肺癌患者的护理查房课件

1、一例肺癌患者的护理查房 老年病科二病区 袁菲 2015.07.30Page 2主要内容病史汇报护理体检护理诊断及措施疾病相关知识病史汇报治疗原则Page 3一、基本资料：105床 何正应 男 86岁二、入院诊断：左肺占位性质待定（肺癌） 高血压3级极高危组三、现病史：患者因“发现左上肺占位1月余”入院，多次CT及增强CT检查提示左肺上叶前段占位，考虑肺癌可能。4天前在无明显诱因下出现干咳，在外院抗感染治疗后稍好转，偶有黑便。四、既往史：既往有高血压、十二指肠溃疡、消化道出血、输血史病史汇报查体： T：36.6 P ：75次/分 R：20次/分 BP：137/75mmHg双肺呼吸音粗，睑结膜苍白

2、。 Morse 50分护理体检 保护胃黏膜 :雷贝拉唑 提高免疫力 :脾多肽、甘露聚糖肽 控制血压 :硝苯地平控释片 坎地沙坦脂片 治疗原则项目/时间7.287.29正常值白蛋白 36.0 4055g/L高密度脂蛋白 0.87 0.911.55mmol/L低密度脂蛋白 1.67 2.53.6mmol/L铁蛋白 15.3 30400ug/LRBC 4.29 4.3-5.8 10*12/L血红蛋白浓度 110 130175降钙素原 0.51 00.046ng/ml乙肝两对半 小三阳 丙肝 （+） 尿液（WBC） 57.0 实验室检查Page 7CT： 左肺上叶前段占位,考虑肺癌可能增强CT: 左肺

3、上叶前段占位,考虑肺癌可能PET-CT：肺Ca 辅助检查营养失调排便异常 活动无耐力 有感染的危险知识缺乏护理诊断有受伤的危险潜在并发症有感染的危险焦虑护理诊断及措施排便异常：与消化道出血有关目标：患者不再出现黑便，大便恢复正常措施: （1）观察大便的次数、颜色、量及性状等，及时留取标本送检。 （2）当患者出现黑便(5070ml以上)时，指导患者进食温凉饮食，避免粗糙、坚硬热食，以免加重出血。 （3）定期复查RBC、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血试验，以了解贫血程度、出血是否停止。 （4）遵医嘱用药，观察药物疗效及副作用。 评价：患者偶有黑便。护理诊断及措施营养失调:低于机体需要

4、量目标：患者营养状况有所提高。措施：（1）评估患者的饮食习惯、营养状态和饮食摄入情况，制定合理的饮食计划。 （2）指导进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，动、植配物蛋白应合理搭配，如蛋、瘦肉、大豆等，根据病人的情况，增加食物的种类。 （3）创造良好的就餐环境，鼓励多食新鲜蔬菜及水果，少量多餐，防止便秘，定期监测体重及营养指标。评价：患者营养状况维持良好。护理诊断及措施活动无耐力:与贫血有关目标：患者活动耐力有所提高。措施：（1）集中护理操作，保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。 （2）活动后卧床休息，注意劳逸结合，避免劳累，保障活动安全。 （3）加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并

5、随时为病人解决日常生活需要。评价：活动耐力有所提高，基本满足自身日常生活需要。护理诊断及措施有受伤的危险：与高龄有关目标：患者住院期间不发生跌倒/坠床等受伤事件。措施：（1）对病人及家属讲解预防跌倒/坠床的相关知识，留陪护一人，加强看护。 （2）指导患者起床三部曲，切记动作过快，防止摔倒。 （3）外出检查、上厕所时应有家属陪同，保证其安全 ，指导患者着长短合适的衣裤，穿防滑鞋。 （4）活动时应有人在旁，注意加强安全管理，防止意外发生。评价：患者未发生受伤等不良事件。知识缺乏：与疾病知识缺乏有关目标：能掌握一定的疾病相关知识。措施：（1）向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素，

