常见心律失常2课件

1、常见心律失常目的要求一、掌握常见心律失常（过早搏动、阵发性室上性心动过速、预激综合症、心房扑动和颤动、病态窦房结综合征、室性心动过速、房室传导阻滞）的病因，心电图变化，诊断与治疗方法。二、熟悉心律失常的分类和发病机理。第一节 概述心脏传导系统解剖 :由正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网心脏传导系统神经支配迷走神经：抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期 减慢房室结的传导并延长其不应期心率减慢，传导减慢交感神经：作用与迷走神经相反心率增快，传导加速心律失常的分类心律失常定义：心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或激

2、动次序的异常。分类：按发生原理分为：冲动形成异常；冲动传导异常。按心率的快慢分为：快速性心律失常；缓慢性心律失常。心律失常的分类主动性异位心律期前收缩(早搏): 房性、房室交界性、室性阵发性心动过速: 房性、房室交界性、房室折返性、室性心房扑动、颤动心室扑动、颤动心律失常的分类二、冲动传导异常1、生理性：干扰及房室分离2、病理性：窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 束支或分支阻滞或室内阻滞3、房室间传导途径异常：预激综合征心律失常发生的机制一.冲动形成异常:1.自律性增强2.触发活动二.冲动传导异常折返:快速心律失常发生的最常见的发生机制心律失常的诊断病史体格检查心电图动态心电图及事件记

3、录器食道心电图临床电生理检查窦性心动过缓一、心电图特点 1. P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置； 2. PR间期0.120.20s； 3. P波频率小于60次/分。二、临床意义可见于正常人，亦可见于多种病理状态，无症状者无需处理。窦性停搏一、心电图特点较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系。二、临床意义治疗参照病态窦房结综合征。窦房传导阻滞一、心电图特点 一度体表心电图无法诊断；二度I型为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期小于基本PP间期的两倍；二度II型的长PP间期为基本PP间期的两倍。三度者与窦性停搏难以鉴别。

4、二、临床意义参见病态窦房结综合征。病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS)一、病因:纤维化、退行性改变，冠心病等二、临床表现 与心动过缓相关的心脑供血不足症状。如头晕、黑蒙、晕厥。病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS)四、病窦综合征的诊断：典型的心电图；临床症状与心电图相关；动态心电图及事件记录器有助于诊断。五、心电生理检查1. 固有心率2. 窦房结恢复时间和窦房传导时间六、治疗无症状者无需治疗，有症状者，应安装起博器。上图房性早搏下图室性早搏房性心动过速一、自律性房性心动过速 1. 心电图特点：心房率150200bpm；P波形态与窦性不同

5、；常伴有二度房室传导阻滞；P波之间等电位线仍然存在；刺激迷走神经不能终止；发作开始心率逐渐加速。2. 治疗洋地黄中毒引起者：停用洋地黄，补钾，可选利多卡因、苯妥因钠及普奈洛尔等。非洋地黄引起者：减慢心室率；可用IC类或类抗心律失常药物转复心律；药物治疗无效者，可考虑射频消融。二、折返性房性心动过速 较为少见，治疗同阵发性室上速。三、紊乱性房性心动过速 常发生于慢阻肺或心衰患者，也可见于洋地黄中毒。心房扑动一、病因 阵发性可见于正常人，持续性者见于多种心肺疾病。二、临床表现三、心电图特征1. 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，（F波）其间等电位线消失，频率一般在250300bpm；2. 心室率规则

6、或不规则，取决于房室传导比例是否衡定；3. QRS波群与窦性相同。心房颤动一、病因 阵发性、持续性、永久性 孤立性。二、临床表现1. 症状与心室率快慢有关；2. 体征：第一心音强弱不等、心室率不规则、脉膊短绌；3. 房颤患者心室率变规则的可能情况：恢复窦性心律；房速；房扑并有固定房室传导比例；交界性心动过速或室速；如心室率极慢并规则，可能是完全性房室传导阻滞。心房颤动三、心电图特点1. P波消失，代之以f波，频率350600bpm；2. 心室率不规则；3. QRS形态正常。第四节 房室交界区性心律失常房室交界区性期前收缩一、心电图特点1. 提前出现QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之

7、中或之后；2. QRS形态正常。二、临床意义： 多无需治疗。房室交界区逸搏与心律一、心电图特点1. 较正常PP间期长的间歇后出现一个正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后；2. 逸搏心律为连续交界区逸搏，频率3560bpm。二、临床意义：一般无需治疗。非阵发性房室交界区性心动过速一、心电图特点1. 逐渐开始，逐渐中止；2. 心室率70150bpm；3. QRS波群形态正常。二、临床意义 主要针对病因。阵发性室上性心动过速一、病因 通常无器质性心脏病。二、临床表现三、心电图特点1. 心率150250bpm；2. QRS形态正常；3. P波逆行性，常埋藏于QRS中；4. 突发突止。

