阑尾炎首次病程

1、精选文档精选文档可编辑可编辑永城市仁和医院姓名：崔秀兰住院号：07952013年11月13日14:00首次病程记录患者崔秀兰，女，62岁。因“脐周疼痛1天，转移性右下腹疼痛3小时余”， 为主诉入院。病人1天前无明原因及诱因出现腹部疼痛， 呈持续性隐痛，开始以 脐周为著，无明显阵发性加剧，无腰背部放射，感轻度恶心，未呕吐，无发热， 无寒颤，无头痛、头晕，无胸闷、憋气，无腹胀，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻。 在当地诊所行抗炎、对症治疗，症状无明显缓解，3小时前疼痛逐渐转移至右下腹，随来我院就诊，门诊经检查后拟诊为“阑尾炎”，收入院手术治疗。病人自 发病以来，神志清楚，饮食、休息欠佳，大、小便未见明显

2、异常。查体:T37.6C, R20次/分，P78次/分，BP: 140/80mmHg 。神清合作，急 性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无月中大，心肺检查未发现明显异常体 征，HR78次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌 稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及 明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、 闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。辅助检查资料:血常规示： WBC: 14.7 X109/L, NEU: 11.2 X109/L.初步诊断：阑尾炎。依据：1、转移性右下腹疼痛半天，伴

3、恶心，2、体查右 下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查资料：血常规示： WBC: 14.7 X109/L, NEU: 11.2 X109/L.o鉴别诊断：1.胃穿孔：病人无溃疡病史，无突然发作的剧烈腹痛。无全腹压痛、反跳痛症状。病人目前可排除。2.右侧输尿管结石：无右下腹疼痛阵发性绞痛，疼痛无向会阴部、外生殖器放射体征。尿中无红细胞，可以排除。3.右侧附件月中物急性扭转，无全腹压痛、反跳痛症状可以排除。四、诊疗计划：1、立即完善检查，2、因老年人体弱，先给与保守治疗，必要时给予 （阑尾切除）手术。3、给予抗炎、补液、对症、支持治疗。医师签字：刘世界2013

4、 年 11 月 14 日 9:56:35今日查房，患者神志清，精神稍差，未饮食，小便正常，大便未解，自述腹部疼痛，以右下腹较明显，有压痛，反跳痛，查体：T37.1C, R21次/分，P85次/分，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。神经系统无异常。 继续予以抗炎等对症支持治疗，医师签字：刘世界永城市仁和医院姓名：崔秀兰住院号：07952013 年 11 月 15 日 09:17:32精选文档精选文档可编辑可编辑今日查房，患者神志清，精神稍差，未饮食，小便正常，大便未解，自述腹部疼痛较前减轻，以右下腹较明显，有压痛，反跳痛，保守治疗，患者症状有所缓解， 继续予以抗炎等对症支持治疗。医师签字

5、：刘世界2013 年 11 月 19 日 09:00今日查房，患者诉腹部疼痛减轻，已进食，查体:T37.1C， R21 次 /分，P85次 /分，。一般情况尚可，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR85 次 /分，心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。神经系统无异常。继续予以抗炎等对症支持治疗。医师签字：刘世界2013 年 11 月 22 日 09:00今日查房，患者诉腹部无疼痛，能进食进饮，下床活动不受限，查体 :T36.5C，R19 次 /分，P79 次 /分， Bp123/81mmHg 。一般情况尚可，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR79 次 /分，心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。神经系统无异常。继续予以能量等对症支持治疗。医师签字：刘世界2013 年 2013 年 11 月 23 日 09:00出院小结患者诉腹部无疼痛，能进食进饮，肛门已排气、排便，下床活动不受限，查体 :T36.6C， R20 次 /分，P79 次 /分， Bp123/81mmHg 。一般情况尚可，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR79 次 /分，心律齐整