有关中国心力衰竭诊断及治疗指南

1、有关中国心力弱竭诊断及治疗指南中国心力弱竭诊断和治疗指南2014心力弱竭（简满意衰）是因为任何心脏构造或功能异样致使心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各样心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是此刻最重要的心血管病之一。据我国部分地域42家医院，对10714例心衰住院病例回首性检查发现，其病因以冠芥蒂居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比率则降落；各年纪段心衰病死率均高于同期其余心血管病，其主要死亡原由挨次为左心功能衰竭(59%)、心律失态(13%)和猝死(13%)。依据左心室射血分数(LVEF)

2、，心衰可分为LVEF降低的心衰(heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction，HF-REF)和LVEF保存的心衰(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction,HF-PEF)。一般来说，HF-REF指传统见解上的缩短性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保存或正常的状况下缩短功能仍可能足异样的，部分心衰患者缩短功能异样和舒张功能异样能够共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应有关。依据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。

3、在原有慢性心脏疾病基础上渐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征坚固1个月以上称为坚固性心衰。慢性坚固性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿忽然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变致使的新发心衰。心衰的主要发病系统之一为心肌病理性重构，致使心衰进展的两个重点过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死(AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过分激活所致的系统反应，此中肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统过分欢乐起着主要作用。切断这两个重点过程是心衰有效预防和治疗的基础。依据心衰发生发展的过程，从心衰的危陡峭素进展成构造性心脏

4、病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分红前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(C)和难治性终末期心衰(D)4个阶段（表1）。这4个阶段不一样样于纽约心脏协会(NYHA)的心功能分级。心衰是一种慢性、自觉进展牲疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段区分正是表现了重在预防的见解，此中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防备发生构造性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防备出现心衰的症状和体征，特别重要。表1心衰发生发展的各阶段阶段定义生病人群A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，还没存心脏构造或功能异高血压、冠芥蒂、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有常，也没心衰的症状和（或）体征应专

5、心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史者等B（前临床心袁阶段）患者从没心衰的症状和（或）体征，但已发展成构造性心左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、过去存心肌梗死史脏病的患者等C（临床心衰阶段）患者已有基础的构造性心脏病，过去或当前存心衰的症有构造性心脏病伴气短、乏力、运动耐量降落者等状和（或）体征D（难治性终末期心患者有进行性构造性心脏病，虽经踊跃的内科治疗，休因心衰需屡次住院，且不可以够安全汁j院者；需长久静脉用衰阶段）息时仍有症状，且需特别干涉药者；等候心脏移植者；应专心脏机械协助装置者慢性心衰的治疗白20世纪90年月以来已有重要的转变：从旨在改良短期血液动力学状态转变成长期的修复

6、性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采纳强心、利尿、扩血管药物转变成神经内分泌抑制剂，并踊跃应用非药物的器材治疗。心衰的治疗目标不只是改良症状、提升生活质量，更重要的是针对心肌重构的系统，防备和延缓心肌重构的发展，进而降低心衰的病死率和住院率。本指南包含成人慢性心衰和急性心衰的诊断和治疗，涵盖心衰的药物及非药物治疗。本指南在2007年“慢性心力弱竭诊断治疗指南”和2010年“急性心力弱竭诊断和治疗指南”阳1的基础上，参照近来几年来宣布的新药物和新技术应用的临床凭证，进行了内容更新，为心衰的诊治供给依有关中国心力弱竭诊断及治疗指南1有关中国心力弱竭诊断及治疗指南据和原则，帮助临床医师做出医疗决

7、议。该指南供给的仅是治疗原则，临床医师在临床实践中面对每一个详尽患者时，应当依据个体化原则制定诊断措施。本指南采纳国际通用方式，对每种诊断措施均标了然介绍种类和凭证水均分级，以利于在临床实践中正确选择。慢性心衰患者的临床评估一、临床状况评估（一）判断心脏病的性质及程度1病史、症状及体征：详尽的病史收集及体格检查可供给各样心脏疾病的病因线索。心衰患者多因以下3种原由之一就诊：运动耐量降低、液体潴留以及其余心原性或非心原性疾病，均会有相应症状和体征。接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体重，估测颈静脉压，认识有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。2心衰的常例检查：是每位心衰患者都应当成的检查，

8、包含以下几方面。二维超声心动图及多普勒超声（I类，C级）：可用于：诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。定量分析心脏构造及功能各指标。差别舒张功能不全和缩短功能不全。估测肺动脉压。为谈论治疗效果供给客观指标。LVEF可反应左心室功能，初始评估心衰或有可思疑衰症状患者均应丈量，如临床情况发生变化或评估治疗见效、考虑器材治疗时，应重复丈量（I类，C级）。不介绍常例屡次监测。介绍采纳改良Simpson法，其丈量的左心室容量及LVEF，与造影或尸检结果比较有关性较好。(2)心电图（I类，C级）：可供给既往心肌梗死(MI)、左心室肥厚、广泛心肌伤害及心律失态等信息。可判断能否存在心脏不一样样步，包含房室、室间和（

9、或）室内运动不一样样步。存心律失态或思疑存在无症状性心肌缺血时应作24h动向心电图。实验室检查：全血细胞计数、尿液分析、血生化（包含钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁总铁结协力）、空肚血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能等(I类，C级)，应列为常规。对某些特放心衰患者应进行赤色病或HIV的筛查，在有关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查。(4)生物学标记物：血浆利钠肽B型利钠肽(BNP)或N尾端B型利钠肽原(NT-proBNP)测定（I类，A级）：可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴识诊断，BNP35ng/L，NT-proBNP450m为轻度心衰。6min

