常见病防治课件

1、儿童少年常见病预防吕 丛 超 儿少卫生与妇幼保健学教研室 2019.111儿童少年常见病预防吕 丛 超 儿少卫生与妇幼保健学教研室122国务院1990年颁布的学校卫生工作条例明确规定：“学校应当做好近视眼、弱视、沙眼、龋齿、寄生虫、营养不良、贫血、脊柱弯曲异常、神经衰弱等学生常见疾病的群体预防和矫治工作”。随着生活水平提高、膳食结构和生活方式改变，近年来学生中肥胖患病率迅猛上升，不仅严重危害儿童少年身心健康，而且明显增加糖尿病、高脂血症、高血压等成年期疾病的发病隐患。3国务院1990年颁布的学校卫生工作条例明确规定：“学校应第2节 学校常见病预防龋齿和牙周病单纯性肥胖成年期疾病早期预防4第2节

2、 学校常见病预防龋齿和牙周病4案例 6-38岁的小明两年前牙齿出现黄褐色斑点，家人诊断他为“蛀牙”，督促他每天早晚刷牙，但未带他到医院就诊。3个月前，小明因进食时感觉牙齿酸软不适、拒食而渐渐消瘦，家人带他到乡镇卫生院就诊，医生诊断他为龋齿。龋齿是如何发生的？龋齿的危害有哪些？如何预防龋齿？5案例 6-38岁的小明两年前牙齿出现黄褐色斑点，家人诊断他为（一）龋齿（dental caries）1概述 2流行特点3致病因素 4. 龋齿的预防措施 6（一）龋齿（dental caries）1概述 6牙齿构造模式图1概述 龋齿（dental caries）是牙齿硬组织的一种慢性疾病，是机体在内外环境因素

3、影响下，细菌作用的参与下，牙体硬组织无机盐脱钙、电解质分解造成牙体组织破坏、缺损的一种疾病。 7牙齿构造模式图1概述 龋齿（dental caries）是浅龋：龋坏在牙釉质此时多无症状 深龋：龋坏达到牙本质深层严重时可导致牙髓炎出现自发痛 中龋：龋坏达到牙本质可出现冷热刺激痛 牙髓病变，牙髓坏死、根尖周出现炎症 8浅龋：龋坏在牙釉质此时多无症状 深龋：龋坏达到牙本质深层严重龋齿的危害 儿童患龋后不仅引起疼痛，而且影响食欲、咀嚼和消化功能，对生长发育造成不利影响。龋齿如不及时治疗，会因细菌的侵入而继发牙髓炎、齿槽脓肿、颌骨骨髓炎等。世界卫生组织将龋齿列为世界范围内需重点防治的第三位疾病。9龋齿的

4、危害 儿童患龋后不仅引起疼痛，而且影响食欲、咀嚼和消化2流行特点（1）流行病学评价指标龋患率：是指某一时间点上患龋齿的人数占全部受检人数的百分率，是反映龋齿流行情况的主要指标。 龋、失、补人数 龋患率= 100% 受检人数 102流行特点（1）流行病学评价指标10龋均是指平均每一受检者龋牙数，是反映患病严重程度的指标。 龋、失、补牙只数 龋均= 100% 受检人数患者龋均是指平均每一患者的龋牙数。 龋、失、补牙只数 患者龋均= 100% 患龋人数11龋均是指平均每一受检者龋牙数，是反映患病严重程度的指标。11龋、失、补牙只数（DMFT，Decay，Missing，Filling Tooth）：

5、是反映儿童龋齿治疗情况的指标，用DMFT构成表示 龋（失或补）牙只数 DMFT构成 = 100% 龋失补牙总只数牙别患龋率：是反映某个牙齿患龋情况的指标 某牙齿患龋只数 牙别患龋率= 100% 调查某牙齿的总只数12龋、失、补牙只数（DMFT，Decay，Missing，Fi（2）流行特点世界流行特点：龋患率与各国的经济发展状况、人民的生活习惯、饮食结构有密切关系，发达国家的龋患率较高。随着生活水平的提高，饮食结构精细，甜点糖果丰富多彩，龋患率呈上升趋势。日本二战前小学生恒牙龋患率为40%60%，1980年达91%95%。 13（2）流行特点世界流行特点：13我国流行特点：幼儿园儿童高于小学生

