影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准

1、- 影像科医疗量管理与持改进方案质量考核准一质管相目及 相评指（一）质管理相关标1.贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例诊疗管理规定等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许可 证医用设备配置许可证等。2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时急诊检查服务。3.执行技术操作规，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规，严格审核制度。5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。（二）评指标：1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检

2、查结果时间48 小时。2. CT 检查阳性率70 。3.MRI 检查阳性率704.大型 X 光机检查性率 70。5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90。. . 可修编 （三）影科质量考标准 项目 质量考核及标准- 评分方法服务能医学影服务项目（通放射、介入射DR 或 、字 1.实检普通放射和 CT 是否提供 24 小时值班服务存在脱岗现， 胃肠 X 线、CT、MRI 等能满足院临床日常诊需求；每次 20 分；普通放和 CT 有医师值提供 24 小急诊服务急 实地查看或询临床科室急、危重病人床旁查接到后 15 分是否 重症患，可行床边射检查； 到不搬动的其他人在申请 6 小是否完成

3、一超时扣 10 分 放射科通平片检查诊 30 分出告平诊 2 小出报 .现查急诊平片、平诊及大型设备 CT、MRI 出报告时间。 告；大设备检查项自开具检查报申请单到出具检查结4 每由监审科到临床各科对医护员及病人分别放满意度调查表，果时间48 小时。满意度下降 扣 5 分患者、师与护理人对医学影像部服务满意度90建立集阅片和疑难误诊病例讨论度并落实； 1.查资，看是否建立体阅片和疑难、误诊病例讨制度；检查疑 每半年少召开一次临床科室的联会收集临床意见难误病例讨论记录，制度未落实每项扣 10 分工作制 改措施到； 2. 查议记录本并询问临床科主与临床科的联席会议是否每半建立影诊断追踪随制度并落

4、实。年 1 次；每缺一次会扣 10 分整措施不到位一扣 10 分 3.查访登记并抽查其 4 份病历，访制度未落实 10 分；建立质管理组织及作制度，科室量控制会议每季度至1 查料和会议记录，缺管理组织质量管理制度流程、质量评价标 少召开次；明确各检查质量评价准；建立并执行质量准扣 5 分质控会议每一次扣 10 分控制流，确保各类查质量； 2.抽各类片子各 10 份错查、漏查目及部位，每项扣 20 分 质量控 通 X 线片率70%，CR、CT、MRI 甲率95%，3.查 X 线 CT 检查登记、片子光盘等查看阳性率1 种甲片率低于废片率1%求扣 10 分废片率超要求各扣 10 分阳性率每低 1%

5、扣 5 分报告书CT 查阳性率应 查阳性率70，大型 X 机检查性率 阳率50%。建立影诊断报告审制,断报告须由中级以含中 1 抽各类报告单共 30 份未按规审签扣 10 分 级）医的审签非常作时间除外； 2.1 份报告单写不规扣 5 分报告单写规、准确字迹清晰，符专业格并供打印3 存漏诊、误诊每例扣 20 分报告。介入管 立并严格行介入室工作度和介入器材登记制度，保.查阅相关资，制度或规每一项扣 5 分制度、规不落扣 5 分； . . 可修编 - 器材来可追溯，不规重复使用一性介入诊疗器材； 2.查关证书1 人质不符合扣 10 分从事介操作的医师质符合相关要。建立并严格执行介3 查随访记录及

6、质量评价记录登，无记录扣 10 。入诊疗术规，严格握介入诊疗技的适应症，实行科学4 抽介入手术病历，并查设备科入器材是否经准入后使用，未经 的质量制标准，开临床随访，定进行质量评价； 设科入扣 20 分介入操作违反技规（如无适应症、有禁忌症 有紧急外情况的处预案，抢救药、物品齐全。能提供违反操流程等）每次 30 分。24 小诊疗服务。机房必经环保及或生监督部门检确认符合防护要求， 查检报告和放射人培训证明文件，机房、设备检测或监测未 放射设定期接受检并达到相应技要求； 达以人员未培训各 5 分；放射工人员必须接放射防护培训放射警示标识醒目； 现检，无射线警示识 5 分放工作人员工作时未按规定佩

7、 放射防 X 投照工人员和受检者射防护措施有效、安全； 戴人剂量剂扣 10 分；3.受者非受检敏感部未采取防护施扣 5 分非受检人员无故接 照射扣 10 分4.防用品未按规定使和保管扣 10 分1.每度至少开展一次室医疗服务全教育，提高疗服 少展次扣分；医疗服 安全意识安全和 2.时报告、妥善处理医疗失行为和医患纷。 未及时报告和理扣分；令性任 3.认真完成政指令性及卫支农任务，积极参加政府组 完成政府指令性及卫生支任务扣分；的社会益性活动。1.医的科室质量管理业性强、技复杂，本身就成了一个复的技术系统科主任的技术平、管理能力在很大程度上定着科室的量水平。除同专家评审，作为一般科室质管理小职责

