抗菌药物的合理应用及临床常见耐药菌课件

1、抗菌药物的合理应用及临床常见耐药菌感染的治疗策略南方医科大学南方医院孙树梅 020-21世纪感染性疾病全球热点病毒杀手 HIVSARSH5N1狂犬V猴痘V埃博拉V耐药菌株杀手MRSAVRE肠杆菌科菌ESBL AmpC非发酵糖菌克柔念珠菌葡萄芽念珠菌？目前医院面临的主要耐药问题：MRS （Methicillin-resistant Staphylococcus） VRE （Vancomycin-resistant enterococcus）产ESBLs（Extended-spectrum -lactamase）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等高产AmpC酶的阴沟、产气、聚团等肠杆菌属菌株Non-fe

2、rmentative（非发酵菌：铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌等）PRSP（Penicillin-resistant Streptococcus Pneumoniae）各国MRSA发生率比较 各国PRSP发生率比较1994-2004年革兰氏阴性菌的总敏感率敏感率(%)年份抗菌药物使用率卫生部50%，WHO 30%实际使用率：三级医院：70%二级医院：80%一级医院：90%英国：22%美国：20% 抗菌药物应用不合理的类型 100.00合 计 1.4410.严重药物反应 1.209.伍用3种以上抗生素无协同作用或有禁忌 3.358.治疗疗程太长 6.237.治疗疗程太短(频繁换药) 2

3、9.826.术后用药时间太长 22.045.术前用药时间太长 5.874.选用的抗生素不恰当 9.383.无预防用药的适应证 8.982.用作退热药 12.691.治疗病毒性或非感染性疾病构成比(%) 类型 国内每年有20万人死于药品不良反应 其中的40死于抗生素滥用一、抗菌药物合理应用遵循的管理原则抗菌药物的分级管理非限制使用:疗效确切；使用安全，不良反应较少；对细菌耐药性影响较小；价格相对较低；医师可根据病情需要处方抗菌药物的分线管理限制类抗菌药较易引起耐药菌产生价格较贵有某种安全性原因临床应用时可采取不同的限制措施主治医师以上职称同意并签名 （二）外科围手术期预防用药原则外科围手术期预防

4、用药原则预防用药应在手术开始前30分钟给药(静脉)，使局部组织在手术开始至术后4h(污染菌生长繁殖所需时间)均保持有效药浓度，手术时间3-4h者再用一剂一般应短程使用，预防用药通常不超过24h。清洁手术通常不需用抗菌药，仅下列情况考虑预防用药手术范围大，时间长，污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅、心脏、眼内手术等异物植入手术如人工心办植入，人工关节置换、永久性心脏起搏器放置等高危人群手术高龄或免疫缺陷等患者 重点是预防术后切口感染，常用头孢唑啉，亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢清洁污染手术包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口咽部

5、大手术、经阴道子宫切除术，经直肠前列腺术、开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用药。污染手术由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出，或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。手术前已存在细菌性感染的手术，腹腔脏穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。预防用药时机用药时机极为关键 应赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前0.5-2 小时开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90）预防用药的选择安全有效，

6、最好杀菌剂，不良反应少 易于给药，价格低清洁手术预防切口感染选用对葡萄球菌有效者，头孢唑啉常用，亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢清洁污染手术及污染手术，根据患者情况、手术部位及可能的病原菌而定如手术前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用药时间需较长，已不属预防用药范围 （三）抗菌药物合理应用的基本原则抗菌药物需避免应用或严加控制的情况 预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等适当的给药方案、剂量和疗程抗菌药物的临床应用基本原则不同的感染场所不同，感染病原可不同不同年龄不同基础病，感染病原可不同不同的时期不同处置，感染病原可不同不同抗生素用药病史，感染病原可不同合理应用抗菌药物