6、，小学生高于中学生;城市学生高于农村学生;大城市高于中小城市。按照WHO的标准衡量，我国的龋病发生属较低水平，但儿童少年龋患率处于上升趋势。同时大部分龋齿未得到治疗或处理。2019年，我国多数省学生的恒牙龋补率仅20%50%；乳牙龋补率仅10%25%，少数地区空白。 14我国流行特点：幼儿园儿童高于小学生，小学生高于中学生;14龋均与年龄关系图6-3 龋均与年龄的关系15龋均与年龄关系图6-3 龋均与年龄的关系15表6-7 龋齿的度数分配度数乳龋（%）恒龋（%）116.762.6231.022.8322.29.1415.93.2514.22.3总计100.0100.0乳牙龋和恒牙龋的度数分布有

7、显著差别。乳牙的浅龋率深龋率。浅龋深龋16表6-7 龋齿的度数分配度数乳龋（%）恒龋（%）116.7防龋也必须从幼儿园和小学做起，同时应抓紧对恒龋的早期充填。17防龋也必须从幼儿园和小学做起，同时应抓紧对恒龋的早期充填。1好发牙及好发部位18好发牙及好发部位18好发牙及好发部位乳龋、恒龋的好发部位也有相同之处，即都以咬合面为主。乳磨牙、恒磨牙的咬合面分别占好发部位的60%70%左右。应强调重点刷磨牙及其咬合面。19好发牙及好发部位乳龋、恒龋的好发部位也有相同之处，即都以咬合3致病因素 “四联因素论” ：细菌、食物、宿主和时间。 图6-4 龋病的四联因素理论203致病因素 “四联因素论” ：细菌

8、、食物、宿主和时间。 图（1）细菌细菌是龋齿发生必不可缺的因素，目前己公认的主要致龋是：变形链球菌，产酸和耐酸能力强，产生葡糖基转移酶，诱发变形链球菌的特异性聚集反应，粘附于牙面。放线菌菌株与根面龋的发生密切相关。乳酸杆菌在深龋洞内大量存在，有发酵能力，致龋作用不容忽视。21（1）细菌细菌是龋齿发生必不可缺的因素，目前己公认的主要致龋牙菌斑由粘附在牙面上的细菌和糖类食物残屑形成的斑垢，是这些细菌生存和致病的环境；细菌和牙菌斑相辅相成，共同致龋；细菌在牙菌斑深处产酸，酸逐渐腐蚀牙齿，从而使牙齿脱钙、软化，造成组织缺损形成龋洞。22牙菌斑由粘附在牙面上的细菌和糖类食物残屑形成的斑垢，是这些细（2）

9、食物食物以碳水化合物，尤其是蔗糖为主要致龋食物。碳水化合物不但因酵解产酸而影响菌斑pH值，还可以通过细胞外和细胞内多糖的合成而直接参与菌斑形成，并对菌斑延续和pH的保持有重要作用。儿童爱吃的带有粘性的甜食易粘附在牙面，或滞留在牙齿窝沟内发酵，诱发龋病。睡前吃甜食更易于致龋。23（2）食物食物以碳水化合物，尤其是蔗糖为主要致龋食物。23（3）宿主宿主抗龋力降低时容易患龋，影响宿主的抗龋力有以下几点：牙齿的形态、结构、排列和组成；唾液，流量越多，流速越快，越有助于抑制龋病发生； 全身营养状况，膳食中缺乏蛋白质、维生素和矿物质(氟)，抗龋能力降低；内分泌功能改变。24（3）宿主宿主抗龋力降低时容易患

10、龋，影响宿主的抗龋力有以下几（4）时间对于龋病的发生，时间有着特殊意义。龋病从菌斑的形成到具备致龋能力，从一个小小的早期损害发展为龋洞;需要一个缓慢发生、发展的过程，平均需要18个月的时间。如果我们能在其发展的各个不同阶段及时予以干预，必能收到良好的预防效果。图6-3 龋均与年龄的关系25（4）时间对于龋病的发生，时间有着特殊意义。龋病从菌斑的形成三、龋齿的预防措施应采取综合性预防措施加强口腔保健宣教，培养健康行为定期进行口腔检查合理营养和体育锻炼药物防龋窝沟封闭其它防龋方法26三、龋齿的预防措施应采取综合性预防措施26（1）加强口腔保健宣教，培养健康行为要教育儿童少年认清口腔保健的重要性，了

