常见疾病的机械通气策略

1、常见疾病的机械通气策略1. 新生儿呼吸窘迫综合征（RDS） 病因与病理生理：PS缺乏引起肺泡广泛萎陷、肺不张 出现酸中毒、低氧血症、高碳酸血症肺顺应性降低，时间常数（Tc）缩短早期低氧血症原因：换气不足、PPHN极期PaCO2增高原因：广泛肺泡塌陷 透明膜形成、肺水肿形成2020/11/42(2)机械通气策略轻症：胸片、级，早用鼻塞CPAPCPAP失败（CPAP 6 cmH2O,FiO20.8 PaO250mmHg， PaCO260mmHg） 应及时插管上机重症：胸片、级，应插管上机2020/11/43BW1500g 需插管上机 上机前最好给予PS预防或替代治疗胎龄32W、BW1250g 上机

2、前应给予PS预防或替代治疗尽可能以较低的PIP（或VT）和FiO2 维持PaO250mmHg，PaCO260mmHg2020/11/44 改用HFOV 指征：FiO20.6，PIP25cmH2O ，MAP15cmH2O 4 h 后PaO2仍50mmHg合并PPHN：早用iNO或血管扩张剂 以降低肺动脉压力继发肺部感染：用肺炎机械通气策略2020/11/45（3）机械通气方法持续呼吸道正压(CPAP)作用：稳定、扩张肺泡 增加功能残气量（FRC） 改善氧合 减少气管插管和上机2020/11/46方法： 压力46cmH2O，FiO2 0.210.6 如病情需要可调高FiO2，每次0.51.0 和(

3、或)提高压力，每次12cmH2O CPAP最高不8cmH2O 近年暨大医学院太平医院以空气CPAP 治愈不少肺透明膜病和早产儿呼吸暂停 2020/11/47 常频通气作用：复张肺泡，稳定肺泡容积 保持呼吸道通畅 改善通气和V/Q比值 减少肺内分流，改善氧合 减少呼吸作功 2020/11/48 方法： 采用SIMV模式 初调参数： PIP 2025cmH2O，或VT 7ml/ PEEP 46cmH2O RR 3545bmp FiO2 0.40.5 I：E为1：11.52020/11/49 30min后根据血气分析结果调节： PaO250mmHg，PaCO260mmHg 提示通气不足，需调高参数

4、PaO250mmHg，选调FiO2、RR、PIP PaCO260mmHg，调选RR、PIP2020/11/410 根据肺部X线变化特点调节： 两肺广泛颗粒影，透亮度明显降低 调高PEEP和/或PIP 肺透亮度增加，提示通气改善 调低PIP和/或PEEP，避免发生气漏2020/11/411撤机指征： 生命体征稳定 肺部病变明显改善 肺功能明显好转 血气达正常范围 可逐步调低参数，撤离呼吸机2020/11/412高频振荡通气作用： 复张肺泡 改善氧合，降低高碳酸血症 减少肺气漏发生率 减轻肺水肿和炎症变化2020/11/413 指征： FiO20.6，PIP25cmH2O PEEP5cmH2O，

5、MAP15cmH2O 4 h 后,PaO2仍50mmHg2020/11/414初调参数： 振荡频率（f）810Hz 振荡压力幅度（P）40cmH2O 侧路连续气流 68L/min 平均气道压（Paw）15cmH2O 或按常频MAP增加2cmH2O FiO2 0.6，Ti 33% 2020/11/415 参数调节： 原则：维持血气在适当范围 X线胸片膈肌位于第89后肋水平 PaO2 低：每次调高FiO2 0.1，或调高P 510cmH2O，降低f 12Hz PaCO2高：调高P 510cmH2O，降低Paw 23cmH2O，降低f 12Hz2020/11/416高频通气撤离指征： 生命体征稳定

6、血气维持在适当范围 X线胸片显示肺部通气良好 撤机方法：渐降参数，当FiO2 降至0.3 Paw降至1015cmH2O血气仍在适当范围 可改常频通气，逐步撤机2020/11/4172. 胎粪吸入综合征（MAS）(1)病因与病理生理改变：胎粪堵塞气道，肺内气体分布不均 形成肺不张、肺气肿，Tc延长气道阻力增加，产生内源性PEEP肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低胎粪化学性炎症，并继发感染性炎症宫内缺氧和酸中毒，出生后常有PPHN2020/11/418(2)机械通气策略：根据X线特点采取不同的通气策略 肺不张、肺实变为主： PIP可稍高 PEEP 23cmH2O，Ti可略长 I：E = 1：1.01

