眼外伤所致的神经眼科疾患课件

1、眼外伤所致的神经眼科疾患与和血明目片的应用首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心宋维贤 王怀洲眼外伤所致的神经眼科疾患与和血明目片的应用首都医科大学附属 由于致伤原因的改变，眼外伤的疾病谱发生了很大的变化。交通伤和体育伤的增加，使眼外伤所致的神经眼科疾患逐年增多。 由于致伤原因的改变，眼外伤的疾病谱发生了很大的变化。每年因为道路交通安全事故原因造成的死亡达到了120万人，伤害5000万人，而且大多都是永久性的伤害。有85或者是有90的事故造成的死亡都发生在低收入国家或者是中等收入国家。发展中国家是道路交通伤害造成死亡人数最多的国家。世界卫生组织统计每年因为道路交通安全事故原因造成的死亡达到了12

2、0万人，伤害中国每年因交通事故死亡人数均超过10万人，居世界第一每年因交通事故所造成的经济损失达数百亿元中国中国每年因交通事故死亡人数均超过10万人，居世界第一中国美国在美国，每年约有2万人死于头部外伤，而交通事故是头部外伤的主要原因每10万人中约有200300人因头部外伤而住院治疗美国在美国，每年约有2万人死于头部外伤，而交通事故是头部外伤车祸中，以行人和机动两轮车驾驶员最易受伤（世界卫生组织2004年资料）车祸中，以行人和机动两轮车驾驶员最易受伤（世界卫生组织200致伤原因 由于眼外伤的疾病谱发生变化（爆炸伤减少，球内异物少见，化学灼伤减少），交通伤即车祸伤逐渐增多。交通伤往往伤及头面部，

3、引起一系列改变。致伤原因 由于眼外伤的疾病谱发生变化（爆炸伤减少，球内异物少因此，有大量的头部外伤患者需要眼科医师的诊治。绝大多数的眼科医师在面对头部外伤患者时，很自然地将注意力集中在撕裂伤、钝挫伤、骨折等明显的外伤上面，而其他一些表现不明显的病情很可能没有被认识或者被忽视。在这些被忽视的病情中，有很大一部分是下面要讲述的神经眼科疾患。因此，有大量的头部外伤患者需要眼科医师的诊治。视神经病变视交叉损伤视交叉后损伤皮质盲 臆症知觉障碍头部外伤所致神经眼科表现视神经病变知觉障碍头部外伤所致神经眼科表现头部外伤所致神经眼科表现眼球运动障碍核下性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹眼球震颤头部外伤所致神经眼科表现眼

4、球运动障碍核下性眼肌麻痹头部外伤所致神经眼科表现动静脉瘘动脉瘤动脉劈裂血管性损伤外伤后头痛眼睑异常，面神经障碍，眼眶病变头部外伤所致神经眼科表现动静脉瘘血管性损伤外伤后头痛眼睑异常視神经损伤（外伤性视神经病变）外伤性上睑下垂外展神经麻痹眶尖综合征颈内动脉海绵窦瘘现主要讨论如下疾病視神经损伤（外伤性视神经病变）现主要讨论如下疾病外伤性视神经病变临床表现：来自眉弓颞上皮肤疤痕（图）鼻衄视力障碍瞳孔直接对光反射消失，间接反射存在早期眼底正常，1014天视盘变淡苍白外伤性视神经病变临床表现：外伤性视神经病变检查：双视神经管CT：水平位、冠状位VEP：潜伏时延长外伤性视神经病变检查：外伤性视神经病变治疗

5、：手术视神经管减压开放术非手术甲强龙冲击、脱水剂、改善微循环剂、神经保护剂视神经管骨折的有无与视力预后不成正相关关系外伤性视神经病变治疗：外伤性上睑下垂（单纯性）眶面外伤后，仅表现为伤侧完全性上睑下垂，眼球运动良好动眼神经提上睑肌分支障碍外伤性上睑下垂（单纯性）眶面外伤后，仅表现为伤侧完全性上睑下外伤性上睑下垂（单纯性）鉴别诊断：眼部外伤后提上睑肌本身直接损伤（皮肤疤痕）治疗：激素、神经营养剂、改善微循环剂手术伤后半年不恢复者外伤性上睑下垂（单纯性）鉴别诊断：外展神经麻痹颅面外伤后，外展神经麻痹可双侧、单侧鉴别诊断：眶内壁骨折：第一眼位正位，CT检查外展神经麻痹颅面外伤后，外展神经麻痹可双侧、