11、解龋齿对健康的严重危害，培养良好的卫生习惯。学校、老师要宣传，家庭父母要督促孩子从小注意口腔清洁，养成早晚刷牙、饭后或吃糖果后漱口、睡前不吃零食的习惯，特别要强调晚间睡前刷牙比早上刷牙更为重要，目的在于清除残留的食物，减少或控制菌斑。27（1）加强口腔保健宣教，培养健康行为要教育儿童少年认清口腔保正确的刷牙方法28正确的刷牙方法28（2）定期进行口腔检查是防龋工作的一个重要内容，有利于及早发现龋齿采取治疗措施，防止龋蚀的进一步发展;有利于检验预防和治疗的效果，以便修订预防措施，调整治疗方案。29（2）定期进行口腔检查是防龋工作的一个重要内容，有利于及早发（3）合理营养和体育锻炼儿童的日常饮食中

12、应供给合理的营养 ，应适当多吃些含钙质较多的食物以及富含纤维素的蔬菜。茶叶含氟量较多，可适量饮用或用茶水漱口。要限制糖类的食用量，尤其不宜多吃粘稠的甜食、奶糖等，因为它们在牙面停留的时间很长，致龋作用大。加强体育锻炼，接受足够的日光，使身体和牙齿得到正常发育，增强抗龋能力。30（3）合理营养和体育锻炼儿童的日常饮食中应供给合理的营养 ，（4）药物防龋主要是指氟化物防龋，可采用内服和外用两种方法。在低氟区氟化水源是一些国家采取的大面积防龋措施。局部使用氟化物防龋方法甚多。漱口液，牙面涂氟、含氟牙膏刷牙。在饮水 (或粮食、蔬菜等)含氟量高的地区不应采用氟化物防龋的方法。31（4）药物防龋主要是指氟

13、化物防龋，可采用内服和外用两种方法。（5）窝沟封闭32（5）窝沟封闭32（6）其它防龋方法化学制剂防龋，如0.2氯己定溶液漱口，或1氯己定牙膏刷牙。 酶防龋:研究较多的是葡聚糖酶和变聚糖酶，两者具有控制菌斑生长的作用，多用于含漱。激光防龋:有报道应用小能量激光照射牙齿，可使牙齿抗酸能力增强，从而增加抗龋能力。寻找糖代品，以代替细菌致龋的重要底物蔗糖。其他如免疫防龋、微量元素防龋等，目前尚处于研究阶段。33（6）其它防龋方法化学制剂防龋，如0.2氯己定溶液漱口，（二）牙周病牙周病（periodontal disease）是发生在牙齿的支持组织(牙龈、牙槽骨、牙骨质、牙周韧带)的慢性破坏性、进行性

14、疾病。主要分为龈炎、牙周炎、牙周创伤、青少年牙周炎和牙周萎缩等。 34（二）牙周病牙周病（periodontal disea牙周病的临床特点牙龈炎：牙龈红肿、出血、滥脓，牙周脓肿。牙周袋形成：牙龈与牙面的附着部向根方加深，形成牙周的袋状结构。牙周袋可渗血、溢脓。牙龈萎缩：牙根暴露、牙齿过敏、发酸发痛。牙齿松动。颌下淋巴结肿大，有时可有发热。口臭、钝痛、咬合无力。35牙周病的临床特点牙龈炎：牙龈红肿、出血、滥脓，牙周脓肿。3牙周病的预防牙周病是一种破坏性疾病，虽然不像恶性肿瘤那样直接威胁生命，但对牙胎破坏极大，会严重影响生命质量。注意口腔卫生、彻底去除牙石及不良修复体、充填体等刺激物。加强锻炼，

15、提高健康水平，积极治疗全身性疾病。叩齿、早晚按摩牙龈。36牙周病的预防牙周病是一种破坏性疾病，虽然不像恶性肿瘤那样直接牙周病的治疗（1）局部治疗 防治：控制菌斑，早晚两次正确刷牙和定期请口腔科医生进行全口洁牙（至少每年一次）。 药物。 手术：清除牙周袋。 固定松牙，形成牙周夹板，注意控制细菌拔除不能保留的病牙。（2）全身治疗：选用促使牙周组织修复及辅助改善炎症的药物进行治疗。37牙周病的治疗（1）局部治疗 37（三）牙列不齐牙齿不齐又称错颌畸形（malocculusion），是指儿童在生长发育过程中，由先天的遗传因素或后天的环境因素，如疾病、口腔不良习惯、替牙异常等导致的牙齿、颌骨、颅面的畸形