10、步行距离150m为重度心衰，150450m为（三）判断液体潴留及其严重程度对应用和调整利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增添是液体潴留的靠谱指标。其余征象包含颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大），以及水肿以下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。（四）其余生理功能谈论1有创性血液动力学检查：主要用于严重威迫生命，对治疗反应差的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴识诊断的患者。2心脏不一样样步检查：心衰常并发心脏传导异样，致使房室、室间和（或）室内运动不一样样步，心脏不一样样步可严重影响左心室缩短功能。平常用超声心动图来判断心脏不一样样步。二、心衰治疗评估（一）治疗见效

11、的评估1NYHA心功能分级：可用来谈论心衰治疗后症状的变化。2.6min步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或谈论药物治疗见效。3超声心动图：LVEF和各心腔大小改变可为谈论治疗见效供给客观指标。4利钠肽测定：动向测定能否用来指导心衰治疗，还有争辩，临床研究的结果也不一致。中等质量凭证显示利钠肽指导治疗能够降低75岁患者的病死率，降低中期（915个月）心衰住院风险，故可作为谈论治疗见效的一种协助方法（a类，B级）。固然利钠肽在治疗过程中降落则病死率和住院率风险均降落，但需注意，某些后期心衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常的利钠肽水平。联合多项生物指标检

12、测的策略可能对指导心衰治疗有利。5生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改良生活质量(QOL)。QOL评分对隹院或非住院心衰患者的生计率有展望价值。QOL量表分为普适性量表和疾病特异性量表。最常用的普适性量表为36条简洁健康问卷(SF-36)。疾病特异性量表中较常用的有明尼苏达心衰生活质量量表(MLHFQ)和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表(KCCQ)。哪一各样类量表更合用于慢性心衰患者还没有定论。有研究显示SF-36联合MLHFQ可展望心衰患者的短期及长久病死率。（二）疾病进展的评估综合谈论疾病进展包含：(1)症状恶化（NYHA分级加重）；(2)因心衰加重需要增添药物剂量或增添新的药物；(3)

13、因心衰或其余原由需住院治疗；(4)死亡。病死率特别全因死亡率是评估预后的主要指标，大型临床试验设计均以生计率来谈论治疗见效，已对临床实践产生重要影响。住院事件在临床和经济效益方面最存心义，故晚近的临床研究中均已将住院率列为评估疾病进展及预后的又一个主要指标。（三）预后的评定有关中国心力弱竭诊断及治疗指南3有关中国心力弱竭诊断及治疗指南以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：LVEF降落、NYHA分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全血肌酐高升、估计的肾小球滤道率(eGFR)降低、不可以够耐受常例治疗，以及难治性容量

14、超负荷。此外，心衰住院时期BNP和（或）NT-proBNP水平显然高升或居高不降，或降幅30%，均预示再住院和死亡风险增添。其余标记物如可溶性ST2和半乳糖凝聚素一3对利钠肽的预后评估作用有必然的增补价值。慢性HF-REF的治疗一、一般治疗（一）去除惹因由素各样感染（特别上呼吸道和肺部感染）、肺梗死、心律失态特别伴快速心室率的心房抖动（房颤）、电解质纷乱和酸碱失衡、贫血、肾功能伤害、过分摄盐、过分静脉补液以及应用伤害心肌或心功能的药物等均可惹起心衰恶化，应实时办理或纠正。（二）监测体重每天测定体重以早期发现液体潴留特别重要。如在3d内体重忽然增添2kg以上，应试虑患者已有钠、水潴留（隐性水肿）

15、，需要利尿或加大利尿剂的剂量。（三）调整生活方式1限钠：对控制NYHA级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发生伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2g/d。一般不主张严格限制钠摄人和将限钠扩大到轻度或坚固期心衰患者，因其对肾功能和神经体液系统拥有不利作用，并可能与慢性代偿性心衰患者预后鞍差有关。对于每日摄钠量及钠的摄人能否应随心衰严重程度等做适合改动，尚不确立。2限水：严重低钠血症（血钠130mmol/L）患者液体摄入量应265.2y,mol/L(3mg/dl)，血钾5.5mmol/L，伴症状性低血压（缩短压30%，应减量，如仍连续高升，应停用。5不良反应：常有有两类：(1)与血管紧张素

16、(Ang)控制有关的，如低血压、肾功能恶化、高血钾；(2)与缓激肽齐聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。（三）受体阻滞剂因为长久连续性交感神经系统的过分激活和刺激，慢性心衰患者的心肌1受体下调解功能受损，受体阻滞剂治疗可恢复1受体的正常功能，使之上浮。研究表示，长久应用（3个月时）可改善心功能，提升LVEF；治疗412个月，还可以够降低心室肌重量和容量、改良心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。这是因为受体阻滞剂发挥了改良内源性心肌功能的“生物学效应”。这类有利的生物学效应与此类药的急性药理作用截然相反。3个经典的、针对慢性缩短性心衰的大型临床试验(CIBIS-、MERIT-HF和COPERNICUS)

