温州外科学会疑难病例讨论课件

1、温州外科学会疑难病例讨论温州市第三人民医院普外科胡逸人温州外科学会疑难病例讨论温州市第三人民医院普外科一般资料性别：女性年龄：44岁入院日期：2008年5月26 日出院日期：2008年6月17日住院号：263807一般资料性别：女性简要病史主诉：发热伴解血便一月现病史：一月前无明显诱因下出现发热，体温波动与3839C，一般午后出现，无畏寒寒战，无恶心呕吐，并伴有反复血便，大便成形，在成都医院拟痔疮对症治疗，症状仍有反复发作，4天前因大量血便（3000ml）失血性休克抢救一次简要病史既往史乙肝小三阳十余年四年前头颅良性肿瘤行刀治疗既往史乙肝小三阳十余年体格检查T 37.4 ，P 100次/分，B

2、P120/80mmHg，R20次/分。贫血貌，皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结(-) 心律齐，未及病理性杂音。两肺呼吸音清，未及啰音。腹平软，无压痛反跳痛，未及肿块，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，肠鸣音6次/分。肛检：指套染血，未及肿块。肛门镜见一内痔，粘膜无破损无出血。体格检查T 37.4 ，P 100次/分，BP120/8实验室检查（5月25日）WBC 4.8109/l, EO 0/L,Hb 57g/l, Plt 147109/lPT 14s, APTT 29.6s, FIB 0.7g/l, D-D 5.07ug/ml, FDP 8.1ug/ml。TBIL 41.0umol/l, DBIL 32.

3、7umol/l, ALT 260U/l, AST 431U/l, ALB 23.3g/l免疫球蛋白正常范围。实验室检查（5月25日）WBC 4.8109/l, EO 实验室检查（5月25日）HBsAg(+), HBcAg(+),肿瘤标志物:CA125 80.8U/ml，CA19-9 51.0U/ml，其余正常ANA系列(-), ANCA(-), 血沉 4mm/h实验室检查（5月25日）HBsAg(+), HBcAg(+)实验室检查结核抗体（-） 痰找抗酸杆菌（-） 大便培养（-） 尿培养 光滑念珠菌（+） 实验室检查辅助检查胸部CT: 两肺结节性病灶胃镜：报告胃体部多发溃疡伴糜烂，胃多发小息肉

4、胃镜病理：（胃体）重度黏膜慢性炎（活动期）伴糜烂 辅助检查辅助检查腹部CT：脾脏增大，其内片状低密度影，考虑变异可能大，肝右叶低密度灶，腹腔积液，两侧胸腔积液腹部MR：脾肿大，脾脏异常信号灶，考虑脾梗死可能大，肝右叶可疑异常低信号影，胆囊壁增厚，腹水，肠腔积气辅助检查腹部CT：脾脏增大，其内片状低密度影，考虑变异可能大入院后治疗及病程进展 舒普深+来立信抗感染。 禁食、胃肠减压、 止血、生长抑素、抑酸，输血、补液对症治疗。入院后治疗及病程进展入院后治疗及病程进展仍有发热血便 5月26-27日解血便150300 ml5月30日再次解血便约3500ml， DIC难以纠正 入院后治疗及病程进展实验室

5、检查（5月30日）TBIL 65.8umol/L，DBIL 56.5umol/L，ALT 90U/L，AST 232U/L，ALB 19.3g/L，LDH 699 U/L PT 29.4s，APTT 91s FIB 0.36g/L，D-D 2.12ug/ml，FDP 5.7ug/mlWBC 2.8109/L，Hb 65g/L，Plt 56109/L EO 0/L实验室检查（5月30日）TBIL 65.8umol/L，DB讨 论下消化道出血原因下一步治疗措施，有无手术指征讨 论术中所见盲肠根部见一溃疡灶，直径约4cm，侵至浆膜层,大网膜包裹，距回盲部约3cm、10cm、20cm末段回肠各见一溃疡

6、灶，直径约1.5cm、2.0cm、1.0cm，侵至肠壁肌层，肠系膜未及肿大淋巴结，腹腔内黄色澄清液1500ml。切除部分升结肠、盲肠、末段40cm回肠，手术创面渗血多，止血困难。术中所见盲肠根部见一溃疡灶，直径约4cm，侵至浆膜层,大网膜术后治疗及病情进展术后继续予输血、凝血因子、止血，生长抑素、抑酸、舒普深抗炎对症治疗。术后仍有反复血便，腹腔引流出较多血性液，创口渗血。6月1日始胃管有咖啡液流出，约180ml，并于6月2日 9:30am出现畏寒寒战、胸闷，P128次/分，BP 130/100mmHg术后治疗及病情进展术后继续予输血、凝血因子、止血，生长抑素、术后治疗及病情进展5.31(8am

7、)5.316.16.2(7am)6.2(10am)血便ml800110017301840850腹腔引流液ml4105206007801000Hb10085726158PLT4755442430WBC3.66.92.52.11.6FIB0.560.430.450.490.61PT(S)16.2 18.3 18.6 17.5 18.2 APTT(S)35.2 42.6 49.8 45.2 53.7 术后治疗及病情进展5.31(8am)5.316.16.2(7讨 论患者术后仍有血便，创面渗血，DIC未能纠正，可能原因是否需再次剖腹探查讨 论患者术后仍有血便，创面渗血，DIC未能纠正，可病理（回肠末段及回盲部）多发溃疡型肠病型T细胞淋巴瘤，累及肠壁全层及阑尾，标本上下切缘未见瘤组织累及，肠周淋巴结（0/2）未见瘤组织累及。 IHC LCA + CD3 + CD45RO + CD20 - CD79a - CD68 - PCNA+。注：溃疡面见念珠菌丝和球菌菌落（符合混合感染）。病理（回肠末段及回盲部）多发溃疡型肠病型T细胞淋巴瘤，累及肠治 疗后继续予输血、凝血因子、纤维蛋白、止血，生