腰椎间盘突出症09942

1、腰椎间盘突出症 主讲：林友俊 2015一、概述：腰椎间盘突出系腰椎盘退变后凸起或破裂，压迫脊神经根或马尾神经，引起腰痛、下肢痛，膀胱直肠功能障碍，是腰痛的主要原因之一。二、椎间盘解剖椎间盘一共有23个（颈1-2，骶尾椎外）椎间盘由软骨终板，纤维环，髓核组成。 软骨终板；上下椎体各一个，厚度约1mm，有许多微孔是髓核的代谢产物通道。 纤维环；外中内三层相互交叉重叠为30-60呈X形，附于终板保持脊柱稳定。髓核；位于椎间盘的中央偏后占横断面的50-60%。出生时由脊索细胞组成，10岁后脊索细胞消失，由疏松的纤维软骨和胶原构成，呈胶冻样，含水份7590%，它使脊柱均匀的负荷承受压力。老年后髓核水份减

2、少，胶原增粗与纤维环粘连分界不清。一天内高度变化晚较晨时短1.52.4CM，髓核受到脊柱不同的负荷，影响椎间盘的高度。宇航员太空失重下其身高较地面时高。站立时承受压力近似于体重，仰卧时下降约50%，直立举重20KG时压力超过直立位3份。三、病因病理因素腰椎间盘的诱发因素： 1.过度负荷从事体力劳动或举重；过度负重造成椎间盘退变，受压后椎间隙变窄，髓核受挤压向侧方膨出。 2.长期震动；驾驶员长期处于坐位及颠簸状态，腰键盘受压加速椎间盘退变及突出。 3.脊柱生理曲度改变；不良坐姿造成脊侧弯，间盘扭转，纤维环受力不均致变性，加速退变。4.急性损伤；腰部扭伤在失去腰背肌肉保护时可使软骨终根破裂，使髓核

3、突入椎体内，终板无神经血管组织，常感觉不到很难自行修复。 5.年龄：中年发病率最高，平均40.8岁。 6.身高：高瘦型者易发病。 7.种族：非洲黑人，印第安人发病率较低。 8.遗传因素：阳性家族史估计会增高 9.妊娠：孕期韧带松弛所致。 10.吸烟：血流溶质运输低下，影响椎间盘。 11.糖尿病：动脉硬化致椎间盘血流降低。四、症状腰椎间盘突出症是腰腿痛约一半表现先腰背痛后腿痛，1/3患者表现腰腿痛同时发生。1/3患者先腿疼，麻木无力，后腰背痛。腰部慢性损伤史；如从事重体力劳动，经常作弯腰工作，抬重物突发扭伤，咳嗽，打喷嚏，便秘，冷天水中作业等。由于腹压增高，及脊柱两旁肌肉收缩等突发原因致诱发腰间

4、盘突出，但腰部严重外伤，腰椎骨折、脱位等却很少引起腰椎间盘脱出。(1)腰背部痛-范围较广，以下腰背部及腰骶部为主，主要是刺激外层纤维环及后纵韧带中神经纤维。可以广泛钝痛，起病缓慢，也可急性突然骤痛伴肌肉痉挛，一般经3周左右可以自行缓解。（2）生骨神经痛-因95%的腰间盘脱出发生于L4-5-S1故多有坐骨神经痛，初为钝痛，渐呈放射痛，由臀、大腿外侧、小腿外侧直到足背及脚跟部，痛可为触电般放射痛，可持续痛，突发加重。（3）下腹部及大腿前侧痛因压迫L13神经根致相应支配区疼痛。（4）间隙性跛行-随行走距离增长，渐出现腰背及患肢麻痛，蹲位或休息后缓解，多为神经根受压充血、水肿炎症反应和缺血所致。（5）

5、肌肉瘫痪压迫严重时多见于L4-5致胫前肌，伸拇长肌麻痹足下垂。（6）麻木-压迫深感觉及触觉纤维所致。（7）马尾综合征-中央型腰间盘脱出、压迫平面以下尾神经，除有双侧坐骨神经痛外，会有会阴部麻木，排便、排尿无力，女性有假性尿失禁，男性阳痿。五、一般体征 1.步态-行走姿态拘谨，身体前倾，臀部凸向一侧，且有跛行。 2.脊柱外形-腰椎生理前突变浅，脊柱出现侧弯凸向患侧。 3.压痛点-多在病椎间隙的棘突旁。如L4-5突出则在L4-5棘突旁有深压痛。 4.腰部活动-因椎间盘突出，腰椎侧弯，侧向侧弯侧及后伸位活动明显受限，后伸位时，后方变窄，突出物后突然加重神经受压。 5.下肢肌肉萎缩-腰骶神经根受害，致