17、分别应用选择性1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性1受体阻滞剂卡维地洛，病死率相对危险分别降低34%、34%和35%，同时降低心衰再住院率28%36%。受体阻滞剂治疗心衰的独到之处就是能显然降低猝死率41%44%。1适应证：构造性心脏病，伴LVEF降落的无症状心衰患者，不论有无MI，均可应用。有症状或以前有症状的NYHA级、LVEF降落、病情坚固的慢性心衰患者必然一世应用，除非有禁忌证或不可以够耐受。NYHAa级心衰患者在严实监护和专科医师指导下也可应用。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。2应用方法：介绍用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，均能改良患者

18、预后。LVEF降落的心衰患者一经诊断，症状较轻或获得改良后应赶快使用受体阻滞剂，除非症状屡次或进展。绝大多数临床研究均采纳美托洛尔缓释片（琥珀酸美托洛尔），比酒石酸美托洛尔凭证更充分，但部分患者治疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡。受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。目标剂量是在既往临床试验中采用，并证明有效的剂量。初步剂量宜小，一般为目标剂量的18（表5），每隔24周剂量递加1次，滴定的剂量及过程需个体化。这样的用药方法是由受体阻滞剂治疗心衰发挥独到的生物学效应所决定的。这类生物学效应常常需连续用药23个月才渐渐产生，而初始用药主要产生的药理作用是控制心肌缩短力，可能惹起和加重心衰

19、，为防备这类不良影响，初步剂量须小，递加剂量须慢。静息心率是评估心脏受体有效阻滞的指标之一，平常心率降至5560次/min的剂量为受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。表5慢性HF-REF常用的受体阻滞剂及其剂量药物初始剂量目标剂量琥珀酸美托洛尔11.87523.750mg，1次/d142.5190.0mg，1次/d比索洛尔1.25mg，1次/d10mg，1次/d卡维地洛3.1256.250mg，2次/d2550mg，2次/d酒石酸美托洛尔6.25mg，23次/d50mg，23次/d3不良反应：应用早期如出现某些不严重的不良反应一般不需停药，可延缓加量直至不良反有关中国心力弱竭诊断及治疗指

20、南6有关中国心力弱竭诊断及治疗指南应消逝。初步治疗时如惹起液体潴留，应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再连续加量。(1)低血压：一般出现于首剂或加量的2448h内，平常无症状，可自动消逝。第一考虑停用可影响血压的药物如血管扩大剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEI减量。如低血压伴有低灌输的症状，则应将受体阻滞剂减量或停用，并从头评定患者的临床状况。液体潴留和心衰恶化：用药时期如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。如病情恶化，且与受体阻滞剂应用或加量有关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。如病情恶化与受体阻滞剂应用没关，则无需停用，应踊跃控制使心衰加重的诱因，并增强各样治疗措施。心动过和缓

21、房室传导阻滞：如心率低于55次/min，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。（四）醛固酮受体拮抗剂醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促使纤维增生的不良影响独立和叠加于Ang的作用。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增添，且与心衰严重程度成正比。长久应用ACEI或ARB时，开初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可控制醛固酮的有害作用，对心衰患者有利。RALES和EPHESUS研究初步证明，螺内酯和依普利酮可使NYHA级心衰患者和梗死后心衰患者显然获益。晚近宣布的EMPHASIS-HF试验结果不只进一步证明依普利酮改良心衰预后的优秀见效，并

22、且还清楚表示NYHA级患者也相同获益。此类药还可能与受体阻滞剂相同，可降低心衰患者心脏性猝死率。1适应证：LVEF35%、NYHA级的患者；已使用ACEI（或ARB）和受体阻滞剂治疗，仍连续有症状的患者（I类，A级）；AMI后、LVEF40%，存心衰症状或既往有糖尿病史者（I类，B级）。2应用方法：从小剂量初步，渐渐加量，特别螺内酯不介绍用大剂量：依普利酮，初始剂量12.5mg、1次/d，目标剂量2550mg、1次（1；螺内酯，初始剂量1020mg、1次/d，目标剂量20mg、1次/d。3注意事项：血钾5Ommol/L、肾功能受损者肌酐221mol/L(2.5mg/dl)，或eGFR5.5mm

23、ol/L，应减量或停用。防备使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶一2控制剂，特别是老年人。螺内酯可惹起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消逝。依普利酮不良反应少见。（五）ARBARB可阻断Ang与Ang的l型受体(ATIR)联合，进而阻断或改良因ATIR过分欢乐致使的不良作用，如血管缩短、水钠潴留、组织增生、胶原积聚、促使细胞坏死和凋亡等，这些都在心衰发生发展中起作用。ARB还可能经过增强Ang与Ang的2型受体联合发挥有利效应。既往应用ARB治疗慢性心衰的临床试验，如ELITE、OPTIMAL、CHARM-代替试验、Val-HeFT及CHARM-Added试验等，证明此类药物有效。晚近的HEAAL研

24、究显示氯沙坦大剂量(150mg)降低住院危险性的作用优于小剂量(50mg)。临床试验表示，ACEI加醛固酮受体拮抗剂能显然降低心衰患者总病死率，而ACEI加ARB则不可以够。1适应证：基本与ACEI相同，介绍用于不可以够耐受ACEI的患者（I类，A级）。也可用于经利尿剂、ACEI和受体阻滞剂治疗后临床状况改良仍不满意，又不可以够耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（b类，A级）。2应用方法：小剂量起用，渐渐将剂量增至目标介绍剂量或可耐受的最大剂量（表6）。表6慢性HF-REF常用的ARB及其剂量药物初步剂量目标剂量坎地沙坦4mg，1次/d32mg，1次/d缬沙坦2040mg，1次d80160m