6、避免病情加速发展。 （2）主动向患者及家属讲解治疗期间可能出现的情况，使病人及家属有足够的心理准备，主动积极配合治疗。 （3）以多种形式向患者讲解疾病相关知识，自我护理的重要性，使其积极参与治疗。 （4）做好健康宣教，耐心解答患者疑问。评价：病人及家属掌握了一定的疾病相关知识，积极配合治疗。护理诊断及措施焦虑：与疾病预后不良，可威胁生命有关目标：患者自述焦虑、恐惧减轻或消失。措施：（1）创造安静的环境，将病人安置舒适体位，指导患者保持情绪稳定。 （2）评估病人的情绪，主动与病人交流，告之病情进展，增强其信心，最大限度的使病人舒适与病人及家属建立信任关系，了解病人的想法，鼓励其倾诉。 （3）寻求

7、家庭支持，给予感情慰籍。 （4）鼓励病人树立信心，积极配合治疗，提高生存质量。 评价：患者焦虑情绪仍较明显。护理诊断及措施护理诊断及措施有感染的危险：与机体免疫力下降有关目标：患者未发生感染或发生感染时能得到控制。措施：1）保持口腔清洁，减少口腔细菌滋生，养成良好的卫生习惯。 2）鼓励患者多饮水，定期留小便标本送检。 3）适当有氧运动，提高机体抵抗力，预防感染。 4）定期监测白细胞数量，低下时遵医嘱给予升白细胞药物。评价：患者暂未发生感染。护理诊断及措施潜在并发症：肺部感染、呼吸衰竭、窒息、大 咯血目标：患者住院期间不发生潜在并发症或发生时能及时处理。措施：1）严密监测病情，观察病人有无出现咯

8、血，若有及时清咯出的血块，避免窒息。 2）减少有害颗粒的吸入，减轻气道和肺的异常炎症反应，避免肺部感染。 3）预防感冒，根据天气变化，及时增添衣物，避免受凉。 4）避免导致疾病加重因素，如呼吸道感染，引起呼吸衰竭。 评价：患者未发生潜在并发症。健康指导1.定期复查，一般1-2个月进行一次胸部X片，进行化疗或放疗的病人，应根据病情而定。2.改善生活环境，远离一切呼吸道刺激物（烟、雾、烟尘、严重的空气污染），避免被动吸烟，以免影响余肺的功能。3. 提倡健康的生活方式，保持口腔清洁，适当活动和休息，预防感冒。4.进高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的食物、忌食辛辣等刺激性食物，多吃新鲜水果，合理搭配

9、饮食，提高食欲，加强营养。5.保持情绪稳定，正确面对疾病，积极参加力所能及的社会活动及家庭事务。Page 18 4疾病相关知识 定义病理 治疗临床表现实验室检查Page 19原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)， 简称肺癌(lung cancer)，肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移。早期常有刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状。近年来，世界各国肺癌发病率和死亡率急剧上升。定义肺解剖生理概要左肺上叶下叶右肺上叶中叶下叶病因吸烟职业致癌因子电离辐射空气污染饮食与营养其他病理和分类解剖学部位分类： 中央型 周围型 2.

10、组织病理学分裂：非小细胞癌 （NSCLC） 小细胞癌 是肺癌中恶性程度最高的一种 （SCLC） 鳞状上皮细胞癌： 多见，易发生癌性空洞，手术机会多腺癌大细胞癌等1）细胞学检查 一般收集上午910时深咳嗽产生的新鲜痰液送检，标本送检以34次为宜。2）影像学检查 X线、CT、MRI实验室检查 影像学检查是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段。临床表现(一)由原发肿瘤引起的症状 1.咳嗽 早期：刺激性干咳或少量粘痰，继发感染时痰量增多呈粘液脓性，肿瘤增大引起支气管狭窄时，咳嗽加重，为持续性高调金属音 。 2.咯血 痰中带血或间断血痰，侵蚀大血管时，引起大咯血。

