中风历节病篇课件

1、中風歷節病脈證並治第五 胡子毅江西中医学院临床医学院目的要求了解中风与历节两病合篇的意义和概念。熟悉中风与历节的病因病机。掌握中风的辨证特点及历节病的证治。背诵原文第2条（第二段）、8、10 条。概说病名中风、历节合篇意义同属广义风病范围均以正气先虚为发病原因均有肢体症状病名解释中风：中风是以突然昏倒，不省人事，伴有口眼喎斜、语言不利、半身不遂；或不经昏倒而仅以喎僻不遂为主证的疾病。 名称由来：因本病起病急骤，证见多端，变化迅速，与自然界风性善行数变的特性相似，遂类比而名之中风；又因其发病突然，亦称“卒中”。 从篇中所述中风脉证看来，均属正气亏虚，气血瘀阻，不能濡养经脉脏腑所致。虽然外受风邪可

2、成为发病之诱因，但内因还是正气亏虚。但唐宋以前，多以“内虚邪中”立论，以“外风”学说为主。唐宋以后，特别是金元时代，才突出“内因”，重视以“内因”立论，才使得中风的病因病理的阐述和治法日趋完善。中风属于古代四大证（风劳臌膈）之一，为较难治疗的疾病。现代医学中的脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血以及面神经麻痹等病可参照中风进行治疗。梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜 类风湿关节炎(RA)是一种慢性炎性、系统性的自身免疫病，表现为外周动关节持续性和进行性的滑膜炎，继而引起软骨破坏和骨侵蚀，造成关节畸形，成为该病的标志，并可有多种多样的关节外表现。几乎所有的RA病人都累及手和腕关节，这些关节一般是

3、最先受累，也是晚期产生特征性畸形的部位典型RA手的PIP梭形肿胀9滑 膜炎) RA典型的早期特征是近端指问关节(PIP)因肿胀(滑膜炎)产生的梭形外观(黄色箭头所示)常伴有掌指关节(MCP)对称性肿胀，远端指间关节(DIP)很少受累f白色箭头所示)RA手的腱鞘囊肿RA手的腱鞘囊肿，占50 %，多位于手背的伸肌腱处晚期RA手纽扣花畸形进端指间关节屈曲，远端指间关节过伸（手指肌腱受损拉扯）晚期RA手“之”字变形晚期RA手掌指关节严重破坏及掌侧半脱位关节变形，功能障碍。中风主要内容中风与痹证的鉴别中风的病因病机症状中 风中风与痹证的鉴别夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然

4、。（原文第1条）讨论：对痹的认识有两种看法1.“痹”为痹证：如沈目南、尤在泾中风与痹证鉴别2.“痹”指经脉痹阻：如张路玉“此为痹”一句，指本病的主要病机为经脉痹阻。中 风内虚外风的病因病机寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。 （原文第2条第一段）词解：贼邪不泻、喎僻提示：从脉象论述外风的病因为血虚风邪内中，并指出口眼喎僻的机理。讨论：中 风讨论1.脉浮：不但主有表证，亦主里虚虚劳病篇：男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。（4）2.邪气反缓，正气即急：“邪气”指中邪的一侧，“缓”即松弛

5、。“正气”指未受邪的一侧，“急”即拘急。歪左者病反在右，向右者病反在左3.外风的诊断：脉浮或寸脉浮是必具条件。中 风三、症状邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。（原文第2条第二段） 讨论：1.中风的四种类型中 风2.“入”与“在”的意义3.中风分四类说明病证的深重浅轻，并非风邪中人有一定的途径。目前临床上一般以邪在经络为一型，邪在脏腑为一型。中何腑何脏关于“腑”赵以德、周扬俊等：胃沈明宗、尤在泾等：胸中奇恒之腑的脑关于“脏”徐忠可、沈目南等：心丹波元简、元坚父子：心脾中 风“入”与“在”的意义在络、在经在临床表现上很难截然分开，入腑、入脏亦如