25、g，2次/d有关中国心力弱竭诊断及治疗指南7有关中国心力弱竭诊断及治疗指南氯沙坦25mg，1次/d100N150mg，1次d厄贝沙坦75mg，1次/d300mg，1次/d替米沙坦40mg，1次/d80mg，1次/d奥美沙坦10mg，1次/d2040mg，1次d注：所列药物中坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦已有临床试考证明可降低心衰患者病死率3注意事项：与ACEI相像，如可能惹起低血压、肾功能不全和高血钾等；开始应用及改变剂量的12周内，应监测血压（包含不一样样体位血压）、肾功能和血钾。此类药物与ACEI比较，不良反应（如干咳）少，极少量患者也会发生血管性水肿。（六）地高辛洋地黄类药物经过控制衰竭心肌细

26、胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平高升，促使Na+_Ca2互换，提升细胞内Ca2水平，发挥正性肌力作用。当前以为其有利作用可能是经过降低神经内分泌系统活性，发挥治疗心衰的作用。一些早期临床试验（PROVED和RADIANCE试验）结果显示，轻、中度心衰患者均能从地高辛治疗中获益，停用地高辛能够致血液动力学和临床症状恶化。但地高辛对心衰患者总病死率的影响为中性。心衰伴快速心室率房颤患者，地高辛可减慢心室率。1适应证：合用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF45%，仍连续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者特别适合（a类，B级）

27、。已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能NYHAI级患者不宜应用地高辛。2应用方法：用保持量0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率，剂量可增添至0.3750.50m/d。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。（七）伊伐布雷定该药是心脏窦房结起搏电流（I?）的一种选择性特异性控制剂，以剂量依靠性方式控制If电流，降低窦房结发放激动的频次，进而减慢心率。因为心率减缓，舒张期延伸，冠状动脉血流量增添，可产生抗心绞痛和改良心肌缺血的作用。晚近的SHIFT研究归入6588例NYHA级、窦性心律70次/min、LVEF35%的心衰患者，基础治疗为利尿剂、地高辛、ACE

28、I或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。伊伐布雷定组（渐渐加量至最大剂量7.5mg、2次/d）较宽慰剂组，主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）相对风险降落18%。其余，患者左心室功能和生活质量均显然改良。1适应证：合用于窦性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到介绍剂量或最大耐受剂量，心率仍旧70次/min，并连续有症状（NYHA级），可加用伊伐布雷定（a类，B级）。不可以够耐受受体阻滞剂、心率70次/min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定（b类，C级）。2应用方法：初步剂量2.5mg、2次/d，依据心率调整用量，最大剂量7.5mg、2次d，患者静

29、息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。3不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。（八）神经内分泌控制剂的联合应用1ACEI和受体阻滞剂的联用：两药合用称之为“黄金搭档”，可产生相加或共同的有利效应，使死亡危险性进一步降落。CIBIS研究提示，先用受体阻滞剂组较之先用ACEI组，临床结局并没有差别，还可降低早期心脏性猝死发生率54。因此，两药孰先孰后其实不重要，重点是尽早合用，才能发挥最大的好处。受体阻滞剂治疗前，不该使用较大剂量的ACEI。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比纯真加量获益更多。两药合用后可交替和渐渐递加剂量，分别达到各自的目标剂量

30、或最大耐受剂量。为防备低血压，受体阻滞剂与ACEI可在1d中不一样样时间段服用。2ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用：临床研究证明，二者联合进一步降低慢性心衰患者的病死率（I类，A级），又较为安全，但要严实监测血钾水平，平常与排钾利尿剂合用以防备发生高钾血症。有关中国心力弱竭诊断及治疗指南8有关中国心力弱竭诊断及治疗指南在上述ACEI和受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称之为“金三角”，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案。3ACEI与ARB联用：现有临床试验的结论不一致，二者能否合用治疗心衰，仍有争辩。两者联合使用时，不良反应如低血压、高钾血症、血肌酐水平高升，甚至肾功能伤

31、害发生率增高（ONTARGET试验），应慎用。AMI后并发心衰的患者亦不宜合用41。跟着晚近的临床试验结果宣布，醛固酮受体拮抗剂的应用获得踊跃介绍，在ACEI和受体阻滞剂黄金搭档今后优先考虑加用，故一般状况下ARB不再考虑加用，特别禁忌将ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂三者合用。4ARB与受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂联用：不可以够耐受ACEI的患者，ARB可代替应用。此时，ARB和受体阻滞剂的合用，以及在此基础上再加用醛固酮受体拮抗剂，近似于“黄金搭档”和“金三角”。（九）有争议、正在研究或疗效尚不可以够必然的药物1血管扩大剂：在慢性心衰的治疗中无凭证支持应用直接作用的血管扩大剂或受体阻滞剂