7、的四要素地点人物时间背景抗菌药物应用的“三R原则” Right Time恰当的时机 Right Patient合适的患者 Right Antibiotic正确的抗菌药物临床应用原则六个关注 关注病人的基础疾病 关注病人的用药病史 关注本地区本医院的病原菌耐药监测报告 关注对病人病原学检查与分析 关注抗生素的诱导耐药的问题 关注抗生素的协同用药问题二、常用抗菌药物的抗菌谱及特点常用抗菌药物的特点-青霉素类PG： 对 G+ 活性强，对酶不稳定耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。广谱青霉素：（羟）氨苄西林、对G-杆菌活性， 对酶不稳定。抗假单孢菌青酶素：哌拉西林，替卡西林。对绿脓杆菌

8、及其它G+杆菌活性 ，不耐酶。头孢菌素类抗生素体外抗菌活性第一代 G 注射 头孢唑林(先锋) 头孢拉定(先锋) 头孢硫咪(仙力素)第二代 G G 注射 头孢孟多 头孢呋辛(西力欣) 头孢美唑、头孢西丁 第三代 G 注射 头孢噻肟 (凯福隆) 头孢曲松 (罗氏芬) 头孢哌酮 (先锋铋) 头孢他啶(复达欣) 第四代 G G 注射 头孢吡肟 (马斯平) 头孢甲肟 头孢克定内酰胺类抗生素头孢菌素类抗假单胞类三代头孢菌素如耐PG/大环内酯肺炎链球菌对三代头孢耐药而对其敏感：产气肠杆、阴沟肠杆、沙雷菌属第一代 头孢唑林；头孢拉定； 头孢羟氨苄对革兰氏阳性球菌活性最强，对需氧革兰阴性杆菌如大肠杆菌，肺炎杆菌

9、和奇异变形杆菌有一定作用肠球菌耐药头孢硫脒第二代头孢呋辛组 头霉素组头孢呋辛、头孢尼西、头孢克洛、卡巴噻吩、头孢呋辛酯、头孢丙烯对革兰阳性球菌的作用与一代头孢菌素相仿，对大肠杆菌、肺炎杆菌和奇异变形杆菌的活性更强对产b内酰胺酶的流感杆菌、卡他莫拉菌及低度耐药的肺炎球菌(MIC环丙沙星16-32倍莫西沙星 ： 对肺炎链司帕 28倍；但莫西对绿脓是 环丙1/4 ; 各组链球菌、粪肠球菌、幽门杆、结肠弯曲菌、支原体、 衣原体、分支杆菌、厌氧、嗜麦芽加替沙星 gatifloxacin 对肠杆科环丙，对MSSA，粪肠球、厌氧好喹诺酮类(化学合成药)一代：奈啶酸二代：吡哌酸：抗菌谱窄，仅对大肠杆菌、变形杆

10、、沙门氏菌、志贺氏菌有效三代：氟喹诺酮类： 氧氟沙星 ofloxacin：军团菌、TB菌，痰中的药物浓度高 对G+厌氧差 环丙沙星 ciprofloxacin：军团菌、TB菌敏感，能透血脑屏障 对G+厌氧差 左氟沙星 levofloxacin:活性为氧氟沙星的2倍,在痰液中浓度高 依诺沙星 enoxacin 半衰期长 培氟沙星 pefloxacin 组织穿透力强，能透过血脑屏障,对G+厌氧差 洛美沙星 lomefloxacin 半衰期长 对G+厌氧差 氨基苷类静止期杀菌药（1）链霉素、卡那霉素、核糖霉素： 对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用链霉素对葡萄球菌等革兰阳

11、性球菌作用差，对结核分枝杆菌有强大作用（2）庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星: 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者。 氨基苷类静止期杀菌药常作为联合治疗中重度感染：铜绿假单胞菌感染。常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类或其他 抗生素联合应用。严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)。大环内酯类抗菌谱：G+球菌、军团菌、支原体、衣原体、包特菌属、短棒菌属、厌氧菌。新大环内酯类的特点： 吸收好，半衰期，细胞内浓度，抗菌谱增大，耐受性。常用：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素。大环内酯类快速抑菌药