6、胫前肌、伸拇长、腓长肌伸趾肌萎缩。 6.感觉减退-受累神经支配小腿外足背痛觉下降。 7.腱反射改变-膝跟腱反射弱或消失，膝为L4神经受犯，跟腱为L5S1受犯。六、特殊体征 1.直腿抬高试验-一般抬高45即疼痛和抬高受阻，严重时抬高不过30 ，本体征为本病诊断最有价值阳性体征。 2.拉塞克征-仰卧，屈髋屈膝，伸膝时引起疼痛及肌肉痉挛。 3.直腿抬高加强试验-直腿抬高疼痛时突然背屈踝关节疼痛加剧。 4.仰卧挺腹试验-仰卧、抬臀、挺腹动作、背离高床面时患肢放射痛。 5.屈颈试验-坐位申直下肢向前屈颈时牵拉硬脊膜和脊髓刺激神经根致痛。 6.股神经牵拉试验-俯卧患膝伸直180度，上提下肢髋关节过伸位，大

7、腿前方疼痛。七、辅助检查 1.X线平片-腰椎平片可完全正常，但可以用来排除一些脊柱的骨性病变。侧位片也可以发现椎间盘前宽后窄的楔形。腰椎生理前凸减小或消失，严重者甚至反常后凸。 2.椎管脊髓造影 3、CT-主要观察椎管周围组织的密度变化。 4、MRI-可显示椎管及脊髓的解剖结构，特别是矢状位更能显示脊髓核后突及脊髓受压。八、鉴别诊断1、腰肌筋膜炎-因肌肉过度活动，后出汗受凉起病，一般下肢放射痛较少，而且肌肉痉挛引起运动受限及侧弯更为多见。2、腰椎小关节紊乱-正常活动时突然发病，多在弯腰取物，转身取物时突然腰部剧痛，不敢活动。3、腰椎结核-常破坏椎体造成压缩骨折，致腰椎后突鸵背，X光平片可见骨质

8、破坏及椎旁脓肿。4、脊柱肿瘤-持续加重的腰痛，卧床休息不减轻，常有局部压痛及棘突叩击痛。5、椎管狭窄症-常合并有椎间盘突出症，椎管内受压变细常有神经性间隙性跛行。九、治疗（一）非手术治疗的原则： 绝大多数由腰椎间盘突出症均可经非手术疗效得到缓解或治愈，故非手术疗法是本病的基本疗法。 非手术治疗的适应症：初次发作，病程短的患者。病程虽长，但症状体征较轻者。 经非手术治疗有缓解或症状消失者。 CT或MRI见突出较小的病人。 有全身性疾病不宜手术者。非手术治疗方法 （1）卧床休息-绝大部分病人卧床休息均可使症状明显缓解，且逐步消失，椎间盘压力 站立位中等 坐位最高 平卧位-最低 卧位状态可，解除肌肉

9、收缩，缓解韧带张力，减轻挤压椎间盘、有利椎盘周围静脉回流、消除水肿、髓核回纳，炎症消退。卧床休息需要整天躺在床上，在最初几天是很必要的，一般需要2-3周或更长，如下床大小便要戴腰围应尽量缩短时间，卧硬板床上铺褥垫为宜。仰卧时双膝、双髋屈曲，也可俯卧位或侧卧，尽量避免弯腰。（2）牵引疗法 手法牵引俯卧，下胸髂部垫枕腰部悬空，有节律地快速按抖突出椎节10-20分钟。 门框牵引法双手攀门框，身体悬空，做单杠运动样，以自身体重进行牵引。 骨盆牵引腰围牵引此俯卧板床，头低脚高，向上牵引，可体重做反牵引。 机械牵引 垂直悬吊牵引各种牵引可减轻椎间盘压力，促使髓核回纳，使椎间隙增大，形成负压，起到类似吸吮作

10、用，使椎间盘回纳。另牵引使脊柱得制动，减少运动刺激，肌肉解痉、舒张，水肿消退，使后关节恢复，对合关系，解脱半脱位或关节滑膜嵌顿。牵引多在急性期，宜先试用几次，观察反应，有缓解继续使用，如疼痛加重则停用。（3）推拿疗法推拿是中医传统疗法之一，它可扩张毛细血管，促进淋巴流动，放松肌肉痉挛和疲劳，分离粘连，缓解疼痛等有效的作用。但以往认为推拿可促使髓核复位。经现代CT及内镜检查复核，表明多是髓核被挤碎，内容逸出而解除对神经根的挤压而非椎间盘之髓核复位。 过重手法推拿造成破裂髓核大块突出，压迫脊髓、马尾神经或出血，引起瘫痪等并发症，要引以为戒。（4）封闭疗法用利多卡因并类固醇类的醋酸强的松龙混悬液，浸

