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文档简介

1、第七届全国神经外科年会上海 床突旁内下型动脉瘤的显微外科治疗概述 床突旁动脉瘤指颈内动脉近侧环与后交通动脉间发生于颈内动脉壁的动脉瘤。 约占颅内动脉瘤的511,而大型、巨大型动脉瘤约占颅内大型、巨大型动脉瘤的50左右。 由于特殊的解剖关系和动脉瘤形成特点,床突旁动脉瘤的成功处理是种挑战 。第七届全国神经外科年会上海 1、命名:C2段颈内动脉动脉瘤、眼动脉瘤、眼动脉颈内动脉动脉瘤等 2、分类: Al-Rodhan分类:I型:瘤颈在硬脑膜下,位于眼动脉与后交通动脉之间的颈内动脉;II型:眼动脉瘤;III型:颈动脉窝动脉瘤;IV型:移行性动脉瘤;V型:海绵窦内动脉瘤。 最近,Krisht等将其分为四

2、类:内侧型(垂体上动脉动脉瘤、颈动脉窝动脉瘤)、下型、外侧型、上型(眼动脉瘤) 来源于Contemporary Neurosurgery,2008,30(15)上型(眼动脉瘤)内侧型外侧型下型颈动脉窝类型 Slit- type Pocket- type Mesh-type材料与方法 回顾性分析2000年1月至2008年8月手术治疗的15例床突旁内侧和腹侧动脉瘤的临床资料。 15例病人中,女性10例,男性5例,床突旁内侧和腹侧动脉瘤共17个动脉瘤。 术前处理 1、术前常规头颅CT、DSA和/或CTA检查; 2、术前进行Hunt-Hess分级评估 3、药物使用:镇静、抗纤溶药使用、预防脑血管痉挛

3、同侧入路 对侧入路手术方法对侧入路手术方法入路:单侧翼点(底位)各间隙解剖:视交叉前间隙(A) (Interoptic Space)对侧视神经颈内动脉间(B) (Contralateral Opticocarotid Space)对侧颈内动脉分叉间隙(C) (Contralateral ICA Termination)对侧视神经颈内动脉间隙部分后交通动脉瘤及脉络膜前动脉瘤可通过此间隙夹闭 对侧颈内动脉分叉间隙该间隙可以夹闭对侧颈内动脉分叉部动脉瘤 术后随访1、颅神经功能检查2、KPS评分3、复查DSA或CTA 结 果 1、15例 17个动脉瘤术中观察夹闭满意,部分获得术后复查DSA或CTA检查

4、,检查显示动脉瘤夹闭完全,载瘤动脉未见明显狭窄 2、1例病人出现延迟性对侧肢体功能障碍,复查头颅CT显示基底节梗塞 3、术后36月随访显示 KPS评分90分以上有12例,80分者2例,70分者1例,无死亡、重残者; 有2例出现不同程度视力下降,有1例出现复视(海绵窦肿瘤)。 1、前床突磨除 1)绝大多数床突旁动脉瘤由于前床突和视神经遮掩,需要磨除前床突和视神经管以便暴露瘤颈,也存在部分后交通动脉瘤暴露不完全需磨除部分前床突的,同时也存在较典型的床突旁动脉瘤无需磨除前床突的,这些情况可能与前床突发育、床突下颈内动脉变异等有关 2)前床突磨除方法:磨薄、剥离 3)部分前床突与中床突相连讨论 6、手

5、术难度 一般与动脉瘤部位、朝向、瘤颈宽窄、前床突发育状况、颈内动脉变异度、方便近心段控制等有关。 通常越靠近远环且朝内或朝外的手术难度较大,如:海绵窦段(虹吸部、前三角区)颈动脉窝垂体上动脉或颈内动脉腹侧眼动脉颈内动脉外侧型 3、手术入路 多数动脉瘤通过同侧额颞(翼点)入路夹闭,也可经对侧额颞入路夹闭,这尤其适合于凸向内或内下的动脉瘤,如垂体上动脉动脉瘤、部分后交通动脉瘤。责任动脉瘤不宜对侧入路7、手术方法1)介入治疗2)手术治疗:A、直接夹闭(同侧入路、对侧入路);B、动脉瘤孤立搭桥术对侧动脉瘤的暴露低位开颅降低颅内压充分解剖侧裂和各间隙剪开视神经上方覆盖的硬膜必要时磨除对侧视神经管和前床突

6、多发动脉瘤的手术侧选择破裂的责任动脉瘤所属侧 中动脉瘤所属侧载瘤动脉及侧枝循环状况:单侧P1段异常(缺如)会增加手术风险,必须保证后交通在手术中不被夹闭多发动脉瘤的部位及瘤体指向视交叉类型、颈内动脉变异CTA模拟手术入路的情况 注意点颅内压的控制首先暴露对侧动脉瘤的近、远心端,以便临时阻断,一旦对侧动脉瘤破裂,无法控制出血,则不宜单侧入路防止视神经、颈内动脉和脑组织的过度牵拉娴熟的显微解剖知识和显微操作技术加长的显微器械及各种动脉瘤夹优点:损伤小,避免了二次开颅缺点:空间狭窄,位置深在受视交叉、颈内动脉变异的影响动脉瘤指向的影响 优缺点颈动脉环颈动脉环Schematic drawing of

7、surgical anatomy in the operative field after removal of the anterior clinoid process and optic roof (via left pterional approach rotating the head to the opposite side about 45 degrees). Note that the internal carotid artery (ICA)penetrates the dural ring obliquely, the carotid cave is located vent

8、rally where the superior hypophyseal artery originates from the ICA. The infraclinoid carotid groove segment of ICA is partially exposed by dissecting the periosteum. The ICA of this area is running horizontally, and the dural ring adheres to the ICA tightly in the dorsal to lateral side, A: axilla

9、of ICA, C: carotid cave, D: dural ring, G: surgical genu of ICA, OP: optic nerve, iC: internal carotid artery. 1 : ophthalmic artery, 2: superiorhypophyseal artery, 3: oculomotor nerve, 4: optic strut, 5: falciform fold, 6: optic roof. 1: paraclinoid intradural aneurysm, 2: carotid cave aneurysm, 3: infraclinoid extradural aneurysm, D: dural ring. 颈动脉环与动脉瘤的关系 2、颈动脉远环 1)解剖:由外前向内后斜行硬膜组成 2)对于颈动脉窝动脉瘤、大部分垂体上动脉动脉瘤、移行动脉瘤,需切开远环,其目的在于:A、有利于近心段的控制;B、可增加颈内动脉游离度;C、部分动脉瘤(颈动脉窝动脉瘤)需骑跨夹闭 1)、颈部控制,尤其适合巨大型动脉瘤; 2)、颈内动脉出海绵窦与远环间; 3)、其他方法:球囊闭塞

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