8、业务行职能部门是有能力直接控质量形成的全过程。环节质控制、终末量控制、评价科主任及科室质量管科室所生的质控扣分质控小组成员承担 。 理小组职责及经常工作。 年质扣分，末五名除该科科主任院长基金的 35% 2.科质量管理小组负组织本科室级人员落实质管理的各项章制度，并合本科室的质教育、检查等与质量管理有的规章制度行情况，发现题，及时纠正。3.科室量管理小组负责收集汇总本质量管理的有资. . 可修编 - 料，进分析研究和结，并定期向疗质量管理委员会和质控科报质量管理作。1.对关预防和控制医感染管理规制度的落实情进行 科所生的院感扣分院感小组成员承担 。检查和导；年终院扣分，末五名扣除该科科主院长基

9、金的 15%科室医感染管小组职2.对院感染及其相关险因素进行测、分析和反，针 对问题出控制措施指导实施；3.对院感染发生状况行调查、统分析，并向医感染 管理委会或者医疗构负责人报告4.对医的清洁、消毒灭菌与隔离、菌操作技术、疗废 物管理二、医院染管理质考核及标评方法1.是否据有关的法律、法规，按照医院感染管理法要求，制 未根据本科际情况制定相关制度扣 5 分制度未落实每扣 10 分并落实院感染管理各项规章制度2.是否据医院感染管理办法要和医院功能任，建立完善的 1.室未建感染管理小组 5 分；院感染理组织体系 2.感小组履行职责则科所发生的院感扣分，院感小成员承担 50%年终院扣分，末五扣除该

10、科科主院长基金的 15%3.医院染管理部门是否实行目标管责任制，职责确； 4.医院建筑布局、设施是否合理；5.工作程是否符合医院感染控制要。未建立标管理责任扣 5 ；责任处未落实扣 5 分 设施布不合理扣 5 分工作流不符合要求项扣 5 分. . 可修编 - 6.是否立医院感染的病例监测、消灭菌监测、必的环境卫生学 未建立制度 分；测和医感染报告制；7.是否规定报告；未按规时限报告每扣 5 ；漏报 1 扣 10 分8.是否定相关制度加强对医院感染制重点部门的理，包括感染 未制定制度 分； 疾病科口腔科、手室、重症监护、新生儿病房、产房、窥镜、血液透室、导管室临床检验部门消毒供应室等9.是否在违

11、反规的情况。违反规次扣 5 分10. 是否有加强对医院染控制重点项的管理，包括呼吸机相关性 每超过 1% 2 分总 10 分 炎血导管所致血行感染留置导尿所致尿路感术部位感、透析相感染等。上医院感染率11.是否立医务人员菌技术操作、毒隔离工作制度、手卫生规度扣 5 分业暴露护制度。 1 项制度未实扣 10 分12.是否在违反手卫规的情况。违反手生规，每次 5 分13.是否消毒药械和次性使用医疗械、器具相关证明进行审核 相证明未行审核，每次扣 20 分；14.按规可以重复使的医疗器械否实施了严格的清洗消毒者 重使用的疗器械未实施严格的清洗、毒或灭菌，每次扣 20 分 灭菌；进行效果监。15.监测

12、果是否达标16.是否展耐药菌株测，指导合理用抗菌药物。17.是否检查结果选抗菌药物；18.是否规定进行耐菌株监测19.是否立员工职业全制度；20.发生业暴露是否时报告21.相关评指标医院染现患率，殊科室 ICU血液科、肿科15 医院染现患调查查率96。医疗械消毒灭菌格率 100。. . 可修编 监测效不达标，每扣 10 分；未按规进行病原学查和药敏试验每例次扣 5 分 未按检结果选用抗药物，每例次 10 分； 按规定行耐药菌株测，每少一次 5 分； 未建立工职业安全度扣 5 分制未落实扣 10 ； 发生职暴露未报告 10 ；每超过 扣 5 分每下降 扣 2 分每下降 扣 10 分- 三患者安全

13、标管理质考核及标评方法目标一、格执行查制度，提医务人员患者身份别的准确1.多门共同合作制定确确认病人份的制度和程。健全与完善各科 每一环节行不到位每次扣 10 分由此导致的差错扣次扣 30 分室（各门）患者身识别制度。在本采集、给药或输血前等各诊疗活动前须严格执行查对制度应至同时使用二患者身份识别法，如 XX床号等（禁止以房间或床号作为识别的唯依据）2.实施何介入或有创诊疗活动前，施者应亲自与者（或家属）沟通不到每次扣 10 分由此导致的差错扣每次扣 30 分作为最确认的手段以确保对正确患者实施正确的操作3.完善键流程（急诊、病房、手术ICU产房之流程）的患者 查对制度每一环节执行不位每次扣

