(完整版)抗菌药物临床应用和管理实施细则

1、抗菌药物临床应用和管理实施细则根据抗菌药物临床应用指导原则及专项整治活动方案，结合我院实际，现制定本实施方案。一、指导思想指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项坚持标本兼治，以强意识、建机制、制度化、严考核为重点抓手，采现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。二、活动目标制细菌耐药。采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制。三、组织管理第1页院长负总责，业务副院长具体抓落实，成立了领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在医务科。组 长：院长副组长：书记及各副院长办公室主任：医务科主任副主任

2、：药械科主任成 员： 各临床科室主任及护士长员由护士长及医护质控员组成。四、工作职责(一)明确抗菌药物临床应用管理责任制。应用管理作为我院医疗质量安全和医院管理的重要内容。用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。(二)开展抗菌药物临床应用基本情况调查题调查，调查内容包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用强度、金额、使用量排名前几位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使 类切口手术抗菌药物预防使用率及第2页工作计划和措施，并狠抓落实。(三)建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系用管理工作。菌药物临床应用管理工作。科监督实施。用监测的自动化、信息化。(四)严格落实抗菌药物分级管理制度和医师及药师资质

3、管理。1.医院相关职能部门每年至少组织一次对本院医务人员进行抗应当包括：(2)抗菌药物临床应用及管理制度、法律责任等；(3)细菌耐药预防与抗菌药物相互作用；(4)抗菌药物不良反应的防治。第3页2.医院抗菌药物管理工作组每年至少组织两次相关部门对公众抗菌药物滥用。权或调剂资格。用程序，并严格执行。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。具有执业医师资格的医师均可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌师以上专业技术职务任职资格的医师审核并签名后方可开具限制使师开具。使用级抗菌药物用药指征，并严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量仅限于1 天用量。备特殊使用级抗菌药

4、物。第4页(五)加强抗菌药物购用管理定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。35种。3.抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型、规格、生产厂家、零售价格）报市卫生局进行备案。（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。1. 每月住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100抗菌药物使用强度(DDD数)内一科内二科针推科妇产科肛肠科骨一科骨二科外一科外二科ICU6060208090707080708050501050708080707090门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，各科逐步控制在以下指标以内。抗菌药物处方比例控制指标(%)405

5、5153020儿科内科外科骨科第5页3010101040ICU2. I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例控制在30%以内。3. 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测。2.抗菌药物管理工作组每季度分析一次全院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。措施。（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。第6页物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。机制，配合医务科监督实施。3.抗菌药物管理工作组针对不同的细菌耐药水平

6、采取相应应对措施。（1）对主要目标细菌耐药率超过30的抗菌药物，应当及时将预警信息通报相应医务人员。（2）对主要目标细菌耐药率超过40的抗菌药物，应当慎重经验用药。（2）对主要目标细菌耐药率超过50的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。（4）对主要目标细菌耐药率超过75的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。（九）落实抗菌药物处方点评制度。1.抗菌药物管理工作组组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。2. 每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于 50 份（条）处方或医嘱，重点抽查类切口手术病第7

7、页例。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。药物管理工作组应根据点评结果，对合理使用抗菌药物前 10 名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前 10 名的医师，在全院范围内进行通报，并按相应管理规范进行处罚。4. 抗菌药物管理工作组，应对出现抗菌药物超常处方 3 次以上 2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。（十）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理；2.构成犯罪的，依法追究刑事责任。予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。五、活动方式抗菌药物临床应用中的问题，根据发现问题，对照上级要求，研究制定有针对性的整改措施，突出制度和规范建设，及时加以整改，并将自查自纠工作贯穿活动始终。第8页（二）全面实施。各科室结合本科实际，创造性开展工作，全面快达到目标和指标要求。六、工作要求（一）提高认识，加强领导，明确责任。各科室要切实从维护患领导，精