颅底肿瘤临床路径

1、颅底肿瘤临床路径一、颅底肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颅底肿瘤（ICD-10:999 ）行开颅手术、经鼻入路或其他入路颅底肿瘤切除术（ ICD-9-CM-3： 1.592）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南- 神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 临床技术操作规范- 神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）， 神经外科学（人民卫生出版社）临床表现：前颅底肿瘤可有嗅觉减退或丧失、鼻腔阻塞、鼻出血、视力减退、视野缺损、头痛、癫痫和性格改变等； 中颅底肿瘤可有视力减退、视野缺损、眼球突出、复视、面部麻木、张口受限、头痛、癫痫和精神症状等, 中颅底肿瘤还可能引起下

2、丘脑垂体损伤导致的内分泌功能异常及相关症状如性功能和生殖功能的低下或丧失、多饮多尿、嗜食性肥胖等；后颅底肿瘤可有面部麻木、复视、耳鸣、眩晕、听力减退或丧失、面瘫、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难和舌肌萎缩等；颅颈区肿瘤可有颅颈区疼痛、眩晕、 听力减退、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、偏侧肢体感觉障碍、偏瘫和呼吸困难等。辅助检查：（ 1）肿瘤累及嗅神经、视神经、听神经时，需行嗅觉检查、视力、视野检查以及听力和电测听检查；（2） 1个月内头颅 MRI T1、T2平扫加强化；（3）头颅CT平扫；（4）肿瘤累及颅底骨质时，酌情行颅底薄层CT扫描;（5）肿瘤累及颅底血管时，酌情行头颅 CTA检查；对 血供丰富

3、的颅底肿瘤，酌情行全脑DSA检查，必要时术前行介入栓塞治疗。实验室检查：对鞍区肿瘤，需行内分泌功能检查。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南- 神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 临床技术操作规范- 神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）， 神经外科学（人民卫生出版社）手术：开颅手术、经鼻入路或其他入路颅底肿瘤切除 术。对鞍区肿瘤，术后酌情行激素替代治疗。对有残留的良性颅底肿瘤，术后酌情行放射外科治疗（如射波刀或伽马刀等）。对恶性颅底肿瘤，术后酌情行放疗；（四）标准住院日为10-14 天。（五）进入路径标准。第一诊断符合ICD-10:999 颅底肿瘤编码。当患者同时合

4、并其他疾病时，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2-4 天。所必需的检查项目：（ 1）实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查；（ 2）对鞍区肿瘤，行内分泌功能检查：甲状腺功能检查（T3、 T4、 fT3 、 fT4 、 TSH） ，性激素六项（血清卵泡刺激素、 促黄体生成素、催乳素、 雌二醇、 血清孕酮、血清睾酮），生长激素，血清皮质醇；（3）心电图、胸部X线平片。（4） 1个月内的完整颅脑 MRI及CT检查资料。根据患者病情可选择：嗅觉、视力、视野检查、电测听检查、颅底薄层 CT扫

5、描、头颅CTA全脑DSA等检查。对幕上开颅手术，预防性使用口服抗癫痫药物。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照 抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 201543 号）选择用药。预防性用抗菌药物，时间为术前30 分钟；手术时间超过4 小时，追加使用1 次抗菌药物。术后预防性使用抗菌药物2 天。（八）手术日为入院第3-5 天。麻醉方式：全麻。手术方式：开颅手术、经鼻入路或其他入路颅底肿瘤 切除术。手术内置物：（ 1）硬脑膜修补片；（ 2）颅骨固定材料。术中用药：抗菌药物、止血剂、抗癫痫药、脱水药。输血：视术中情况决定。病理：冰冻（视情况而定），石蜡切片。（九）术后住院恢复7-10 天。需要复查的

6、检查项目：头颅CT 平扫；对鞍区肿瘤，复查内分泌功能。术后常用药：抗菌药物，抗癫痫药物。（十）出院标准。切口愈合良好：切口无感染，无皮下积液（或门诊可以处理的少量积液）。无发热，无脑脊液漏。对鞍区肿瘤，尿量正常，需逐渐停用治疗尿崩药物1-2 周减量一次，争取1-1.5 月停药）无需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。根据患者病情，安排相应的术前检查，可能延长住院时间，增加治疗费用：（1）对血供丰富的颅底肿瘤，行全脑 DSA检查，必要时行介入栓塞治疗；（ 2）对少数颅内外沟通的颅底肿瘤，需要多学科协作商议，制定手术方案；手术切除一般作为首选的治疗方法。手术入路的选择，需要根据

7、颅底肿瘤大小、与周围血管及神经关系特点、术者经验和习惯、患者的一般状况等决定。下列情况可考虑放射治疗：（ 1）恶性肿瘤；（ 2）手术有残留的良性肿瘤；（ 3）病人体质差或合并有其他系统疾病不能耐受手术者。对鞍区肿瘤，术后激素替代治疗。对有神经功能障碍的患者，术后进行相应的神经功能康复治疗，面神经损伤患者部分可以行早期面神经吻合术。术后随访，包括症状和影像学检查；对鞍区肿瘤，需随访内分泌功能。二、颅底肿瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为 颅底肿瘤（ICD-10:999）行开颅手术、经鼻入路或其他入路颅底肿瘤切除术（ICD-9-CM-3: 1.592 ）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号

