恶性心律失常的诊断和处理课件

1、恶性心律失常的诊断和处理心内科 重庆市急救医疗中心重庆市第四人民医院恶性心律失常的概念 是指严重威胁生命的心律失常，包括： 1、室性心动过速 2、严重室上性心动过速 3、严重缓慢性心律失常。 伴严重血流动力学障碍恶性心律失常的治疗对策积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素。尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态。积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发或降低猝死率。恶性心律失常危害性的评估 是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对 心律失常危害性的估计。可从以下三方面进行评估： 1. 血流动力学影响； 2. 是否有引起更严重心律失常的可能性

2、； 3. 心律失常持续时间和心功能状态。恶性心律失常的类型1.室性心动过速： 室性心动过速、心室扑动、心室颤动2.严重室上性心动过速： 心房颤动伴预激前传3.严重缓慢性心律失常： 停搏、逸搏、传导阻滞 室性心动过速的分类：1.按持续时间和伴随血流动力学改变： a.阵发性室速：持续时间30s（大多不需紧急处理） b.持续性室速：持续时间30s或持续时间30s但伴随血流动力学改变 c.无休止性室速：持续时间24h（后2种需要紧急处理）2.按QRs波群形态分： a.单形性室速 b. 多形性室速3.按是否合并器质性心脏病分： a.特发性室速 b.病理性室速4.特殊类型的室速：分支性室速（维拉帕米敏感性

3、室速），束支折返性室速，尖端扭转性室速，儿茶酚胺敏感性室速，反复单形性室速（腺苷敏感性室速）等 室性心动过速室速的鉴别：AVR导联诊断室速的流程AVR单导联诊断鉴别宽QRS心动过速的4步新流程简单、易记：1：QRS起始为R波时诊断为室速，否则进入第二步，2 QRS起始为r波或q波时，r波或q波的时限： 40ms为室速，否则进入第三步，3以QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则，进入第四步，4 QRS 的Vi/Vt1为室速， Vi/Vt 1为室上速持续室性心动过速的原因单形VT与室壁运动异常有关：MI，扩张型心肌病，右室发育不良，心肌肿瘤，先心术后，硬皮病。正常心功能：特发性VT，BBR，地

4、高辛中毒，电解质紊乱。多形VTQT延长：获得性和先天性长QT正常QT：AMI，急性心肌炎，由单形VT转变而来，肥厚性心肌病，扩张型心肌病，主狭等。心室扑动极快单形VT，严重心肌缺血，高K，药物，特发性室颤， Brugada Syn等。 恶性室性心律失常急诊处理 室性心动过速 1.首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍。 2.基本处理包括: 面罩高流量给氧，开放静脉； 评价心脑血管情况（意识状况、收缩压是否低于90 mmHg、是否有少尿、心绞痛、肺水肿）； 监测氧饱和度，心电监护，准备除颤。单形性室速持续单形性VT(或诊断不明的宽QRS心动过速)终止发作的处理流程多形性室性心动过速处理流程图几种特

5、殊类型室速：尖端扭转性室速（TDP）：QT间期延长的多形性室速（获得性及先天性长QT综合征）儿茶酚胺敏感性室速左室特发性室速（分支性室速或维拉帕米敏感性室速）束支折返性室速（心肌病）双向性室速（洋地黄中毒）腺苷敏感性室速（右室流出道室速）获得性LQTs多形室速的处理流程 长QT综合征（先天性）治疗：无晕厥发作，无复杂性室性心律失常或无心脏性猝死家族史者，一般不推荐受体阻滞剂治疗，但应避免情绪激动与竞技性运动；有复杂性室性心律失常或心脏性猝死家族史者，应长期使用最大耐受量的受体阻滞剂治疗；为预防显著心动过缓和（或）长间歇而促发扭转性室速，可植入起搏器；应用最大耐受量受体阻滞剂治疗仍有晕厥发作者可

6、施行左侧颈胸交感神经切除术。如上述治疗后仍有晕厥发作应植入自动转复除颤器(ICD)，同时服用受体阻滞剂。极短联律间期的多形性心动过速治疗室性心动过速治疗抗心律失常药物：首选维拉帕米5mg加5葡萄糖液20ml，静脉注射。如无效在15min后重复。有效后改为口服，常用120360mgd，分34次口服，能有效地终止并预防其发作。因而普遍认为该型室速与钙离子内流依赖性早期后除极(触发激动)相关。维拉帕米无效者可试用利多卡因或普罗帕酮(心功能正常者)，而奎尼丁、普鲁卡因胺、索他洛尔和胺碘酮等可诱发后除极，故不宜应用。（2）室速发作持续时间较长或伴晕厥、抽搐者应立即施行电复律。（3）无明显病因和诱因、室速

