小儿心脏术后常见并发症的评估及治疗课件

1、小儿心脏术后常见并发症的评估及治疗心血管科 小儿心脏术后重建血流动力学条件，心脏功能重新调整，须在良好的监测手段及细致的临床观察下，方可度过危险期。低心排出量综合症 临床表现及诊断： 低血压、脉压窄、脉搏细弱、心率快、少尿或无尿、外周血管收缩末梢灌注差（肢端皮肤发花、苍白、湿冷、紫绀）。肝脏肿大、胸腔积液、腹水、末梢水肿。中枢高热。 结合临床，心脏指数(CI)2.0L/min/m2 ，混合静脉血氧饱和度50%，2个连续血气分析BE-4即可诊断。 注意心包填塞、张力性气胸、心律失常的可能。低心排的治疗措施前负荷：左房压（LAP）812mmHg 中心静脉压（CVP）315cmH2O 包括血制品、等

2、渗晶体液、血浆代用品。后负荷：硝普钠0.18 酚妥拉明0.55 米力农0.251 （g/kg/min）前列地尔15（ng/kg/min） 卡托普利0.5mg/次。心肌收缩力：多巴胺/多巴酚丁胺320 g/kg/min 肾上腺素/异丙肾上腺素0.010.3 g/kg/min 米力农 地高辛或西地兰10g/kg/次维持内环境稳定，电解质及酸碱平衡。低心排的治疗措施备注: 1、酌情使用镇静、肌松剂 2、硝普钠不超过48小时 3、注意各类药物的毒副作用 4、内环境稳定是血管活性药物起效的前提 5、及时行床旁影像学诊断 6、注意其他终末器官功能保护心动过速室上性心动过速（SVT）： 包括房性及交界性 E

3、CG特征：规则的快速窦性QRS波，婴幼儿200300次/分，年长儿150200次/分。室上性心动过速（SVT）心房扑动（AF）： ECG特征：无P波，由连续锯齿形F波代替，各波大小形态相同，见于II、III、aVF，QRS波形及T波为室上性，250300次/分，婴儿可达400次/分，心室率取决于有否房室传导阻滞（AVB）。心动过速心房扑动（AF）AF的治疗AF如果伴有生理性AVB，心室率不快，血流动力学指标稳定，可密切观察暂不处理。首选电复律，药物治疗首选地高辛，其次为普罗卡因酰胺。AF伴有病窦综合征者如需药物治疗，必有心房起搏措施。心动过速心房颤动（Af）： ECG特征：无P波，而是细小且形

4、态不一、频率不规则的f波，QRS波形及T波为室上性，250300次/分，婴儿可达400次/分，心室率不规则。心房颤动（Af）：快速性房室交界区异位心动过速（JET）： 机制与SVT不同，系房室交界区域异位自律性增高所致。ECG特征： 心室率180280次/分，房率慢于室率，室率科逐渐加速或减速：QRS波形小，与窦性QRS波形态一致；常伴房室分离；偶有室性夺获。心动过速JET药物治疗首选地高辛，其次为苯妥英钠、普罗帕酮。电复律。上述治疗无效时，积极采用控制性低温：中心温度34左右，维持1224小时，室率180次/分时复温，温度低于33 亦可诱发心律失常。JET的治疗注意：对一般抗心律失常药物及电

5、复律反应差；降温时适当镇静肌松以防寒战；配合血管活性药物及机械通气使用。JET的治疗窦房结功能不全（SND）： ECG特征：窦性停搏，窦房阻滞，可伴房性或节性逸搏。治疗措施： 术中常规放置临时心外膜心房起搏导线。注意：发生AF/Af时，即为病窦综合征。心动过缓SNDIII-AVBIII-AVB的治疗治疗措施：药物治疗：异丙肾上腺0.010.05g/kg/min.如对异丙肾上腺素不敏感，则于手术室内常规放置临时心外膜心房起搏导线。如果认为永久性AVB可能性极大，则应放置永久性起搏导线。注意：避免使用洋地黄。室性心律失常室性心动过速（VT）/心室颤动（VF）： ECG特征：连续3个以上室性早搏，心

6、室率150250次/分；房率0.12s，T波与QRS主波反向。尖端扭转型VT很快可变为VF（QRS波形与T波不能分辨，波形连续，分粗颤和细颤；VF前常频发多源性VT）。室性心动过速（VT）/心室颤动（VF）室性心动过速（VT）/心室颤动（VF）的治疗发生VT/VF需立即紧急处理，短阵性VT首选利多卡因1mg/kg iv，无效时35min可重复1次，有效时维持量2040g/kg/min；无效者可用普罗卡因酰胺、溴苄胺。药物不敏感时立即给予同步直流电复律12J/kg。VF首选电除颤，同时进行心肺复苏术（CRP）。室性心动过速（VT）/心室颤动（VF）的治疗注意事项电复律时注意呼吸循环支持。注意纠正

7、酸中毒及维持血钾在44.5mmol/L。洋地黄中毒引起心动过速，尽量避免立即使用电复律，先停用洋地黄，首选苯妥英钠及利多卡因，避免使用普罗卡因酰胺。术后出血（再进胸止血）开胸指征： 1、每小时出血量总血容量10%，有血块且持续23小时。 2、持续缓慢出血，有心包填塞症状。 3、输血后难以维持血容量及血压。 4、X线胸片示一侧或双侧胸腔积血。治疗措施：立即给予床旁或进手术室再止血。注意事项：出血过多可知低心排、心包填塞及增加感染机会。术后感染（肺炎、纵膈感染、败血症、细菌性心内膜炎）体温持续高于正常，可伴寒战、皮肤发花。出现相关体征：肺部啰音、切口异常分泌物。化验检查异常：血常规、CRP、培养+

8、药敏胸片提示肺部感染，气管镜提示气管内膜炎症，心脏超声提示心内异常团块。合理使用抗生素注意事项： 1、原发病严重者预后差 2、真菌感染者预后差 3、术前接受抗生素治疗者病死率高 4、复合菌感染预后不良 5、术后败血症重在预防 6、ICU工作人员注意无菌操作、严格遵守医院感染相关规定术后感染（肺炎、纵膈感染、败血症、细菌性心内膜炎）急性肾功能衰竭少尿、水潴留、顽固酸中毒是早期表现实验室指标：血清钾6.5mmol/L血尿素氮18mmol/L (新生儿5.4mmol/L )血肌酐176mol/L (新生儿62mol/L )尿量20mmol/L，尿比重1.014 多尿期病情可能进一步恶化，尿素氮继续升高，仍需间歇腹膜透析。少尿期：控制液体入量，仅补充不显性失水及尿量；呋塞米1mg/kg iv, 最大25mg/kg, 或利尿合剂（氨茶碱4mg/kg/次）；多巴胺25g/kg/min; 血钾5mmol/L时停用钾盐、 6mmol/L给予葡萄糖胰岛素疗法；补充钙离子以拮抗钾离子；纠正代谢性酸中毒；停用肾毒性药物；同时准备腹膜透析。腹膜透析指征：血钾6.5mmol/L，血尿素氮28mmol/L ，连续34小时少尿或无尿；代酸难以纠正；容量超负荷。多尿期：维持水电平衡，密切观察临床及生化。急性肾功能衰竭