32、。常合用硝酸酯类以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，对治疗心衰则缺乏凭证。硝酸酯类和肼屈嗪合用可能对非洲裔美国人有利(A-HeFT试验)，这2种药物在中国心衰患者中应用能否相同获益，还没有研究凭证。2中药治疗：我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报导，一项以生物标记物为代替终点的多中心、随机、宽慰剂比较的研究表示在标准和优化抗心衰治疗基础上联合应用该中药，可显然降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。将来中药还需要张开以病死率为主要终点的研究，以供给令人更为钦佩的临床凭证。3n-3多不饱和脂肪酸（n-3PUFA）：GISSI-HFPUFA以及GISSI-Prevenzione研究表示1/d的n一3

33、PUFA可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但OMEGA研究表示n-3PUFA对AMI后患者的作用不明确。4能量代谢药物：心衰患者特别是长久应用利尿剂时会致使维生素和微量元素的缺乏。心肌细胞能量代谢阻拦在心衰的发生和发展中可能发挥必然作用。部分改良心肌能量代谢的药物如曲美他嗪、辅酶Ql0和左卡尼汀在心衰治疗方面进行了有利的研究性研究，但整体凭证不强，缺乏大样本前瞻性研究。曲美他嗪在近几年国内外更新的冠芥蒂指南中获得介绍，故心衰伴冠芥蒂可考虑应用。5肾素控制剂阿利吉仑：该药是直接肾素控制剂，最新临床试验(ASTRONAUT)显示慢性失代偿性心衰患者使用阿利吉仑治疗后心血管病死率及心衰住院率与

34、宽慰剂比较组比较无显然改良，且增加高钾血症、低血压、肾功能衰竭的风险，特别不介绍在伴糖尿病患者中使用。6他汀类药物：2项近来的试验（CORONA和GISSI-HF试验）评估他汀类治疗慢性心衰的疗效，均为中性结果。当前不介绍此类药用于治疗心衰。但如慢性心衰患者的病因或基础疾病为冠芥蒂，或伴其余状况而需要常例和长久应用他汀类药物，还是能够的。7钙通道阻滞剂(CCB)：慢性HF-REF患者应防备使用大部分CCB，特别是短效的二氢吡啶类以及拥有负性肌力作用的非二氢吡啶类（如维拉帕米和地尔硫革），因为其不可以够改良患者的症状或提高运动耐量，短期治疗能够致肺水肿和心源性休克，长久应用使心功能恶化，死亡危险

35、增添。但心衰患者如伴有严重的高血压或心绞痛，其余药物不可以够控制而须应用CCB，可选择氨氯地平或非洛地平，二者长久使用安全性较好（PRAISEI、和V-HeFT试验），虽不可以够提升生计率，但对预后并没有不利影响。8抗凝和抗血小板药物：慢性心衰出现血栓栓塞事件发生率较低，每年1%3%，一般无需常规抗凝或抗血小板治疗。纯真扩大型心肌病患者伴心衰，如无其余适应证，不需应用阿司匹林。如心衰患者伴其余基础疾病，或伴各样血栓栓塞的高危要素，视详尽状况应用抗血小板和（或）抗凝药物，应用方法拜见有关指南。9不介绍的药物治疗：噻唑烷二酮类（格列酮类）降糖药可惹起心衰加重并增添心衰住院的风险，非甾体类抗炎药和环

36、氧化酶-2控制剂可惹起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重，均应防备使用。所有NYHA级慢性HF-REF患者明确合用的药物见表7，慢性HF-REF药物治疗流程见图1。有关中国心力弱竭诊断及治疗指南9有关中国心力弱竭诊断及治疗指南表7NYHA级慢性HF-REF患者明确合用的药物药物介绍介绍种类凭证水平ACEI所有慢性HF-REF患者均必然使用，且需一世使用，除非有禁忌证或不可以够耐受IA受体阻滞剂所有慢性HF-REF，病情相对坚固，以及构造性心脏病且LVEF40%者，均必然IA使用，且需一世使用，除非有禁忌证或不可以够耐受醛固酮受体拈抗剂所有已用ACEI（或ARB）和受体阻滞剂治疗，仍连续有症状(NY

37、HAIA级)且LVEF35%的患者，介绍使用AMI后LVEF40%，存心衰症状或既往有糖尿病史，介绍使用IBARBLVEF120ms提示可能存在心室缩短不一样样步。对于存在左右心室显然不一样样步的心衰患者，CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减少二尖瓣反流，增加心输出量，改良心功能。中到重度心衰（NYHA级）患者应用CRT，或兼具CRT和置入式心脏转复除颤器(ICD)二者功能的心脏再同步化治疗除颤器(CRT-D)的临床研究，均证明可降低全因死亡率和因心衰恶化住院的风险，改良症状、提升生活质量和心室功能（CARE-HF和COMPANION试验）。晚近对轻到中度（主10有关中国心力弱

38、竭诊断及治疗指南要为NYHA级）心衰患者所做的研究（MADIT-CRT、REVERSE和RAFT试验）及对这3项研究所做的荟萃分析表示，CRT或CRT-D可使此类轻度心衰患者获益，可延缓心室重构和病情进展。所有这些研究都是在药物治疗基础进步行的，提示这一器材治疗可在常例、标准和优化的药物治疗后进一步改良慢性心衰的预后。对于房颤伴心衰的患者，当前还没有的确凭证评估CRT的疗效。其余状况，如纯真右束支传导阻滞、右心室起搏伴心室不一样样步等，能否可从CRT获益，当前不明确。近来的BLOCK-HF研究证明LVEF降低、NYHAI级的心衰患者，倘若有永远起搏器治疗指征，但无CRT指征，仍应首选双心室起搏