12、14元环：红霉素 克拉、罗红、地红、氟红霉素 15元环：阿奇霉素 16元环：麦迪霉素 晶柱白霉素 交沙霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素阿奇霉素、克拉霉素：尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的CAP，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。 溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株、白喉、军团菌、衣原体属、支原体属林可霉素克林霉素 (克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素)适应证林可霉素：敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外） 及 MSSA 所致的各种感染。克林霉素：厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外） 及敏感金葡菌所致的下呼吸

13、道感染和皮肤软组织感染； 并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。注意：本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。林可霉素类快速抑菌药磺胺和 TMP广谱、易耐药、过敏率高、肾毒性用于呼吸系统、泌尿系统感染特别应用指征：卡氏肺囊虫、奴卡菌属、李斯德杆菌利福霉素类抗菌谱：G+球菌，结核菌等常用药：利福平，利福定，利福喷丁易耐药：宜联合用药适应证：结核、非典型分枝杆菌、MRSA。糖肽类（万古霉素、璧霉素）抗菌谱：G+球菌适应症：MRSA /MRSE，伪膜性肠炎用法：0.5 iv dip g8h/1.0 iv dip g

14、12h (60分钟）不良反应：过敏、耳肾毒性、静脉炎、红人综合征等。氯霉素广谱：对G-杆菌活性较强，对厌氧菌有一定的作用。指征：颅脑感染、恙虫病、伤寒、眼科。不良反应：骨髓抑制、再碍、灰婴综合征、肝损害、神经炎、胃肠症状。 三、临床常见病原菌的耐药情况及抗感染治疗选择 2005年我院分离主要细菌情况医院感染铜绿假单胞菌的部位分布医院感染大肠埃希菌的部位分布医院感染肺炎克雷伯氏菌的部位分布铜绿假单胞菌 的特点与药物治疗选择铜绿假单胞菌特点为非发酵菌,在医院环境中广泛存在,条件致病菌在潮湿环境中能长期生存,能耐受多种消毒剂细菌耐药性明显,泛耐(耐碳青霉烯类)铜绿假单胞菌在医院感染中的比例逐渐增多铜

15、绿假单胞菌特点容易引起医院感染暴发流行，临床经验性选择有效的抗生素必须了解本地区耐药细菌的流行动监测数据显示：铜绿假单胞菌是院内获得性感染，特别是呼吸机相关性肺炎的首位病原菌铜绿假单胞菌常见的医院感染下呼吸道感染伤口与手术部位感染血流感染尿路感染心内膜炎等医院内肺炎病原变迁早期中期晚期1 3 5 10 15 20链球菌流感杆菌金葡菌 MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数1994-2004年铜绿假单胞菌敏感率(3396株)敏感率(%)年份我国细菌耐药趋势我国铜绿假单胞菌耐药变迁图 05年我院医院感染的铜绿假单胞菌对各抗菌药物的敏感率铜绿假单胞菌的耐药机制外膜通透性下降

16、（OprD缺损）产生抗生素灭活酶-内酰胺酶泵出功能亢进（OprM过度表达）PBPs的变异 抗铜绿假单胞菌青霉素哌拉西林 对本菌有强大抗菌活性,与三唑巴坦组成复方后，抗菌活性提升，且不良反应多为轻中度，呈一过性。美洛西林 有较强的抗菌活性，可用于本菌引起的各部位感染。阿洛西林 对本菌有抗菌活性，与哌拉西林相似,阿洛西林的抗菌活性为美洛西林的2-3倍。羧苄西林 已被哌拉西林替代替卡西林 其抗菌活性比羧苄西林强2-4倍，只宜用于敏感株。与克拉维酸合用不能增强对本菌的活性。 抗铜绿假单胞菌头孢菌素类头孢他啶：有高度抗菌活性头孢匹罗*：与头孢他啶相当头孢哌酮：有良好抗菌活性头孢匹胺：与头孢哌酮相当头孢吡

