室性心律失常的规范化治疗课件

1、室性心律失常的规范化治疗心律失常处理的原则要考虑的问题： 是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？处理的原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身急性处理原则短期处理原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率

2、可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。处理与心律失常有关的问题长期处理原则原发疾病和诱因的治疗重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件有所为有所不为室性心律失常的治疗无器质性心脏病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受;不宜选用Ia类或III类药物尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”无器质性心脏病的室速预防复发

3、的药物治疗： 对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右 对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天 特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高猝死一级预防发生于器质性心脏病患者，如果患者有明显左心功能不全或电生理检查诱发出持续性室速或室颤，应该首选ICD。无条件置入ICD者，首选胺碘酮如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因，应用受体阻滞剂对于效果不佳且非持续室速发作频繁、症状明显者可以用胺碘酮引自胺碘酮抗心律失常应用指南

4、CAST N Engl J Med, 1991, 324: 781-788, 1992, 327：227-233 2309例心肌梗死后6天 2年，室早6次/小时，梗死后90天以上者要求LVEF0.40结果（1） 1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组 总死亡率:安慰剂组3.0% VS 用药组7.7%， RR=2.5 心律失常死亡:安慰剂组1.2% VS 用药组4.5%， RR=3.6 用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的2.38倍 任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组CAST结果（2） 1374例进入莫雷西嗪试验 14天心脏骤停安慰剂组0.5% VS 用药组2.6%， RR=5.

5、6 2年生存率二组无异 莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组结论： 在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处Ia类药物无助于室性心律失常的近期和远期治疗有器质性心脏病的非持续性室速可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EF明显下降： 安装ICD（MADIT适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速： 药物治疗有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因应用-阻滞剂有助于改善症状

6、和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药胺碘酮，预防或减少发作 猝死二级预防 -ICD的年代，胺碘酮的应用价值早期的临床试验中，胺碘酮较其它传统抗心律失常药物减少心脏骤停患者室性心律失常的复发，改善长期生存AVID研究显示ICD较其它抗心律失常药物显著降低总死亡率，对于已经有恶性室性心律失常病史的患者，目前已明确二级预防应该首选ICD在无条件或无法置入ICD的患者应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用受体阻滞剂即使不能完全控制心律失常的发作，但胺碘酮可使室速的频率明显减慢，血流动力学可以耐受引自胺碘酮抗心律失常应用指南血流动力学稳定的

7、宽QRS心动过速诊断步骤第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定12导联心电图 室性心动过速 室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速）血流动力学稳定的宽QRS心动过速血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用建议使用胺碘酮（IIa)也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔多形性室速的特点一般血

8、流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短长短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速多形性室速QT=400ms多形性室速 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂 其他情况可用胺碘酮（a）、利多卡因（b）等 注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复ALIVE试验：胺碘酮或利多卡因治疗在院外除颤无效患者对入院存活率的比较入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08再次除颤考虑抗心律失常药物胺碘酮（B类，用于持续性或复发性VF/无脉性VT）利多卡因（未确定类，用于持续性或复发性VF/无

9、脉性VT)镁剂（b类，如低镁）、普鲁卡因胺（未确定类）考虑缓冲剂注射（碳酸氢钠）2次除颤后仍为持续或复发室速/室颤）初级ABCD（基础CPR和除颤）次级ABCD（进一步评价和治疗）再次除颤1次肾上腺素1mgiv，35分重复或加压素40Uiv,单剂量,仅用1次Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.2005Aug.102(Suppl 1)心脏骤停/室颤的治疗 -2005年国际CPR&ECC指南2005年AHA心肺复苏指南中对抗心律失常药物的定位

10、关于药物的使用：优先原则在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的 在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用 在CPR和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道严格按照指南操作流程执行，争分夺秒的抢救患者！2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗-即有胺碘酮时首先考虑使用胺碘酮，没胺碘酮时才考虑利多卡因(未确定类).静脉胺碘酮在室性心律失常中应用胺碘酮应用指南建议：负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200-1500mg 最高不超过2200 mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量恶性室性心律失常中胺碘酮的使用方法：23次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300 mg（或5mg/kg）静脉