39、治疗。EchoCRT研究提示LVEF降落、NYHA级归并左心室缩短不一样样步的心衰患者，假如QRS不增宽(130ms)，CRT治疗不单不可以够减少病死率及心衰住院率，反而增添病死率。1适应证：合用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗最少36个月仍特续有症状、LVEF降低，依据临床状况评估预期生计超出1年，且状态优秀，并符合以下条件的患者。NYHA或a级患者：(1)LVEF35%，且伴LBBB及QRS150ms，介绍置人CRT或CRT-D（I类，A级）。(2)LVEF35%，并伴以下状况之一：伴LBBB且120msQRS40%，不论QRS时限，预期生计超出1年，且状态优秀，可置入CRT（a类，C级

40、）。NYHA级患者：(1)LVEF30%，伴LBBB及QRS150ms，介绍置人CRT，最好是CRT-DI类，A级）。(2)LVEF30%，伴LBBB且130msQRS150ms，可置入CRT或CRT-D（a类，B级）。(3)LVEF30%，非LBBB但QRS150ms，可置人CRT或CRT-D（b类，B级）。非LBBB且QRS1年，且状态优秀。缺血性心衰：MI后最少40d，ICD可减少心脏性猝死和总死亡率（I类，A级）；非缺血性心衰：ICD可减少心脏性猝死和总死亡率（I类，B级）。2办理重点和注意事项：适应证的掌握主要依据心脏性猝死的危险分层、患者的整体状况和有关中国心力弱竭诊断及治疗指南1

41、1有关中国心力弱竭诊断及治疗指南预后，要因人而异。猝死的高危人群，特别为MI后或缺血性心肌病患者，符合CRT适应证，应尽量置人CRT-D。所有接受ICD治疗的低LVEF患者，应亲密注意置人的细节、程序设计和起搏功能。非药物治疗流程见图2。a:NYHA级不是适应证；对缺血性心衰，仅用于AMI大于40d的患者，介绍级别为I类A级，对于非缺血性心衰介绍级别为I类B级；b：QRS150ms时介绍级别为I类A级，120msQRS150ms时介绍级别为a类B级；c：NYHA级时介绍级别为h类B级，NYHA级或非卧床的级时介绍级别为a类A级；“：QRS150ms时介绍级别为I类A级，130msQRS50%作

42、为临床诊断标准可能更好。其余，有的患者既往出现过LVEF降落至40%，其临床预后与LVEF连续性保存的患者可能也不一样样。2其余需要考虑的要素：应符合本病的流行病学特色：大多为老年患者、女性，心衰的病因为高血压或既往有长久高血压史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房颤等。BNP和（或）NT-proBNP测定有参照价值，但还有争辩。如测定值呈轻至中度高升，或最少在“灰区值”之间，有助于诊断。二、协助检查有关中国心力弱竭诊断及治疗指南12有关中国心力弱竭诊断及治疗指南超声心动图参数诊断左心室舒张功能不全正确性不够、重复性较差，应联合所有有关的二维超声参数和多普勒参数，综合评估心脏构造和功能。二尖瓣环舒张

43、早期心肌速度(e)可用于评估心肌的废弛功能，E/e值则与左心室充盈压有关。左心室舒张功能不全的超声心动图凭证可能包含e减少（e均匀15)，E/A异样（2或1），或这些参数的组合。最少2个指标异样和（或）存在房颤，增添左心室舒张功能不全诊断的可能性。三、治疗重点HF-PEF的临床研究(PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF等研究）均未能证明对HF-REF有效的药物如ACEI、ARB、受体阻滞剂等可改良HFPEF患者的预后和降低病死率。VALIDD试验提示对伴有高血压的心衰患者降压治疗有利。针对HF-PEF的症状、并存疾病及危陡峭素，采纳综合性治疗。1踊跃

44、控制血压：目标血压宜低于纯真高血压患者的标准，即缩短压65岁患者住院的主要原由，又称急性心衰综合征，此中约15%20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。急性心衰预后很差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约50%，5年病死率高达60%。二、急性心衰的病因和诱因1急性心衰的常有病因：(1)慢性心衰急性加重；(2)急性心肌坏死和（或）伤害，如广泛AMI、重症心肌炎；(3)急性血液动力学阻拦。2急性心衰的惹因由素：(1)可能致使心衰快速恶化的诱因：快速心律失态，或严重心动过缓如各各样类的房室传导阻滞；急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心

45、室梗死等；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；主动脉夹层；手术的围术期；感染；围产期心肌病。(2)可能致使慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包含感染性心内膜炎；慢性拥堵性肺疾病(COPD)或支气管哮喘急性加重；贫血；肾功能不全（心肾综合症）；药物治疗和生活管理缺乏允从性；医源性要素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗（化疗或放疗），以及药物互相作用等；心律失常；未控制的高血压；甲状腺功能亢进或减退；酒精或药物滥用。有关中国心力弱竭诊断及治疗指南13有关中国心力弱竭诊断及治疗指南三、临床表现急性心衰发生快速，能够在几分钟到几小时（如AMI惹起的急性心衰），或数天至数周内恶化。患者的症状也可有