8、四、发病机制存在房室结双径路：、，当房性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快径，经慢径前传至心室，由于传导缓慢，原先处于不应期的快径恢复兴奋性，冲动经快径返回心房，反复折返，形成心动过速。五、治疗1. 中止发作 迷走神经刺激法； 腺苷与钙拮抗剂，首选腺苷，其次为维拉帕米，静推； 其他药物：胺碘酮、洋地黄、阻滞剂等，不作为常规； 直流电复律：患者血流动力学不稳定时，首选。2. 预防复发 首选射频消融，可以根治。预激综合症心房冲动提前激动心室的一部或全部，或心室冲动提前激动心房的一部或全部。其解剖学基础为房室旁路，或房希氏术旁路、结室纤维、分支室纤维。一、病因二、临床表现三、心电图特点 房室旁路

9、典型表现为：1. 窦性心搏的PR间期短于0.12s；2. 某些导联QRS波群超过0.12s，起始部分粗钝；3. ST-T继发性改变。预激综合症发作房室折返性心动过速，最常见的类型是通过房室结前向传导，经旁路逆传，心电图QRS形态及时限正常；约5的患者，折返旁路相反，心动过速时QRS宽大畸形，易与室速混淆。预激综合症发生房颤或房扑时，若冲动沿旁路下传，由于其不应期短，会产生极快的心室率，可发生低血压、晕厥甚至猝死。四、治疗1. 中止心动过速可参照房室结内折返性心动过速。洋地黄缩短旁路不应期，使心室率加快，故不可单独用于曾经发作过房颤或房扑的患者。预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变，应立即电复律

10、。2. 射频消融上图房性早搏下图室性早搏室性早搏 R on T现象第五节 室性心律失常室性期前收缩一、病因可发生于正常人，亦可发生于各种病理状态。二、临床表现 无特异性。三、心电图特点1. 提前出现QRS，宽大畸形，ST-T与主波方向相反；2. 配对间期恒定；3. 代偿间歇完全；四、治疗1. 无器质性心脏病 无需治疗；2. 急性心肌缺血 仅在出现以下情况时应用抗心律失常药物：频发室早；多源性室早；R on T；成对或连续室早。首选药物为利多卡因，受体阻滞剂可有效减少恶性心律失常发生率。3. 慢性心脏病变 避免使用I类抗心律失常药；受体阻滞剂和胺碘酮可以有效减少猝死发生率。尖端扭转型室性心动过速

11、室性心动过速一、病因: 最常见于器质性心脏病如冠心病心肌梗死；偶见于无器质性心脏病患者.二、临床表现:原发病表现症状与室性心动过速持续时间有关: 持续性室性心动过速(发作时间超过30秒)血流动力学异常及心肌缺血 非持续性室性心动过速一般无症状三、心电图特点 1. 3个或以上室早连续出现； 2. QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反； 3. 心室率100250bpm； 4. 房室分离，偶有心房夺获； 5. 突发突止； 6. 心室夺获和室性融合波。鉴别诊断:应与室上速合并室内差异性传导的鉴别。四、治疗 1. 中止室速发作 如无血流动力学异常，可静注利多卡因或胺碘酮；如血流动力学不稳定，则首选

12、同步直流电复律。2. 预防复发 目前除受体阻滞剂和胺碘酮外，尚无可明确降低心脏性猝死的抗心律失常药物。3.ICD(implantable cardioverter defibrillator埋藏式心脏复律除颤器):治疗特殊类型的室性心动过速加速性室性自主性心律尖端扭转型室性心动过速上图心室扑动下图室性心动过速致心室颤动心室扑动与心室颤动致命性心律失常临床表现:意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。心电图特点: 1.心室扑动:正弦图形,波幅大而规整,频率150300BPM. 2.心室颤动:波形振幅与频率极不规则,QRS波群ST段T波分辨不清.治疗立即心肺复苏术电复律(非同步电复律)药物治疗第六节 心

13、脏传导阻滞房室传导阻滞分型:一度,二度(莫氏型,莫氏型),三度.一、病因二、临床表现三、心电图特点1. 一度房室传导阻滞 每个心房冲动都能传导到心室，但P-R间期超过0.20s。2. 二度房室传导阻滞 I型：P-R间期进行性延长，直至一个P波不能下传心室；而相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。 II型：心房冲动突然传导受阻，而PR间期不变。3. 三度房室传导阻滞 心房与心室活动各自独立，心房率超过心室率，QRS波群形态随心室起搏点位置而变化。四、治疗 一度与二度I型一般无需治疗，二度II型和三度者，如心室率过于缓慢，则应给于治疗。阿托品、异丙基肾上腺素等药物只能短期使用，且效果不佳，故临时或永久起搏器是首选的治疗。上图右束支阻滞; 下图左束支阻滞 室内传导阻滞一、心电图特点1. 右束支阻滞: 完全性: QRS时限0.12s,V1 V2 呈rsR,R波粗顿, V5V6 qRS,S波