7、.5 以肺气肿为主：PIP应低，PEEP 0cmH2O TE适当延长，I：E = 1：1.52.0 根据PaCO2设定RR2020/11/419如低氧血症加重，考虑合并PPHN 应使PaO2和PaCO2维持在适当范围 纠正代酸，使pH7.35 必要时用iNO或血管扩张剂MAS患儿自主呼吸强，易人机对抗 可用镇静剂或肌松剂2020/11/420（3）机械通气方法常频通气指征： RR70bpm，胸廓隆起 三凹征明显或反复呼吸暂停 紫绀经氧疗无改善，反应低下 呼吸节律不规则 经保温、吸氧、纠酸，血气仍异常2020/11/421 通气模式：SIMV初调参数： 肺不张、低PaO2为主：PIP 2830c

8、mH2O PEEP 23cmH2O，Ti可适当延长 I：E1：1.5，RR 3540bpm 肺气肿、高PaCO2为主：PIP 2025cmH2O PEEP 0cmH2O，I：E1：1.52 RR 5055bpm2020/11/422 30min后根据血气分析结果调节： PaO250mmHg，PaCO260mmHg 提示通气不足，需调高参数 PaO250mmHg，调高FiO2、RR、PIP PaCO260mmHg，调高RR、PIP2020/11/423应注意的问题： 因不同程度肺气肿，PEEP应偏低 因Tc延长，TE应足，减少内生性PEEP 患儿自主呼吸强，用镇静剂或肌松剂 合并PPHN，应予i

9、NO或血管扩张剂2020/11/424撤机指征： 生命体征稳定 肺部病变明显改善 肺功能明显好转 血气达正常范围 可逐步调低参数，撤离呼吸机2020/11/425（2）高频通气高容量策略：适合以肺不张为主 初调参数： f：1215Hz P：4045cmH2O Paw：1520cmH2O，或较常频高2cm FiO2 ：0.61.0 Ti ：33%2020/11/426参数调节：PaO2低：调高Paw，每次12cmH2O 最大值30cmH2O，或调高FiO2PaCO2高：调高P，每次24cmH2O 最大值60cmH2O，或降低f，每次12Hz2020/11/427 参数调节：f：10Hz，P：35

10、40cmH2O 根据PaCO2先调节P，再调节Paw 使其较常频通气低10%20% 当FiO20.6，血气能维持正常，即可渐降Paw 原则：维持血气在适当范围 X线胸片显示膈肌位于第89后肋水平 胸壁明显震动，实际VT 22.5ml最小压力策略2020/11/4283. 新生儿肺出血(1) 病理生理改变：出血性肺水肿，渗出性或静水压力性 或二者并存常合并型细胞损伤所致肺泡萎陷病变分布不均，水肿、萎陷和正常肺泡 常同时并存2020/11/429（2）机械通气的作用改善通气和换气功能，促进氧合“压迫性止血”作用2020/11/430（3）机械通气策略：一旦诊断成立，尽早给予正压通气渗出性肺出血系由

11、ALI引起 PIP可较高，2530cmH2O，PEEP 56cmH2O静水压力性肺出血与左心衰有关 治疗应以强心为主，参数值应稍低 PIP 2225cmH2O，PEEP 23cmH2O根据血气设置FiO2 、RR和TI2020/11/431上机初期，不宜频繁气管内吸痰 24h后出现暗红色分泌物可多次吸痰 防止血痂堵管可用地高辛、多巴胺、速尿等可气管内滴入1：10000肾上腺素2020/11/432（4）机械通气方法常频通气通气模式：PCV+PEEP初调参数： FR：早产儿68L/min,足月儿810L/min PIP：早产儿2025cmH2O，足月儿2530cmH2O PEEP：46cmH2O

12、 RR：40bpm FiO2：0.60.8 I：E为1：1.52020/11/433 参数调节： 根据血气调节，提高PIP可改善通气 提高PEEP可增加肺泡内压，改善氧合和止血 PIP20cmH2O，MAP7cmH2O，血气正常 气道无血性液体，提示肺出血基本停止 PIP40cmH2O，仍有紫绀，气道有血性液体 提示肺出血严重，死亡率高 病情好转后，依次下调PIP、 FiO2、 RR 最后调低PEEP2020/11/434（2）高频通气初调参数： Paw：15H2O，或按常频增加2H2O P： 4045cmH2O f ：10Hz Ti： 33% FiO2 ：0.60.8 以后根据血气和X胸片进行调整 2020/11