8、： 住院日期： 年 月日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天时间住院第1天住院第2-3天住院第3-5天（手术日）主 要 诊 疗 工 作口询问病史及体格检查口完成病历书写口开化验单上级医师查房术前评估口初步确定手术方式和日期口完成术前准备与术前评估， 元成术前小结,术前讨论记 录，上级医师查房记录口根据患者病情确定手术方 案口完成必要的相关科室会诊口 对鞍区肿瘤，术前有垂体功 能低下的患者，需激素替代 治疗3天（口服强的松 5mg tid）口向患者和家属交代病情，签 署手术同意书，自费协议 书，输血同意书，委托书口 向患者和家属交代围手术 期注息事项口实施手术口完成手术记录口完成术

9、后病程记录上级医师查房口向患者及家属交代手术过程情况及注意事项重 点 医 嘱长期医嘱：口二级护理口饮食（普食/糖尿病饮食/其 他），有饮水呛咳者，需鼻 饲流质口患者既往基础用药口 口服抗癫痫药物（对累上开 颅手术）口 口服强的松 5mg tidX3日 （对鞍区肿瘤，术前垂体功能低下患者） 抗菌药物眼液滴鼻tid x 3日（经鼻入路者）临时医嘱：口 化验检查（血尿常规，肝肾 功能+电解质+血糖，凝血功 能，血型，感染性疾病筛查） 心电图，胸片口 对鞍区肿瘤，内分泌检查：甲功五项（T3、T4、fT3、 fT4、TSH）,性激素六项， 生长激素，血清皮质醇长期医嘱：口二级护理口 饮食（普食/糖尿病饮

10、食/其 他），有饮水呛咳者，需鼻 饲流质口患者既往基础用药口 口服抗癫痫药物（对累上开 颅手术）口 口服强的松 5mg tidX3日 （对鞍区肿瘤，术前垂体功能低下患者）抗菌药物眼液滴鼻tid x 3日（经鼻入路者）临时医嘱：术前医嘱：常规明日全麻卜 行开颅手术、经鼻入路或其 他入路颅底肿瘤切除术术前禁食水口 一次性导尿包口其他特殊医嘱长期医嘱：口平卧位（术中无脑脊液漏者平卧 1-3天，有脑脊液漏者平卧一周）口 次日改半流食/其他，有饮水呛 咳者，需鼻饲流质口氧气吸入，心电监护口记24小时出入量补液口静脉抗菌药物口静脉抗癫痫药物口次日改口服抗癫痫药物口对鞍区肿瘤，激素替代口控制血压和血糖口必要

11、时抑酸治疗（预防应激性溃 疡药物）临时医嘱：抗菌药物（术前0.5小时用，手 术时间超过4小时，追加使用一 次）口镇痛，止吐查血常规，电解质，血气等，酌 情对症处理口 视力、视野检查（肿瘤累及 视神经时）口电测听检查（肿瘤累及听神 经时）口 颅底薄层CT扫描（肿瘤累及颅 底骨质时）口头颅CTA（肿瘤累及颅底血管 时） 1个月内的头颅磁共振T1,T2平扫加强化口肺功能、超声心动（视患者 情况而定）口对鞍区肿瘤，治疗尿崩药物（尿 崩症状时用）口 头颅CT:肿瘤切除情况，除外 颅内出血等（酌情）口其他特殊医嘱主要 护理 工作口介绍病房环境，设施和设备 口入院护理评估口宣教，备皮等术前准备口 提醒患者明

12、晨禁食水口随时观察患者病情变 口术后心理和生活护理病情 变异 记录口无 口有，原因：口无 口有，原因：口无 口有，原因：护士 签名医师 签名住院第5-7天住院第6-13天至住院第10-14天口丁日（术后第1-2天）（术后第3-9天）（出院日）口上级医师查房，观察病情变r口上级医师查房，观察病情变化口 上级医师查房，评估切口愈化口完成常规病历书写台情况，后无手木并发症，主口完成常规病历书写口对鞍区肿瘤，调整激素用量，逐是否需要进一步神经功能要 注意意识状态、体温、尿量渐减量康复治疗，是否需要诊等，注意水电解质平衡，予口经鼻手术患者：拔除鼻腔碘仿纱放射治疗，能否出院疗对症处理条完成出院记录、病历首

13、页、工口多尿病人每日查电解质，注意水出院证明等作电解质平衡口 向患者交代出院注意事项：口对鞍区肿瘤，复查内分泌功能复诊时间、地点、检查项目、紧急情况时的处理长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：口 一级护理口有饮水呛咳者，需鼻饲流质口出院带药重口 半流食，有饮水呛咳者，需口必要时应用抑酸约预防应激性口对鞍区肿瘤，激素替代治点鼻饲流质溃疡疗，逐渐减量（酌情）医口必要时应用抑酸药（预防应口对幕上开颅手术，口服抗癫痫药口神经功能康复治疗（酌情）嘱激性溃疡）物口 放射治疗（酌情）口抗菌药物应用 2天口对鞍区肿瘤，激素替代口 对幕上开颅手术，口服抗癫口对鞍区肿瘤，治疗尿崩药物（尿痫药物口对鞍区肿瘤，激素替代口对鞍区肿瘤，治疗尿崩药物（尿崩症状时使用）口控制