11、3.喘鸣 肿瘤引起支气管部分阻塞，部分病人吸气时可闻及局限性喘鸣音 4.胸闷、气短 5.体重减轻 晚期恶病质 6.发热 （二）肿瘤局部扩展引起的症状 胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑 、上腔静脉阻塞综合征 、Horner综合征 。（三）由癌肿远处转移引起的症状 中枢神经系统转移、肝转移 、骨转移、淋巴转移。（四）肺外表现 包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称伴癌综合征。临床表现没有手术禁忌症的首选手术小细胞癌化疗为主，辅以手术或放疗非小细胞癌早期：手术 病变局部可切除的晚期病人：化疗+手术+放疗 病变局部不可切除的晚期病人：化疗+放疗生物反应调节剂 作为辅助治疗，如

12、干扰素、转移因子、左旋咪唑等其他治疗 如中医治疗、冷冻治疗、支气管动脉灌注及栓塞治疗等治疗要点 放疗效果：小细胞癌鳞癌、腺癌化疗方案TP:紫杉醇 + 铂类药物NP:长春瑞滨 + 铂类药物GP:吉西他滨 + 铂类药物化疗的护理 1.化疗前对病人解释化疗的目的，方法及可能产生的毒副反应，使病人有充分的思想准备。2.化疗期间少量多餐，避免刺激性食物。如有恶心呕吐可遵医嘱给予止吐药物。3.严密观察血象变化，每周查1-2次血常规。4.化疗后病人涎腺分泌常减少，出现口干、口腔PH下降，易致牙周病和口腔真菌感染。口腔护理可用盐水漱口；若为真菌感染时可选用碳酸氢钠溶液漱口并局部涂敷制霉菌素。5.注意保护和合理

13、使用静脉血管。6.对由于药物毒性作用使皮肤干燥、色素沉着、脱发和甲床变形者，应做好解释和安慰，向病人说明停药后可使毛发再生，以消除其思想顾虑。7.鼓励病人多饮水，既补充机体需要，又可稀释尿内药物浓度，防止肾功能损害。 放疗的护理1.放疗皮肤的护理应选择宽大柔软的全棉内衣。照射野（区域）可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，但禁止使用肥皂和沐浴露擦洗或热水浸浴。局部放疗的皮肤禁用碘酒、乙醇等刺激性药物，不可随意涂抹药物和护肤品。局部皮肤避免粗糙毛巾、硬衣领、首饰的摩擦；避免冷热刺激；外出时，局部放疗的皮肤避免日光直射。放射野位于腋下、腹股沟、颈部等多汗、皱折处时，要保持清洁干燥。局部皮肤禁用手指抓挠，并经

14、常修剪指甲，勤洗手。放疗的护理2.饮食指导 1）在食物调配上注意色、香、味，为患者创造一个清洁舒适的进食环境 2）在消化吸收功能良好的情况下，给予浓缩优质蛋白质及其他必要营养素，以迅速补足患者的营养消耗。对于食欲差的患者，提倡高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化食物，少量多餐。 3）放疗期间多鼓励患者饮用绿茶，以减轻射线对正常组织的辐射损伤。多饮水（每日约3000ml),可使放疗所致肿瘤细胞大量破裂、死亡而释放的毒素随尿液而排出体外减轻全身放疗反应。放疗的护理3.放疗患者造血系统反应的护理 放疗可引起骨髓抑制，先是白细胞下降，后是红细胞、血小板下降接受放疗期间定时测定血常规（每周1-2次）

15、，并观察患者有无 发热、出血等现象。如白细胞2109/L或血小板50109/L，或体温38.5应暂停放疗。如白细胞低于正常，予以升白治疗：药物如重组人粒细胞生长因子等，中性粒细胞低下予以抗生素预防感染。在白细胞低于正常期间，嘱患者注意休息，不去公共场所，尽量减少亲友探望，以防交叉感染。贫血会使放疗的敏感性下降，另外血小板过低会引起出血，因此严重贫血或血小板过低，则需成分输血。谢谢！规范化护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。 护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的

16、学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际

17、问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、 新技术开展项目等目标： 1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士） 的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、 护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或

18、治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士高级责任护士初级责任护士实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、

19、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。 以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。 重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容， 如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高