17、肟*：与头孢哌酮相当 碳青霉烯类抗铜绿假单胞菌活性亚胺培南 广谱，本品可作为中性粒细胞减少患者发热的治疗,用药期间可诱生耐药株,目前耐药比例逐渐升高,不宜首选。美罗培南 抗菌谱与亚胺培南相仿，对革兰阳性菌的活性比亚胺培南稍逊，而对铜绿假单胞菌的抗菌活性比亚胺培南强2-4倍。帕尼培南弱于亚胺培南喹诺酮类的抗铜绿假单胞菌活性环丙沙星最强、左氧氟沙星氧氟沙星洛美沙星莫西沙星等加替沙星等次之 多粘菌素B不良反应多肾毒性突出神经毒性不少见仅做二线备选之用多重耐药铜绿假单胞菌经验治疗建议 环丙沙星，左氧氟沙星氨曲南亚胺培南 ，美罗培南头孢哌酮氨基糖苷类头孢吡肟 哌拉西林他唑巴坦/哌拉西林头孢哌酮-舒巴坦头

18、孢他啶败血症 肺炎 腹腔感染 尿道感染大肠埃希菌大肠埃希菌肠道正常菌群，与人终生相伴，为人类提供维生素B和K随粪便广泛分布，可污染水源及环境可引起内源性感染及多部位感染对常用消毒剂敏感耐药性主要是产生ESBLs，为产ESBLs的主要细菌大肠埃希菌与医院感染泌尿道感染（）腹部盆腔感染胆道感染下呼吸道感染血流感染婴幼儿肠道感染等我国细菌耐药趋势我国大肠埃希菌耐药变迁图 1994-2004年大肠杆菌的敏感率(3080株)敏感率(%)年份氨曲南阿莫西林克拉维酸头孢吡肟亚安培南头孢噻肟 哌拉西林他唑巴坦头孢他啶05年我院临床分离大肠埃希菌的总耐药率（R，n=285）阿米卡星舒巴坦头孢哌酮美罗培南大肠杆菌

19、敏感株败血症氨苄西林 + 氨基糖苷类 哌拉西林 氨苄西林-舒巴坦 哌拉西林-他唑巴坦二代 头孢呋辛 头孢替安 三代 头孢他啶 头孢曲松 头孢哌酮 四代 头孢吡肟产ESBLs菌株败血症首选 碳青霉烯类可选 头孢西丁 舒普深（头孢哌酮-舒巴坦） 特治星（哌拉西林-他唑巴坦） 氟喹诺酮类、磺胺类（依药敏） 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肠道正常菌群也存在于上呼吸道条件致病菌耐药原因主要是产ESBLs肺炎克雷伯菌与医院感染下呼吸道感染泌尿道感染伤口感染等1994-2004年肺炎克雷伯菌的敏感率(2448株)敏感率(%)年份常用抗生素对肺炎克雷伯菌总的耐药率（R，n=230）氨曲南头孢吡肟亚安培南庆大霉素哌拉

20、西林他唑巴坦头孢他啶阿米卡星头孢噻肟舒巴坦头孢哌酮美罗培南临床关注的主要b-内酰胺酶 质粒介导的超广谱b内酰胺酶(ESBLs) 染色体介导的I型酶(AmpC酶) 碳青霉烯类酶(金属酶等)新亚型酶不断涌现，发现速度为3-4个/年ESBLs与高产AmpC对抗菌素敏感性的差异ESBLs 高产AmpC耐药谱多重多重三代头孢耐药耐药四代头孢部分敏感敏感棒酸敏感不敏感哌酮/舒巴坦 多敏感 耐药 PIP/三唑多敏感耐药头霉素敏感耐药碳青霉烯类敏感敏感ESBLs的基本概念产生菌株 大肠、肺克杆菌，目前扩展到其 它G-杆菌如绿脓、沙雷氏菌ESBLs32家医院 1994-2003年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产ESBL

