐步癌变的分子生物学基础 45（二）病理变化好发部位以直肠最多见(50%)，其余依次为乙状结肠、盲肠及升结肠、横结肠、降结肠。肉眼观 大体形态分以下四型：1. 隆起型 肿瘤呈息肉状或盘状向肠腔突出，可伴表浅溃疡，多为分化较高的腺癌。2. 溃疡型 肿瘤表面形成较深溃疡或呈火山口状，本型较多见。3. 浸润型 癌组织向肠壁深层弥漫浸润，常累及肠管全周，导致局部肠壁增厚，变硬，若同时伴有肿瘤间质结缔组织明显增多，则使局部肠管周径明显缩小，形成环状狭窄。4. 胶样型 肿瘤表面及切面均呈半透明、胶冻状。此型肿瘤预后较差。 大

15、肠癌肉眼形态在左右结肠略有不同，左侧大肠癌浸润型多见，易引起肠壁狭窄，早期出现梗阻症状。右侧结肠癌隆起息肉型多见。 46大肠癌 左图 隆起型，右图 溃疡型（黄尚文教授提供） 47镜下 组织学类型有：乳头状腺癌：细乳头状，乳头内间质很少；管状腺癌(根据分化程度可分为三级)；粘液腺癌或印戒细胞癌：已形成大片粘液湖为特点；未分化癌；腺鳞癌；鳞状细胞癌。大肠癌主要以高分化管状腺癌及乳头状腺癌多见。少数为未分化癌或鳞状细胞癌，后者常发生于直肠肛门附近。 48早期大肠癌： 消化道早期癌主要以浸润的深度以及有无转移来判断，一般指未浸润到肌层，包括原位癌、粘膜内癌、粘膜下癌无转移者。但对大肠而言，学者们注意到

16、粘膜内癌（未突破粘膜肌层）五年存活率高达100%，因而最新WHO已对结肠癌的定义已有明确的界定，结直肠肿瘤组织只有穿透粘膜肌层到达粘膜下层才称为癌。不论形态学如何，如不超过粘膜肌层都不转移。原先的上皮重度异型增生和原位癌归于高级别上皮内瘤变，粘膜内癌成粘膜内瘤变分类将其称为重度上皮内瘤变。然而肿瘤细胞一旦浸润到粘膜下层，五年存活率明显下降。49分期与预后：大肠癌的分期对预后判断有一定意义。WHO推荐使用TMN分期，但是最经典和简明的是今广泛应用的分期是由Astler-Coller于1954年提出，经Dukes修改后又几经修改而成的Dukes 分期。其分期的依据是大肠癌癌变扩散范围以及有否局部淋

17、巴结与远隔脏器转移而定。 50大肠癌Dukes分期及预后 分期肿瘤生长范围五年存活率（%）A肿瘤限于粘膜层（重度上皮内瘤变）100B1肿瘤侵及肌层，但未穿透，无淋巴结转移67B2肿瘤穿透肌层，但无淋巴结转移54C1肿瘤未穿透肌层，但有淋巴结转移43C2肿瘤穿透肠壁，并有淋巴结转移22D有远隔脏器转移极低51大肠癌分期52扩 散:1. 直接蔓延 当癌组织浸润肌层达浆膜层后，可直接蔓延至邻近器官，如前列腺、膀胱及腹膜等处。2. 转移（1）淋巴道转移：癌组织未穿透肠壁肌层时，较少发生淋巴道移。一旦穿透肌层，则转移率明显增加，一般先转移至癌所在部位的局部淋巴结，再沿淋巴引流方向到达远隔淋巴结，偶尔可侵

18、入胸导管而达锁骨上淋巴结。 结肠癌结肠上、旁淋巴结肠系膜淋巴结 直肠癌直肠旁淋巴结盆腔、肛周（2）血道转移：晚期癌细胞可沿血道转移至肝，甚至更远的器官，例如肺、脑等。（3）种植性转移：癌组织穿破肠壁浆膜后，到达肠壁表面，癌细胞脱落，播散到腹腔内形成种植性转移。 5354原发性肝癌原发生肝癌(primary carcinoma of liver)是肝细胞或肝内胆管上发生的恶性肿瘤。本癌在我国发生率较高，为我国常见肿瘤之一，多在中年后发病，男多于女。肝癌发病隐匿，早期无临床症状，故临床发现时多已为晚期，死亡率较高。近年来，由于广泛应用甲胎蛋白（AFP）、影像学检查使早期肝癌的检出率明显提高。一些直径在1cm以下的早期肝癌已被发现并取得满意的疗效。 55病 因尚不清楚，相关因素如下：1病毒性肝炎与肝癌 流行病学及病理学资料均表明乙型肝炎病毒与肝癌关系密切，其次为丙型肝炎。有报道肝癌高发地区高达7090%的肝癌患者有HBV感染。2肝硬化与肝癌的关系 两者关系密切，在我国尤为明显，约70-90%肝癌中合并有肝硬化，大多数为坏死后性肝硬化。3霉菌及其毒素 黄曲霉菌、青霉菌等可以引起实验性肝癌，尤其是黄曲素与肝细胞肝癌