7、反复发作、维拉帕米疗效不满意者应及时植入心脏复律除颤器(icd)。Brugada综合征J波综合征-特发性室颤儿茶酚胺敏感性室速治疗：长期、足量（最大耐受量）应用受体阻滞剂是预防儿茶酚胺敏感性室速发作的基石，晚近报道钙离子拮抗剂维拉帕米治疗亦有效。宜应用运动试验评价药物的防治效果。左室特发性室速（分支性室速或维拉帕米敏感性室速）治疗：临床经常表现为阵发性，预后良好。急性发作时可静注维拉帕米，无效可考虑胺碘酮。经导管射频消融可根治，成功率超过90%。束支折返性室速治疗：通常发生于器质性心脏病，尤其是扩张性心肌病患者。急性发作时可参见单形性室速的处理，消融右束支可根治，但远期的预后取决于器质性心脏病

8、本身的治疗。双向性室速治疗：首先应祛除病因，如停用洋地黄、纠正低血钾症、治疗基础心脏疾病等。对洋地黄中毒者应使用地高辛结合抗体(Digibind)并配合利多卡因、钾离子、苯妥英钠或受体阻滞剂等药物。腺苷敏感性室速（右室流出道室速）治疗：又称运动诱发的室速，临床经常表现反复发作的非持续单形性室速。症状明显的患者可考虑药物，首选受体阻滞剂或钙拮抗剂，无效可选择普罗帕酮或索他洛尔，仍然无效可选用胺碘酮。经导管射频消融术治疗，90%以上可取得根治。心室扑动和心室颤动心室扑动（ventricular flutter）和心室颤动（ventricular fibrillation,VF）都是最为严重的心律失

9、常，造成心室机械性收缩消失，失去搏血功能，等于心室停搏。室扑为一种介于室性心动过速和室颤之间的恶性心律失常，表现为规则、较宽大畸形的向上与向下的波幅相等的正弦波，频率为150250次/分。室颤表现为心室波消失，代之以频率与振幅极不规则的颤动波，频率为150500次/分。室扑与室颤均无法辨认QRS波、ST段与T波。心室扑动演化为心室颤动治疗：考虑为无脉搏心脏骤停后，立即启动基础心肺复苏（CPR），包括进行救生呼吸和胸外按压；给氧；连接心电图监护/除颤器等；如在院外，同时联系急救医疗服务系统。通过心电监护/除颤器诊断为室颤/无脉搏室性心动过速后，给予电复律（单向波除颤360J；切角指数双相方波除颤

10、150200J；），点击后立即启动CPR。经静脉通道静注肾上腺素和（或）加压素。可应用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常药物；尖端扭转性室速可用镁剂，必要时使用异丙肾上腺素或临时起搏器提升心率。心律失常药物多在除颤不成功时使用，也可在除颤成功后使用以预防室颤复发。除颤不成功的室颤或无脉搏的室性心动过速，继肾上腺素后，首选胺碘酮改善电除颤效果，胺碘酮比利多卡因具有更高的复苏成功率。室上性心动过速心房颤动伴预激前传室上速伴束支阻滞逆向性房室折返性心动过速房室结折返性心动过速伴右束支阻滞房室折返性心动过速（逆向型）室上性心动过速的治疗原则药物复律（腺苷、ATP、地尔硫卓、维拉帕米、普罗帕酮）电复律（血流动

11、力学不稳定时）经导管射频消融术：安全、有效、可根治（预激综合征、房室结双径路、房颤、房扑）心房颤动伴预激前传心房颤动伴预激前传治疗：预激综合症合并房颤时可因心室率极快而蜕变为室颤，故属于潜在的恶性心律失常。房颤经旁路前传时，如平均R-R间期250ms或最短的R-R间期180ms者属于恶性心律失常，需立即实施同步电复律，如时间允许则应进行麻醉或镇静后再给予电复律。血流动力学时首选普鲁卡因胺或普罗帕酮静脉注射，其他可选用的药物有多菲利特、胺碘酮或伊布利特等药物。药物治疗无效者应给予同步电转复治疗。缓慢性心律失常病态窦房结综合征 房室传导阻滞（AVB）逸搏和逸搏心律室内传导阻滞病态窦房结综合征持续而显著的窦性心动过缓50次/分，除外药物引起窦性停搏与窦房传导阻滞窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存（双结病变）心动过缓-心动过速综合征 （慢-快综合征）： 窦性心动过缓伴短阵房颤、房扑、室上速、房速交替发作病态窦房结综合征慢-快综合征