21、s百分率ESBLs菌株感染治疗原则1. 碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切；2. 复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效；3. 头霉素类也可应用，但有30%的菌株无效；4. 环丙沙星、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。不动杆菌医院感染的药物选择不动杆菌环境污染的标志菌,在自然界广泛存在,在泥土与水中生长良好,在新鲜水标本中几乎100%存在对营养要求不高本菌为常见的 非发酵菌不动杆菌的生長对外界条件要求不高,极易生长繁殖。虽然最适温度为35 ，有些菌株在42或4 条件下亦能生長不动杆菌广泛存在于医院环境中,如自来水清洗的医疗器械,若未彻底烘干,则容易引起感染,

22、另外湿化瓶空调在洗手盆，浴池等潮湿环境中亦易生存不动杆菌具有极强的粘附力,很容易粘附在体內的人工材料上成为贮菌源,并导致感染不动杆菌不动杆菌因为耐受肥皂，是医务工作者手上最常分离的革兰阴性菌抗生素耐药是在治疗不动杆菌感染中遇到的主要问题,其多重耐药株逐年增多,近年国外报道了多重耐药（包括亚胺培南）的不动杆菌引起院内的爆发流行不动杆菌与医院感染肺部感染血流感染伤口感染尿路感染等危险因素住院时间，尤其是入住ICU的时间患者病情严重，免疫力低下心肺功能衰竭曾有感染或接受过抗菌药物治疗接受各种侵袭性操作,机械性通气、静脉插管、留置导尿管不动杆菌分布广泛在健康人群中其定植率40%在住院患者中其定植率为7

23、5%医院感染多于社区感染定植远大于感染不动杆菌感染的特点 可引起多部位感染，包括败血症或称血流感染、导管相关性感染、脑膜炎(易并发脑室炎)，肺炎，腹腔感染、心内膜炎及皮肤软组织感染甚至蜂窝织炎等多重耐药菌所致感染的比例明显上升本菌属引起的医院感染暴发流行较常见，治疗不动杆菌引起的感染已成为临床关注的重点不动杆菌对目前使用的大多数抗菌药物都可以耐药，包括氨基糖苷类、喹诺酮类和广谱的-内酰胺类抗菌药物不同菌种对抗菌药物的敏感性有明显差异，以鲍曼不动杆菌的耐药性最强，容易在患者中获得优势生长 1994-2004年鲍曼不动杆菌的敏感率(1874株)敏感率(%)年份左氧氟沙星阿莫西林克拉维酸头孢吡肟亚安

24、培南哌拉西林他唑巴坦头孢他啶我院2005年常用抗生素对分离不动杆菌属的耐药率（R,n=88）阿米卡星舒巴坦头孢哌酮美罗培南四环素 B-内酰胺类抗菌素舒巴坦对不动杆菌属有较强的抗菌活性氨芐西林与舒巴坦或头孢哌酮-舒巴坦组成复方制剂或抗菌活性增强，是由于舒巴坦本身的抗菌作用而克拉維酸、三唑巴坦无此作用亚胺培南、美罗培南、帕尼培南对不动杆菌属均有抗菌活性，但近年來其敏感性亦有下降氨基糖苷类阿米卡星和奈替米星对不动杆菌属有良好抗菌活性，它不被某些革兰阴性杆菌所产生的钝化酶钝化而失活通常应与内酰胺类联合应用四环素类本类药物中，如多西环素、米诺环素以及新品种替加环素对部分不动杆菌菌株有良好的抗菌活性，可以

25、用做备选药物多粘菌素类已有多粘菌素治疗多耐不动杆菌肺炎的报告本品在肺组织中可有颇高浓度，有助于取得较好疗效氟喹诺酮类氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、加替沙星和莫西沙星对不动杆菌均有抗菌活性;单用疗效不够理想，只能做为备选药物之一，或与他药联用.对泛耐的鲍曼不动杆菌还剩下什么药？粘菌素或多粘菌素 舒巴坦 四环素类：多西环素，替加环素治疗当发生泛耐(尤其耐碳青霉烯类)的鲍曼不动杆菌感染后，可选用的抗菌药物较少可选含舒巴坦的复方制剂，如舒普深或优立新，且需与氨基糖苷类联用哌拉西林/亚胺培南/头孢他定 +氨基糖苷类可能有效多西环素、替加环素、多粘菌素以及其他抗菌药物是否有临床疗效，尚需进一步