6、是，所以仲景以“在”与“入”分别表示其间的密切关系。“在”有浅在，“入”有深入之意，故“在络”、“在经”属病轻，易治，预后良好；“入腑”、“入脏”属病重，难治，预后不良。中 风一、历节成因肝肾不足，水湿内侵血虚风扰，风血相搏饮酒汗出当风，风湿相合附：第9条附：第5条历 节（一）肝肾不足，水湿内侵寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。（原文第4条）讨论：1.病机分析：2.原因？3.黄汗：历节病中的并发症状，与黄汗病不同。历 节病机分析寸口脉沉而弱肝肾不足筋骨虚弱腠理开时阻滞经脉气血流行关节疼痛水入郁积，流注关节汗出入水中引起肝肾亏虚的原

7、因：结合第九条，仲景指出与饮食有关。过食酸则伤肝坏筋，过食咸则伤肾坏骨，结合临床，以劳倦过度，房室太过多见。（二）血虚风扰，风血相搏少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。（原文第6条）讨论：1.少阴脉：手少阴神门、足少阴太溪2.治疗：“治风先治血，血行风自灭”，可用防己地黄汤。历 节（三）饮酒汗出当风，风湿相合盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。（原文第7条）词解：盛人讨论：肥胖之人，盛于外而虚于内。肥人多湿多痰，湿盛于内，阳气虚弱，故脉见涩小。盛人中虚，故动则气短（喘气）。阳气虚本易自汗出，加上饮酒又逼汗出，腠理大开，给外风造成可乘之机，外风

8、入内与湿相合，故形成历节、疼痛不可屈伸。历 节二、证治风湿偏胜的历节证治寒湿偏胜的历节证治历 节（一）桂枝芍药知母汤证诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。（原文第8条）历 节词解：提示：论风湿偏胜，化热伤阴的历节证治。讨论：1.证治分析2.方证补充3.加减运用：主要用于风湿病之类诸肢节疼痛，身体魁羸1、魁羸：关节肿大变形，2、尪羸：肌肉消瘦，短小曲背脚肿如脱桂枝芍药知母汤证运用1、风偏盛：重用桂枝、防风，选加威灵仙、千年健2、寒邪盛：重用麻黄、桂枝、附子，甚至加川乌、细辛3、湿邪重，重用白术，另加苍术、薏苡仁、防己4、阴虚或热象重，则知母、芍药重用，桂枝、附

9、子减量，酌加生地、生石膏5、上肢痛，选加桑枝、羌活、姜黄6、下肢痛，选加独活、淮牛膝、木瓜7、肝肾亏虚，选加杜仲、川断、桑寄生、补骨脂、狗脊、仙灵脾8、气虚者，加黄芪、党参，证治分析（图解）： 头眩上犯头目风 祛风 麻黄桂枝防风附子白术温经除湿湿脚肿如脱留注下肢中阻留注于筋脉关节气血运行不畅气机短气扰乱胃气温温欲吐和胃降逆止呕肢节疼痛肿大（附子） 止 痛日久不解正气日衰伤阴化热邪郁发热不解清热（知母）身体羸瘦和阴（芍药）甘草生姜2.证状补充知母、芍药和阴清热风湿化热：关节灼热疼痛麻、桂、防、姜合用表寒：恶寒发热、寒重热轻温药多于凉药寒重热轻外邪诱发脉浮历 节（二）乌头汤证病历节不可屈伸，疼痛，

10、乌头汤主之。（原文第10条）提示：指出寒湿偏胜的历节证治。讨论：1.证治分析：2.症状补充：关节疼痛多剧烈，痛处怕冷怕风，苔白，舌质淡，脉象沉细紧。历 节3.与桂枝芍药知母汤比较4.运用 证治分析：散祛寒湿凝着关节 络脉痹阻气血不通疼痛剧烈不可屈伸缓急止痛比较项 目病 机症 状治 法桂枝芍药知母汤乌 头 汤风湿历节关节灼热祛风除湿行痹清热关节疼痛剧烈不可屈伸，怕冷寒湿历节温经祛寒除湿解痛历 节乌头汤临床运用主要用于治疗寒湿历节。有使用本方治疗三叉神经痛、急性肠梗阻、痛经的报道。本方加入虫类药，可用于治疗硬皮病。有热者不可用本方。乌头有毒，应掌握适当的用法。历 节乌头的用法要久煎。可用冷水煎药，