16、。牙列不齐的主要表现：牙齿拥挤、上前牙突出、下前牙前突、上下牙前突38（三）牙列不齐牙齿不齐又称错颌畸形（malocculusio牙列不齐的主要危害牙列不齐是一种比较严重的口腔疾病，对患者造成很大的身心危害，主要有： （1）影响口腔功能的正常发挥：咀嚼功能、发音功能、吞咽功能、呼吸功能（2）影响牙周组织健康及口腔卫生（3）影响颜面部生长发育和颜面部形象（4）影响心理健康39牙列不齐的主要危害牙列不齐是一种比较严重的口腔疾病，对患者造牙列不齐的防治牙列不齐的预防主要从以下几个方面着手：督促孩子从小养成良好的口腔卫生习惯，及早、耐心纠正孩子不良的吮指、舔舌、咬唇等不良习惯；定期进行口腔检查，及早发

17、现孩子在替牙过程中是否存在障碍；注意孩子的食物构成，应尽量多地给孩子吃些富有纤维素的食品，使咀嚼功能充分发挥并刺激颌骨发育。 40牙列不齐的防治牙列不齐的预防主要从以下几个方面着手：40单纯性肥胖（Simple obesity）41单纯性肥胖（Simple obesity）41儿童期肥胖42儿童期肥胖42 （一）概述 肥胖(obesity) 是指由于营养过剩、缺乏运动以及遗传、内分泌和代谢因素等引起的身体内脂肪过度堆积、体重明显高出正常范围的现象，表现为全身脂肪组织异常性的增加。肥胖可分为单纯性肥胖和继发性肥胖，前者无原发性疾病，儿童青少年肥胖绝大多数属于单纯性肥胖。后者因内分泌紊乱、脑部疾病

18、等引起，较少见。43 （一）概述 肥胖(obesity) 是指由于营养过剩、缺乏研究和预防儿童肥胖症的发生对控制某些成人疾病具有重要意义肥胖症与心血管疾病和糖尿病等均有密切关系，对人类健康有明显的危害目前国际上己将识别和干预肥胖症的危险因素识别和干预儿童期高血压危险因素 视为成人期心血管疾病一级预防的主要组成部分44研究和预防儿童肥胖症的发生对控制某些成人疾病具有重要意义肥胖（二）流行情况欧美发达国家儿童青少年肥胖+超重一般超过25%。美国19862019年期间412岁白人男童肥胖+超重发生率从27%增长到33%（肥胖：超重=1：2），女童从29.6%增长到33.7%。我国较发达国家低，近年来

19、由于生活水平的提高，脂肪、蛋白质和糖类摄人的增加，加之膳食结构不合理、体力活动量减少等原因，儿童青少年肥胖有不断增加的趋势。45（二）流行情况欧美发达国家儿童青少年肥胖+超重一般超过25%表6-8 中国学生超重、肥胖发生率（%）变化趋势年代 城市 农村 男生 女生 男生 女生超重肥胖超重肥胖超重肥胖超重肥胖1985年1.230.192.860.533.220.681.260.332019年5.075.085.482.553.801.454.201.092000年11.818.718.024.076.453.435.412.282019年13.2511.398.725.018.205.076.6

20、12.6346表6-8 中国学生超重、肥胖发生率（%）变化趋势 （三）肥胖发生的影响因素肥胖是多基因遗传所致，受环境和遗传因素双重影响。遗传因素: 常染色体隐性遗传，有家族倾向。双亲都肥胖其子女也肥胖者占 70%-80%；双亲之一(特别是母亲)肥胖，子女也肥胖者40%。47（三）肥胖发生的影响因素肥胖是多基因遗传所致，受环境和遗传因环境因素饮食营养因素：饮食营养过度是导致肥胖发生的主要原因之一。肥胖往往发生在能量摄入增加、消耗降低的情况下。热能摄人的增加如超过消耗量，多余的热能即以甘油三酯的形式储存于机体内易发生肥胖症。48环境因素饮食营养因素：48饮食营养因素：部分肥胖儿童并非营养过剩导致，

