ESC指南-抗凝部分-final课件

1、NSTE-ACS的处理策略和抗凝治疗-ESC指南解读European Heart Journal Advance Access published June 14, 2007建议分类 I 类建议证据和/或普遍认识一致表明，治疗手段或程序是有益和有效的II 类建议对于治疗手段或程序的有效性有不一致的证据和/或分歧的观点IIa证据/观点更倾向于支持有效性IIb证据/观点不能很好的支持有效性III 类建议证据或普遍认识表明，治疗手段或程序是无益/无效的，甚至在某些病例中可能是有害的。证据级别A级证据数据来自于多个随机临床试验或者荟萃分析.B级证据数据来自于单个随机临床试验或者大型的非随即试验.C级证

2、据专家的共识，和/或小型试验、回顾性研究等处理策略 疑为ACS风险高 风险低肌钙蛋白阳性 胸痛肌钙蛋白2次阴性诊断流程ECG生化检查风险分层就诊诊断治疗侵入性治疗 非侵入性治疗再灌注STEMINSTEMI 不稳定性心绞痛(UA)持续ST段抬高ST/T 异常ECG 正常 或不能确定ACS初步判定方法ECGST STT 波倒置就诊时，以及就诊后 6-12 小时低 危高 危STEMI肌钙蛋白正常+胸痛的性质评估CAD的可能性ECG (ST段抬高 或 其他ECG异常)诊断和危险分 层生化检查抗心绞痛治疗的效果ECG (重复, 连续监控)超声心动图, MRI, CT风险评分治 疗紧急早期择期/非侵入1s

3、t step: 初步评价2nd step: 确诊和危险评估4th step: 血运重建3rd step: 侵入性治疗5th step: 长期处理STRATEGY初步评价定向胸痛的性质和根据症状进行的体格检查 评估 CAD的可能性 (如：根据年龄、危险因素、以前有无心肌梗死、 CABG, PCI)ECG (ST 段偏移或其他ECG异常)无CAD有NSTE-ACS可能STEMI 立即再灌注确诊危险分层-紧急需行紧急( 2mm)或T波倒置较深心力衰竭或血流动力学不稳定的临床症状(“休克”)致命性心律失常（心室颤动或室性心动过速）危险分层-早期2 需行早期（ 0.5mm) (有或无症状)糖尿病 肾功能

4、减低 (GFR 60 ml/min/1.73m) LVEF 40%心肌梗死后的早期心绞痛 PCI 后6个月内曾行CABG风险评分提示中度至高度风险危险分层-择期/非侵入3 不存在高危风险无反复发作胸痛无心力衰竭体征初次或第二次ECG未见异常肌钙蛋白未见升高(就诊时，就诊后6-12小时)主要治疗措施 吸氧若氧饱和度 90%，吸氧 (4 to 8 L/min)硝酸盐类药物舍下或静脉内给药(若收缩压 90mmHg，应谨慎)阿司匹林非肠溶制剂起始剂量 160325mg ，随后 75100 mg/d (也可静脉内给药)氯批格雷负荷剂量 300mg (或 600mg 以迅速发挥作用)，随后每日75mg抗凝

5、药物根据不同的治疗方案进行选择: UFH 6070 IU/kg 单次静脉注射(最大量 5000 IU)，随后以1215 IU/kg/h (最大1000 IU/h) 静注，逐步增加剂量将aPTT控制在1.5-2.5倍磺达肝癸钠 2.5 mg 每日一次皮下注射依诺肝素 1 mg/kg 每日二次皮下注射 达肝素 120 IU/kg 每日二次皮下注射 那屈肝素 0.1ml/10kg 每日二次皮下注射比伐卢定 0.1 mg/kg 单次静脉注射，随后0.25 mg/kg/h吗啡根据疼痛的严重程度，3 to 5 mg 静脉注射或皮下注射口服-阻滞剂若存在心动过速或高血压（无心衰征象），尤应给予阿托品若存在心

6、动过缓，或迷走神经反应，0.5 - 1 mg 静脉注射抗凝治疗ACUTE-II 02INTERACT 03A to Z 04SYNERGY 04All5257463620997421946ESSENCE 97TIMI-11B 99317139101010211101020.52110%0%20%0.50.121015%0%10%Odds ratio and 95% CINNT and 95% CIOdds ratio and 95% CIIncidence0.91 (0.83-0.99)113 (61-1438)1.1 (0.96-1.3)10.1% vs 11.0%Incidence3.9%

7、 vs 3.7%Death or MI at 30 daysSizeMajor bleedsLMWH+UFH+LMWH+UFH+LMWH+UFH+随机试验 LMWH (黑柱) vs UFH (白柱) 抗凝治疗建议 (1)除给予抗血小板治疗以外 ，建议对所有患者还要进行抗凝治疗(1-A)应该根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药物(I-B)。有数种抗凝药物可供选择： UFH, LMWH, 磺达肝癸钠, 比伐卢定。具体应用取决于所采取的策略：紧急侵入性治疗、早期侵入性治疗或保守治疗 (I-B)抗凝治疗建议 (2)采取紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用UFH (I-C), 或依诺肝素 (IIa-

8、B) 或比伐卢定 (I-B) 。非紧急情况下，只要尚未决定采取早期侵入性治疗亦或保守治疗策略 :基于其最有利的疗效/安全性特点，建议使用磺达肝癸钠 (I-A) 依诺肝素的疗效/安全性低于磺达肝癸钠，仅当出血风险较低时才应该考虑使用 (IIa-B)LMWH (除依诺肝素外) 或 UFH 相对于磺达肝癸钠的疗效/安全性尚不明确，故建议这些抗凝药不能优先于磺达肝癸钠使用 (IIa-B)抗凝治疗建议 (3)行PCI时，若最初使用的抗凝药物是UFH (I-C), 依诺肝素 (IIa-B) 或比伐卢定 (I-B), 应在术中继续使用；若使用磺达肝癸钠，必须加用标准剂量的UFH (50-100 IU/kg, 单次注射) (IIa-C). 侵入性治疗后24小时内可以停用抗凝药物(IIa-C)*。采取保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素、或其他LMWH可继续使用至患者出院时 (I-B)。*对于术后有血栓形成的高危患者 (如长病变、明显残余狭窄、置入多个支架等 ) ,可皮下注射LMWH 35天中国PCI治疗指南2005 抗凝药物的选择紧急 120 min早期 72 hours择期侵入性治疗前侵入性治疗中侵入性治疗后保守治疗侵入性策略