11、但水干不宜加冷水。乌头或附子水煎3至4小时以上，乌头碱即可被破坏而不含毒性。应与含有机酸的药物如乌梅、蜂蜜等相配伍。有机酸与生物碱结合成盐，能使其易溶于水而提高疗效。若见瞑眩反应，不能只以为其有效，而忽视其中毒的发展。可以大剂量的甘草、蜂蜜或绿豆汤解其毒。历 节我对类风湿的认识（一）类风湿属于中医“痹证”范畴。多称“历节病”“尪痹”“顽痹”。（二）病因：内因肝肾气血不足，外感风、寒、湿、毒邪，气血经络痹阻所致，属本虚标实之证。（三）病机：分寒痹（风寒湿痹）、热痹（湿热阻痹）、瘀痹（痰浊瘀结、瘀血阻络）虚痹（肝肾气血两虚）。初期多实证、后期多虚证。归纳病因病机：为一虚（气血阴阳）二邪（风寒湿）三

12、瘀（热痰血）。（四）主症：痛、肿、僵（直）变（形） （五）辨证分型（简化三型）1、风湿痹证（外寒内热而痛轻）：桂枝芍药知母汤。2、寒湿痹证（内外皆寒而痛重）：乌头汤3、湿热阻痹：白虎加桂枝汤，四妙丸加减。风湿类疾病的证治一、类风关1、辩证用药思路 总原则：扶正祛邪 具体治法：初期邪浅在四肢经络，选藤 解表 中期血脉瘀阻，活血通脉 后期用虫药搜剔筋骨除痹， 并用益气助阳扶正之品 风湿类疾病的证治2、常用药类风湿有效药：雷公藤，青风藤，丁公藤，三棱，莪术，鸡血藤夹痰见肿胀：白芥子，皂角，半夏，地龙，僵蚕，胆南星夹瘀见紫暗：桃仁，红花，三棱，莪术，鸡血藤寒盛痛剧：附子，乌头，全蝎，蜈蚣湿盛则肿：白术

13、，茯苓，萆薢，车前草，桂枝关节红肿热痛，环形红斑：水牛角，土茯苓，丹皮，赤芍，石膏，黄柏，白花蛇舌草，山慈菇筋脉拘急增生强直：穿山甲，徐长卿，木瓜，伸筋草5、关节红肿热痛，环形红斑；水牛角、土茯苓、丹皮、赤芍、石膏、黄柏、白花蛇舌草、山慈菇6、关节僵肿拘急：蜂房、僵蚕、葛根、穿山甲、白芍7、背脊部痛：鹿角片、乌梢蛇、补骨脂、骨碎补、地鳖虫；8、筋脉拘急增生强直：穿山甲、穿山龙、徐长卿、木瓜、伸筋草。徐长卿、露蜂房能调节机体免疫。徐长卿地肤子和煎抗异体蛋白过敏。 妙用虫类，辨证用虫。 “虫蚁搜剔，钻透驱邪” 现代著名中医学家朱良春治风湿善于用虫，指出肾督亏虚乃是历节病的重要病理基础，认为肝肾亏虚

14、，精血俱损，督脉经气痹阻，阳气不能敷布，全身机能衰弱，乃此病之本，这对于临床有着重要的指导意义。认为历节病中后期，关节肿大变形，病深邪重，必用虫药。“虫蚁搜剔，钻透驱邪”1、寒湿：白花蛇 蕲蛇 乌梢蛇2、化热关节红肿；：地龙、牛角、羚羊粉、山羊角配忍冬藤、透骨草、黄柏3、夹痰：关节僵肿变形：僵蚕、蜂房、蜣螂4、夹瘀：地鳖虫、水蛭5、痛甚：全蝎、蜈蚣（与附子、乌头、马钱子交替用）6、背部剧痛：九香虫配葛根、秦艽7、腰脊痛：乌梢蛇、地鳖虫、蜂房加狗脊、川断8、背脊强直而痛驼背：鹿角片、乌梢蛇壮阳通督。配骨碎补、鹿衔草；9、经脉拘挛不利：穿山甲配苏木、伸筋草。10、环形红斑、皮下结节：水牛角、赤芍、丹皮。虫类过敏：徐长卿15g、地肤子15g煎服风湿类疾病的证治二、风湿病1、辨病性风麻、桂、防、细寒附、肉、淫、巴、威灵仙、伸筋草湿苍、防、薏、萆热秦艽、防己、桑枝、豨莶草、臭梧桐、