11、润痛点注射，可以阻断疼痛的恶性刺激，保护神经使之获得休息调理和修复。也可消炎镇痛。常用封闭方法有： 痛点封闭疗法 硬脊膜外封闭疗法 椎间孔神经根封闭 椎间小关节突封闭(二)手术治疗：【甲】有限手术： （1）髓核化学溶解疗法：用穿刺法通过纤维环进入椎间盘内，在髓核内注入木瓜凝乳蛋白酶或胶原蛋白酶后，两者彼此吸附，酶即将粘多糖从蛋白聚糖中裂解，使髓核中水份释放，髓核脱水萎缩。目前国内尚未广泛开展此疗法。 （2）经皮椎间盘切除术：近10余年已广泛开展的新技术，是一种局限于椎间盘内的治疗。通过在纤维环切割加及髓核钳切除一定量髓核。降低椎间盘内压，减小软化、缩小缓解其神经根压迫和刺激。现有用激光（10-

12、15w）应用它的穿透性，使组织炭化，可在纤维镜下直视完成髓核切除范围。【乙】手术（开放性）疗法 目前标准的后路典型手术 （1）适应症 病史超过半年，保守治疗无效 下肢症状明显，难以行走 有肌肉瘫痪的神经或马尾神经麻痹 中年以上病史较久影响生活 CT或MRI显示退变，突出较大 保守治疗后反复发作，一般有3次以上严重发作者 伴有椎管狭窄者（2）禁忌症 突出症影像生活，工作不显著. 未经正规保守治疗初发者 伴有严重的类风湿或腰肌病者 CT及MRI未见有异常症者 （3）手术治疗（略） （4）术后处理； 术后卧床3-4周行腰背肌肉锻炼，3周后下床活动【丙】手术并发症（1）感染 发生率-国内报道1左右 病

13、因-无菌不严，操作粗暴，软组织损伤多，组织坏死，出血、止血不严致局部血肿形成 病菌-主要是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌 临床表现分两类 （a）术后全身发热，伤口疼痛术后加重 （b）术后情况良好，1-8周又出现腰痛，坐骨神经痛或腹痛，下腹放射痛，全身症状不明显，但局部有深压痛。这一类最为多见，应特别注意感染可能。应作MRI检查可发现阳性，增加后可确诊。 治疗-按一般术后感染处理，应用足量抗生素，有效控制，必要时清除病灶。（2）血管损伤主要发生在后路手术。多系用髓核钳伸向前方摘除椎间盘组织时过深穿透前纤维环及前纵韧带，钳夹了大血管而造成血管撕裂伤。 小的损伤以后造成动静脉瘘可在术后一个月内出

14、现，最长可在数年内发生，病人可出现一或两侧下肢水肿。预防主要是后路手术时向前摘除椎间盘髓核时要适可而止。 若经前路腹膜外入路侧可有效保护主动脉和下腔静脉，避免损伤这些大血管。（3）神经损伤 1）硬膜外神经损伤 a.神经根牵拉伤术中牵拉神经过长致神经完全缺血15-20分钟，神经缺氧即可出现麻木、减退、消失。一般需数日或数月内恢复。 b.神经根周围瘢痕形成手术局部积血可在硬膜与神经根上产生纤维化形成瘢痕压迫神经根，主要是手术粗糙、损伤组织严重，止血不严致出血，血肿机化。术中采用自体脂肪块覆盖创面，可防止粘连。c.手术器械误伤d.神经灼伤要求用双极电凝止血，可减轻神经灼伤。2）硬膜内神经根损伤多为蛛

15、网膜粘连有关。术中轻柔保护脊髓及神经根极为重要。3）麻醉药物致神经损伤主要是椎管内药物局部浓度过高所致。现多用全身麻醉可防止。4）脏器损伤5）脊膜假性囊肿手术时硬脊膜缝合不严或未缝合，及用明胶海绵覆盖时，csf经硬膜破口处漏至皮下，形成囊肿，临床可见腰骶部手术处出现球形囊肿，要积极处理，防止破溃引起感染，应行硬脊膜修补，头低足高位3-7天。腰椎手术失败综合症 （1）所有腰椎间盘手术病人只有60%能完全治愈，40%可有放射痛，坐骨神经痛缓解率可达80%，但腰背疼痛缓解率仅占55%左右。因大多数腰背痛的病因并非单纯是椎间盘突出。（2）腰椎间盘手术失败的原因较多。 定位错误 双节段突出，遗漏一处突出

16、。 双侧病变，仅一侧手术遗漏另一侧 原突出节段再次突出 其他节段再突出 神经根损伤 神经根粘连 永久性神经根损伤 关节突损伤 椎间关节关节炎 感染 硬脊膜与马尾神经损伤 以上原因中1-3为手术医生失误、 4-5多是术后有缓解期。 6-8为神经根损伤。 9-10往往是术后过早进行活动有关。 11-12为医生手术技术有关。（3）诊断： 术后疼痛如前，可能手术定位错误 主要与腿痛者应考虑瘢痕 主要为背痛可能系腰椎关节不稳 CT及MRI检查可示椎管大小，骨缺损，复发及瘢痕等（4）手术注意点 严控手术适应症 术前准确定位 术中特别注意处理椎管狭窄 避免切除过多椎板，关节突，防止腰椎的不稳发生 术中止血彻底，防止血肿形成及用脂肪块