21、而是维生素B6、维生素B12等微量营养素的缺乏，因为这些维生素是体内能量代谢的“催化剂”，如果摄入不足，脂肪无法及时转化成热量而散失，便积存在体内而形成肥胖。肥胖儿童的食谱中应增加粗粮、野菜、绿色蔬菜及水果的比重，必要时要服用维生素类药物，以恢复体内的正常能量代谢。49饮食营养因素：部分肥胖儿童并非营养过剩导致，而是维生素B6、环境因素社会经济条件:一般发达国家的肥胖检出率:低阶层高阶层低阶层儿童中单纯性肥胖症检出率比高阶层儿童高2倍，有的高9倍，其原因与低阶层儿童的食物以碳水化合物为主有关。发展中国家和贫困地区，肥胖则主要发生在高阶层人群中。50环境因素50环境因素家庭因素:母亲的文化程度与

22、儿童肥胖发生有一定相关。Garn等调查发现，文化程度高的母亲更担心他们孩子的肥胖，他们认为肥胖是一个严重的社会障碍，所以很注意调整孩子的饮食量，同时鼓励他们多参加体育活动。文化程度低的母亲则相反，往往鼓励孩子多食，因而易致肥胖。51环境因素51环境因素体育活动或户外活动少:肥胖往往发生在那些不爱活动的人群中，而很少发生在活动量大和户外活动多的人群中。52环境因素52（四）肥胖的易感阶段 机体脂肪和瘦组织对生长发育的刺激有特别敏感的4个关键时期，即孕后期：孕期30周开始，胎儿细胞繁殖迅速，对热量增加的反应敏感。婴儿期(尤其生后9个月内)，细胞体积迅速增大，易积聚脂肪。 青春发育早期。青春后期，在

23、此4个时期内脂肪组织的发育占主导地位。53（四）肥胖的易感阶段 机体脂肪和瘦组织对生长发育的刺激有特别（五）肥胖对儿童少年健康的影响(1)心理的影响：比生理的损害要严重得多，儿童时期肥胖发生得越早，心理压抑也越大，因而对儿童的个性以及日后能力的发展均会产生长久的影响。肥胖儿易于成为同伴的取乐对象 损害自尊，妨碍集体活动 社会适应能力下降 被动退缩自我评价较低，广泛存在自卑感。少数青少年由于心理冲突激烈，甚至产生自杀行为。54（五）肥胖对儿童少年健康的影响(1)心理的影响：比生理的损害（2）身体的影响:导致心血管疾病。这种危险因素往往产生于儿童期，潜伏到成人期发病。儿童期肥胖与高血压的发生关系密

24、切儿童期肥胖是成人期动脉硬化症的高危因素儿童期血压位于临界值高限者，被认为是日后高血压的危险人群55（2）身体的影响:导致心血管疾病。这种危险因素往往产生于儿童（六）肥胖的筛查WHO推荐身高标准体重法超重：实测体重超过身高标准体重10%20%肥胖：体重超过身高标准体重的20%超过20%为轻度肥胖超过30%为中度肥胖超过50%为重度肥胖56（六）肥胖的筛查WHO推荐身高标准体重法56（七）肥胖的防治 儿童在幼年时应养成良好的饮食习惯教育家长掌握有关儿童营养的知识对肥胖儿童应限制进食过量，供给的热量和蛋白质要既能保证生长发育，同时又能使储存脂肪减少加强体育锻炼与户外活动57（七）肥胖的防治 儿童在

25、幼年时应养成良好的饮食习惯57成年期疾病早期预防Early Prevention of Adulthood Diseases58成年期疾病早期预防Early Prevention of案例6-6146211名7-17岁中国儿童少年血压与超重和肥胖的相关性研究表明，肥胖个体高血压发生率为9.89%（男）和4.59%（女）， 而正常体重者分别为1.57%和0.86%，儿童少年超重和肥胖与高血压有显著的相关性。（中国学校卫生，2019年第27卷第8期）随着我国学生超重、肥胖发生率的不断上升，预防儿童少年高血压等成年期疾病已刻不容缓。成年期疾病早期预防有何重要意义？ 如何开展成年期疾病的早期预防？59