46、所不一样样，从呼吸困难、外周水肿加重到威迫生命的肺水肿或心源性休克，均可出现。急性心衰症状也可因不一样样病因和陪伴临床状况而不一样样。1基础心血管疾病的病史和表现：大部分患者有各样心脏疾病史，存在惹起急性心衰的各样病因。老年人中主要病因为冠芥蒂、高血压和老年性退行性心瓣膜病，年青人中多由风湿性心瓣膜病、扩大型心肌病、急性重症心肌炎等所致。2早期表现：本来心功能正常的患者出现原由不明的疲备或运动耐力显然减低，以及心率增加1520次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。连续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不可以够平卧等；检查可发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺特

47、别肺底部有湿性啰音，还可有干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能阻拦。3急性肺水肿：起病急骤，病情可快速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不单、浮躁不安，并有惧怕感，呼吸频次可达3050次/min；屡次咳嗽并咯出大批粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。4心源性休克：主要表现为：(1)连续性低血压，缩短压降至90mmHg以下，且连续30min以上，需要循环支持。(2)血液动力学阻拦：肺毛细血管楔压(PCWP)18mmHg，心脏指数2.2-lm-2（有循环支持时）或1.8Lmin-lm-2（无循环支持时）。(3)组织低灌输状态，可有皮Lmin肤湿冷、

48、苍白和紫绀；尿量显然减少(30ml/h)，甚至无尿；意识阻拦；代谢性酸中毒。四、急性心衰的临床评估及监测评估时应赶快明确：(1)容量状态；(2)循环灌输能否不足；(3)能否存在急性心衰的诱因和（或）归并症。（一）无创性监测（I类，B级）每个患者均需应用床边监护仪，连续丈量心率、呼吸频次、血压、血氧饱和度等。监测体温、动脉血气、心电图等。（二）血液动力学监测1适应证：合用于血液动力学状态不坚固，病情严重且治疗见效不理想的患者，如伴肺水肿（或）心源性休克患者。2主要方法：(1)右心导管：合用于：患者存在呼吸窘况或灌输异样，但临床上不可以够判断心内充盈压力状况（I类，C级）。急性心衰患者在标准治疗的

49、状况下仍连续有症状伴有以下状况之一者：容量状态、灌输或肺血管阻力状况不明，缩短压连续低下，肾功能进行性恶化，需静脉血管活性药物维持，考虑机械协助循环或心脏移植（a类，C级）。(2)外周动脉插管（a类，B级）：可连续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。(3)肺动脉插管（a类，B级）：不常例应用。3注意事项：(1)在二尖瓣狭小、主动脉瓣反流、肺动脉闭塞病变，以及左心室适应性不良等状况下，肺毛细血管楔压常常不可以够正确反应左心室舒张末压。对于伴严重三尖瓣反流的患者，热稀释法测放心输出量不可以靠。(2)防备插入导管的各样并发症如感染等。（三）生物学标记物检测1利钠肽：(1)有助于急性心衰诊断和鉴识

50、诊断（I类，A级）：BNP100ng/L、NT-proBNP450ng/L，50岁以上血浆浓度900ng/L，75岁以上应1800ng/L，肾功能不全（肾小球滤过率1200ng/L。(2)有助于评估严重程度和预后（I类，A级）：NT-proBNP5000ng/L提示心衰患者短期死亡风险较高；1000ng/L提示长久死亡风险较高。(3)灰区值：定义为介于有关中国心力弱竭诊断及治疗指南“除去”和按年纪调整的“归入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临床状况，除去其余原由，因为急性冠状动脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤等均会惹起测定值高升。14有关中国心力弱竭诊断及治疗指南2心肌坏死标

51、记物：测定cTnT或cTnI旨在谈论能否存在心肌伤害、坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高，AMI时可高升35倍以上。重症有症状心衰常常存在心肌细胞坏死、肌原纤维崩解，血清中cTn水平可连续高升，为急性心衰的危险分层供给信息，有助于评估其严重程度和预后（I类，A级）。3其余生物学标记物：近几年一些新的标记物也显示在心衰危险分层和预后谈论中的作用，此中中段心房利钠肽前体（MR-proANP，分界值为120pmol/L）在一些研究中证明，用于诊断急性心衰，不劣于BNP或NT-proBNP。反应心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝聚素一3等指标在急性心衰的危险分层中可能供给额外信息（b类，A级），

52、其余，反应肾功能伤害的指标也可增添额外展望价值。五、急性左心衰竭严重程度分级主要有Killip法（表8）、Forrester法（表9）和临床程度床边分级（表10）3种。Killip法主要用于AMI患者，依据临床和血液动力学状态分级。Forrester法合用于监护病房，及有血液动力学监测条件的病房、手术室。临床程度床边分级依据Forrester法改正而来，主要依据末稍循环的察看和肺部听诊，无需特其余监测条件，合用于一般的门诊和住院患者。以Forrester法和临床程度床边分级为例，自I级至级的急性期病死率分别为2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。表8AMI的Killip法分级分级症状与

53、体征I没心衰，无肺部啰音，无S3存心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍及两肺1/2，可闻及(超出肺野下S31/2)心源性休克表9急性心衰的Forrester法分级PCWP心脏指数分级（mmHg）（Lmin-lm-2）组织灌输状态182.2无肺淤血，无组织灌输不良182.2有肺淤血182.2无肺淤血，有组织灌输不良182.2有肺淤血，有组织灌输不良注：1mmHg=0.133kPa，PCWP:肺毛细血管楔压表10急性心衰的临床程度床边分级分级皮肤肺部啰音暖和无暖和有严寒无或有严寒有六、急性心衰的治疗（一）临床评估和办理流程（图3）1临床评估：对患者应依据上述检查方法以及