14、10 分由此导致的错扣每次扣 30措施分；4.建使用“腕带”作识别标示的度，作为操作、用药前、输血前 ICU急诊抢救室手术室、新生儿室者未建立腕每发现一次扣 10 等诊疗动时辨识病的一种有效的段、急诊抢救室手术室、分由此导致的差错扣每次扣 30 分；生儿科室）5.职能门（医务处、护理部、门诊）落实督导职，有记录 目标二、高用药安1.诊疗药柜的药品管理，有误用风的药品管理制规每个部落实不到位 10 ；药柜无人管理扣 10 分风的品无醒目标志分区放置扣 10 分； 由此导的差错扣每次扣 30 分2.所处方或用药医嘱转抄和执行都应有严格核程序，且有签字证 未认真核每次扣 10 分由此导致的差错扣每次

15、扣 30 分 明3.在开与执行注射剂的医嘱（或处）时要注意药配伍禁忌发现一存在药物配伍禁忌扣 20 分由此导致的差扣每次扣 分4.输操作规与安全管制度、有预输液反应措施医院能集中配制、 输液配制输注 XX 规次扣 20 分由此导致差错扣每次扣 30 分 或病区配制专用设. . 可修编 - 5.病应建立药物使用不良反应的察制度和程序医师、护士知晓并 考核各科护人员对常用的药品的不良应不了解扣每 5 分，临床使用能执行些观察制度程序，且有文证明药品时加强巡视和观察扣 11 分6.临药师应为医护人、患者提供理用药的方法药品信息及用药不 临床药师履行职责每发现 1 例不合理药扣临床药师 5 分；1 例

16、品良反应咨询服务指 7.合理用抗菌药物良反应床药师未提供咨询服务扣 5 。 每一例合理使用抗菌药物扣 20 分目标三、格执行在殊情况下务人员之的有效沟的程序，到正确执医嘱1.在常诊疗活动中医人员之间的效沟通，做到确执行医嘱，不使 除紧急抢外执行口头或医嘱每次扣 10 分由此导致差错扣每次扣 30用口头通知的医嘱分；2.只在对危重症患者急抢救急的殊情况下，对师下达的口头临时 紧急抢救未护士未向医生重述口头医或未实施双重查每次 1 分医嘱，士应向医生述，在执行时施双重检查由此导的差错扣 30 分3.接口头或通知的患“危急值”其它重要的检结果时，接获者必 接检验科急值报告者未规、完整记录进行复述，并

17、供给医师使每 须规、整的记录检结果和报告者 XX 与进行复确认无误后方 次扣 10 分由此导致的差扣每次扣 30 分提供医使用目标四、格防止手患者、手部位及术发生错误1.择手术在手术医嘱达之时，表该手术前的各准备工作已经全部 发现未完术前准备下达择期手术医嘱次扣 10 分；由此导致的差错完成2.建立术部位识别标志制度3.多部共同合作制定的手术安全核与手术风险评制度与工作流程每次扣 30 分；手术部未标志每次 10 ； 未制定 5 分。目标五、格执行手生，落实院感染控的基本要1.手卫生。贯彻并落医护人员手卫生管理制度手部卫生实施规， 每一环节合要求扣 5 分配置有、便捷的手生设备和设施为执行手部

18、卫生提供必需的障与有效的管措施2.操。医护人员在任临床操作过中都应严格遵无菌操作规，确保 未遵循无操作规每次扣 10 分；由此导致感染每次扣 30 分； 临床操的安全性3.器材使用合格的无菌医疗器械. . 可修编 使用不格的无菌医疗器械每次扣 10 分由此导致染每次扣 30 分- 4.环境有创操作的环境消毒，应当循的医院感染制的基本要求 5.手术的废弃物。应当遵循的医院染控制的基本求目标六、立临床实室“危急”报告制1.制定适合本单位的“危急值”报制度不合要扣 10 分手术后废弃物未按感染性废物处理次扣 10 分未制定不合实际扣 5 ；2.“危值”报告应有可靠途径且检人员能为临床供咨询服务。 每

19、一环节合要求扣 5 分“危急”报告重点象是急诊科、术室、各类重症监护病房等门的急危重患者3.“急值”项目可根医院实际情认定，至少应括有血钙、血钾、 包含项目符合实际情况扣 5 ；血糖、气、白细胞数、血小板计、凝血酶原时间、活化部分血活酶时间4.对“危急值”报告项目实行严的质量控制，其是分析前质量控 每一环节合要求扣 5 分制措施如应有标本集、储存、运、交接、处理的规定，并认落实目标七、与减少患跌倒事件生1.对检、手术和接受种检查与治患者，特别是童、老年、孕妇、 对上述特患者或体检人员无防跌倒措扣 10 分 行动不和残疾患者用语言提醒、扶、请人帮助或警示标识等法防止患者倒事件的发2.建立倒报告与伤情认定制度和程 3.认真施有效的跌倒防制度与措施未建立告与伤情认定制度和程序扣