26、总结 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌为非发酵菌分布广泛（水体土壤植物根系及腐烂有机物）条件致病菌嗜麦芽窄食单胞菌耐药率高嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类天然耐药对许多内酰胺类耐药阿米卡星头孢吡肟头孢他啶哌拉西林他唑巴坦亚胺培南环丙沙星我院2005年常用抗生素对分离的嗜麦芽单胞菌的耐药率（R,n=54）氯霉素舒巴坦头孢哌酮左氧氟沙星美罗培南 MRSA我国细菌耐药趋势我国金黄色葡萄球菌耐药变迁图 2006年10家医院1279株MSSA耐药率（%）青霉素、红霉素、克林霉素耐药率较高。无万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药株。耐药率(%)2006年10家医院1835株MRSA耐药率（%）耐药率(%)复方新诺

27、明头孢吡肟左氧氟沙星哌拉西林他唑巴坦头孢西丁头孢唑啉常用抗生素对分离的MSSA的敏感率（S,n=15）万古霉素替考拉宁利福平头孢噻肟复方新诺明头孢吡肟左氧氟沙星哌拉西林他唑巴坦头孢西丁头孢唑啉常用抗生素对分离的MRSA的敏感率（S,n=41）万古霉素替考拉宁利福平头孢噻肟洗手！限制！ MRSA 治疗MRSA感染的治疗对策万古霉素，替考拉宁利奈唑烷链阳霉素TMPCo利福平？四、合理应用抗菌药物应注意的几个问题本类药物在幼龄动物中引起软骨损害而限制其用于儿童目前多数学者认为该类药物不宜推荐为儿科常规用药，不宜用于18岁以下骨骼生长发育尚未完全的患儿 临床用药注意的几个问题 喹诺酮类在儿童中的合理应

28、用由于万古霉素在近几年的广泛应用导致耐药菌株（肠球菌和金葡菌）的出现，因此应严格控制本品的使用美国疾病预防控制中心（CDC）及医院感染控制咨询委员会(HICPAE)制定了预防和控制万古霉素耐药肠球菌及金葡菌传播的指南。指南规定了本品的适应症和不适应症 临床用药注意的几个问题 万古霉素的合理应用氨基苷类1日1次用药已日益被广泛采用，其依据有以下几点：氨基苷类的肾毒性与药物在肾组织中的积聚量成正比本类药物为浓度依赖型本类药物对革兰阴性菌和革兰阳性菌均有一定PAE，故可延长给药间期细菌对该类药物具有可逆性适应性耐药 临床用药的几个问题 氨基苷类的给药方案不宜使用氨基苷类的疾病：尚不宜用于感染性心内膜

29、炎、革兰阴性杆菌脑膜炎、骨髓炎、肾功能减退者、大面积烧伤及肺囊性纤维化、新生儿和孕妇等感染患者 临床用药的几个问题 氨基苷类的给药方案合理应用抗菌药物根据所选抗菌药物的PK/PD参数相关指标确定给药剂量和给药方法 决定剂量依赖性疗 效的关键参数 8-10与临床疗效有关的PK/PD参数1、浓度依赖型抗菌药的主要参数指标是：C max/MIC810，或AUC/MIC 100125时可或良好疗效，亦可防止在治疗过程中产生耐药突变株。2、时间依赖型抗菌药主要参数指标是T MIC 4050，即血药浓度达到或超过MIC 的时间达到两次给药间期的4050，细菌清除率可达85以上。根据PK/PD参数选择用法杀菌作用特性PK/PD参数抗菌药物浓度依赖性杀菌和强持续效应AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹诺酮类氨基糖苷类制霉菌素两性毒素B时间依赖性