54、病情变化作出临床评估，包含：基础心血管疾病；急性心衰发生的诱因；病情的严重程度和分级，并估计预后；治疗的见效。评估应多次和动向进行，以调整顿疗方案，且应重申个体化治疗。2治疗目标：改良急性心衰症状，坚固血液动力学状态，保护重要脏器功能，防备急性心衰复发，改良远期预后。有关中国心力弱竭诊断及治疗指南15有关中国心力弱竭诊断及治疗指南a：合用于房颤患者伴快速心室率者、严重缩短功能不全者图3急性心衰办理流程（二）一般办理1体位：静息时显然呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。2吸氧：合用于低氧血症和呼吸困难显然，特别指端血氧饱和度90%）。可采纳不一样样方式：鼻导管吸氧

55、：低氧流量(12L/min)开始，依据动脉血气分析结果调整氧流量。面罩吸氧：合用于伴呼吸性碱中毒患者。必需时还可采纳无创性或气管插管呼吸机协助通气治疗。3进出量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿显然者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量要素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在1500ml之内，不要超出2000ml。保持每天进出量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为10002000ml/d，甚至可达30005000ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状。35d后，如肺淤血、水肿显然减退，应减少水负平衡量，渐渐过渡到进出量大概平衡。在负平衡下应注意防备发生低血容量、低

56、血钾和低血钠等。同时限制钠摄人110mmHg的患者平常可安全使用；缩短压在禁忌使用，因可能增添急性心衰患者的病死率。其余，90110mmHg，应慎重使用；缩短压90mmHgHF-PEF患者因对容量更为敏感，使用血管扩大，剂应当心。主要作用系统：可降低左、右心室充盈压和浑身血管阻力，也降低缩短压，进而减少心脏负荷，但没有凭证表示血管扩大剂可改良预后。(3)药物种类和用法：主要有硝酸酯类、硝普钠及萘西立肽（重组人BNP）等，不介绍应用CCB。血管扩大剂应用过程中要亲密监测血压，依据血压调整适合的保持剂量。硝酸酯类药物（a类，B级）：在不减少每搏输出量和不增添心肌耗氧下能减少肺淤血，特别合用于急性冠

57、状动脉综合征伴心衰的患者。硝酸甘油静脉滴注初步剂量510g/min，每510min递加510g/min，最大剂量为200g/min；亦可每1015min喷雾1次（400g），或舌下含服0.30.6mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量510mg/h。硝酸甘油及其余硝酸酯类药物长久应用均可能发生耐药。硝普钠（b类，B级）：合用于严重心衰、原有后负荷增添以及伴肺淤血或肺水肿患者。临床应用宜从小剂量0.3gkg-lmin-1开始，可酌情渐渐增添剂量至5gkg-lmin-1，静脉滴注，通常疗程不要超出72h。因为具强效降压作用，应用过程中要亲密监测血压，依据血压调整适合的保持剂量。停药应渐渐减量，并加用口

58、服血管扩大剂，以防备反跳现象。萘西立肽（重组人BNP）（a类，B级）：其主要药理作用是扩大静脉和动脉（包含冠状动脉），进而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩大剂。实质上该药其实不是纯真的血管扩大剂，而是一种兼具多重作用的药物，有必然的促使钠排泄和利尿作用；还可控制RAAS和交感神经系统。VMAC、PROACTION以及国内的一项期临床研究表示，该药的应用能够带到临床和血液动力学的改良，介绍用于急性失代偿性心衰。ASCEND-HF研究表示，该药在急性心衰患者中应用安全，但不改良预后。应用方法：先给予负荷剂量1.52g/kg静脉迟缓推注，继以0.01gkg-lmin-1静脉滴注；也可不用负荷剂量而

59、直接静脉滴注。疗程一般3d。ACEI:该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性期、病情还没有坚固的患者不宜应用（b有关中国心力弱竭诊断及治疗指南类，C级）。AMI后的急性心衰可试用（a类，C级），但初步剂量宜小。在急性期病情坚固48h后逐17有关中国心力弱竭诊断及治疗指南渐加量（I类，A级），不可以够耐受ACEI者可应用ARB。正在研究的药物：重组人废弛素一2(serelaxin)是一种血管活性肽激素，拥有多种生物学和血液动力学效应。RELAX-AHF研究表示，该药治疗急性心衰可缓解患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性优秀，且对HF-REF或HF-PEF见效相仿，但对心衰再住院率无

60、影响。(4)注意事项：以下状况下禁用血管扩大药物：缩短压90mmHg，或连续低血压伴症状，特别有肾功能不全的患者，以防备重要脏器灌输减少；严重拥堵性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭小或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出现显然低血压；二尖瓣狭小患者也不宜应用，有可能造故意输出量显然降低。4正性肌力药物(1)应用指征和作用系统：合用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压(85mmHg)或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌输所致的症状，保证重要脏器血液供给。(2)药物种类和用法：多巴胺（a类，C级）：小剂量(5gkg-lmin-1）应用有正性肌力作用和血管缩短作用。个体差别较大，一般从小剂量初步，渐渐增添剂量，