26、案例6-6146211名7-17岁中国儿童少年血压与超重和肥随着儿童肥胖的流行，以往认为只有在成年期发生的疾病，目前在儿童青少年人群中开始呈现流行趋势。更为严重的是，在超重、肥胖儿童群体中，已经显现出多种危险因素（如高血压，糖尿病，血脂紊乱等）聚集于同一个体的现象。因此开展成年期疾病的早期预防既能保护儿童少年的健康和生长发育，又可降低成年时的发病、伤残和死亡。60随着儿童肥胖的流行，以往认为只有在成年期发生的疾病，目前在儿二、高血压 hypertension61二、高血压 hypertension611.预防高血压从儿童少年时期开始大量研究表明，许多成年期原发性高血压起源于儿童时期儿童期血压与

27、成年期血压水平有一定相关性膳食钠盐摄入过多、缺乏体育锻炼和精神紧张等高血压的危险因素常自幼形成从儿童期开始预防高血压，是对高血压进行早期预防最有效手段。621.预防高血压从儿童少年时期开始大量研究表明，许多成年期原发2.高血压诊断标准目前尚没有适用于我国儿童青少年的血压评定标准WHO12岁以下为135/85mmHg13岁以上为140/90mmHg百分位数法95% 血压偏高连续三次在不同时间下测得的血压大于95% 持续性血压偏高632.高血压诊断标准目前尚没有适用于我国儿童青少年的血压评定标3.流行病学我国目前约有1亿高血压患者，其中近1/10为7-17岁的中小学生。8-17岁儿童青少年血压调查

28、显示：男生高于女生城市显著高于农村儿童血压偏高与肥胖正相关643.流行病学我国目前约有1亿高血压患者，其中近1/10为7-4.儿童血压偏高的因素遗传因素（多基因遗传）明显的家庭聚集性并不能排除共同生活环境的作用膳食因素钠盐摄入过度是高血压发生的主要危险因素之一钾与血压呈负相关长期膳食钙缺乏可诱使血压升高膳食总脂肪，饱和脂肪酸的摄入量与血压呈正相关体格发育水平体育锻炼影响心理社会因素654.儿童血压偏高的因素遗传因素（多基因遗传）655. 高血压的预防 从小培养健康的生活方式；积极参加体育锻炼，控制体重；制定合理膳食制度，平衡摄入营养素，多吃蔬菜水果；养成低盐饮食习惯，每天食盐摄入量不超过5g(

29、钠不超过2g)；不吸烟，不喝酒，生活规律。早期筛查高血压儿童宜从3岁开始，每年测量一次血压；发现血压明显偏高者后及时查找原因、积极采取措施。 665. 高血压的预防 从小培养健康的生活方式；66(1)原发性高血压：收缩压或和舒张压持续超过筛检标准的P95(或P90)。 控制钠盐摄入，最好控制在2.5gd以下 (2)高血压倾向者 每日钠盐摄入小于5g (3)高血压易患者 从3岁开始每年至少监测1次血压 67(1)原发性高血压：收缩压或和舒张压持续超过筛检标准的P9（三）动脉粥样硬化动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是一种动脉硬化性血管疾病，也是冠心病、脑卒中的主要病理变化基础，

30、对成年人、老年人的生命和健康造成巨大危害。 68（三）动脉粥样硬化动脉粥样硬化(atherosclerosi动脉粥样硬化的预防健康教育合理营养低脂食物鼓励低脂、低糖、低胆固醇摄入多吃富含Vc的蔬菜和水果适当限制食糖量低脂高蛋白食物体育锻炼69动脉粥样硬化的预防健康教育69（四）糖尿病糖尿病(diabetes) 是一组由遗传、环境因素相互作用导致的慢性、以高血糖为特征的临床综合征；因胰岛素分泌绝对或相对不足及靶组织细胞对胰岛素的敏感性降低，从而引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列的代谢紊乱。糖尿病病程长、合并症多，危害不仅缩短人的健康和寿命，还会因各种慢性并发症使生活质量下降，给家庭、社会带来沉重的经济、精神负担。70（四）糖尿病糖尿病(diabetes) 是一组由遗传、环境因我国是糖尿病大国，18岁以上成人糖尿病