6、单侧外展神经麻痹治疗：轻度：（4周内）激素、改善微循环剂、神经保护剂；4周后不恢复者，肉毒杆菌毒素内直肌肌腹注射重度：内斜45者：早期肉毒杆菌毒素治疗外展神经麻痹治疗：外展神经麻痹外展神经麻痹眶尖综合征眶尖区为眶壁四周向后方交汇处，是眶腔与颅腔交通处。为多条眼外肌及神经的汇聚处由于外伤造成眶尖骨折，导致第、颅神经部分或完全麻痹即眶上裂综合征。当伴有视神经损伤时称为眶尖综合症眶尖综合征眶尖区为眶壁四周向后方交汇处，是眶腔与颅腔交通处。眶尖综合征临床症状：眶上裂综合征 视力障碍眶尖综合征 （、）（）眶尖综合征临床症状：临床表现：视力减失上睑下垂眼球固定瞳孔中度散大眼球轻度突出眶尖综合症临床表现：视

7、力减失眶尖综合症眶尖综合征眶尖综合征眶尖综合征治疗：手术：眶尖减压术非手术：激素、神经营养剂、改善微循环剂眶尖综合征治疗：眶尖综合征眶尖减压术冠切额部开颅翼点开颅神外眼科眶尖综合征眶尖减压术神外眼科眼外伤所致的神经眼科疾患课件眶尖综合征运动神经的恢复表现大致规律： 提上睑肌外展（外直肌）内转（内直肌）上下转（上下直肌）眶尖综合征运动神经的恢复表现大致规律：颈内动脉海绵窦瘘在海绵窦内，颈内动脉呈S型走行，毗邻许多相互融合、流向不同的静脉管腔丛。主要有3个分支：脑膜垂体动脉干海绵窦下动脉垂体上动脉颈内动脉海绵窦瘘在海绵窦内，颈内动脉呈S型走行，毗邻许多相互头部外伤是颈内动脉海绵窦瘘的主要原因，约占

8、全部颈内动脉海绵窦瘘的75。在颅脑损伤中的发生率约为2.5发病机制是外伤造成颈内动脉与海绵窦的直接相通，以高静脉压和低流量为特征颈内动脉海绵窦瘘颈内动脉海绵窦瘘是指位于海绵窦内的颈内动脉或其分支，因直接与静脉交通，形成动、静脉瘘 头部外伤是颈内动脉海绵窦瘘的主要原因，约占全部颈内动脉海绵窦进行性搏动性眼球突出颅内杂音，与脉搏同步结膜静脉血管扩张眼睑肿胀、眼眶疼痛眼球运动障碍 由于肌肉牵拉造成，或由于走行于海绵窦内的第、颅神经障碍造成临床表现颈内动脉海绵窦瘘进行性搏动性眼球突出临床表现颈内动脉海绵窦瘘眼外伤所致的神经眼科疾患课件眼上静脉增粗海绵窦增大眼球突出眼外肌增粗眼睑肿胀眼上静脉和海绵窦明显

9、强化可显示颈内动脉瘘口部的位置影像学表现颈内动脉海绵窦瘘眼上静脉增粗影像学表现颈内动脉海绵窦瘘颈内动脉海绵窦瘘CT显示眼上静脉扩张增粗颈内动脉海绵窦瘘CT显示眼上静脉扩张增粗颈内动脉海绵窦瘘CT显示海绵窦增大颈内动脉海绵窦瘘CT显示海绵窦增大外伤性颈内动脉海绵窦瘘的诊断较易，但对瘘口类型和部位的确定却不简单，从治疗的角度看，诊断的目的和要求还应包括瘘口的部位、大小、盗血程度、瘘口供血来源、脑底动脉环（Willis Circle）情况及静脉引流方向等，便于选择适当的治疗方法颈内动脉海绵窦瘘外伤性颈内动脉海绵窦瘘的诊断较易，但对瘘口类型和部位的确定却DSA影像学表现明确瘘口的部位和大小静脉引流颈外

10、动脉供血情况伴发的假性动脉瘤脑代偿循环情况颈内动脉海绵窦瘘DSA影像学表现明确瘘口的部位和大小颈内动脉海绵窦瘘颈内动脉海绵窦瘘治疗有少量患者（510）可有自发性血栓形成，症状缓解或消失，多于3月内发生多数患者须行介入栓塞治疗颈内动脉海绵窦瘘治疗有少量患者（510）可有自发性血栓栓塞治疗的目的在于恢复海绵窦的正常生理状态，解除所属静脉系统的压力，使突出的眼球得以回复，挽救视力，消除杂音，防止脑缺血颈内动脉海绵窦瘘栓塞治疗的目的在于恢复海绵窦的正常生理状态，解除所属静脉系统颈内动脉海绵窦瘘栓塞治疗前颈内动脉海绵窦瘘栓塞治疗前栓塞治疗后颈内动脉海绵窦瘘栓塞治疗后颈内动脉海绵窦瘘外伤致神经眼科疾患的治

11、疗手术 视神经管减压开放术 眶尖减压术 介入治疗非手术治疗 糖皮质激素 改善微循环剂 神经保护剂 高压氧及中医中药其他外伤致神经眼科疾患的治疗手术 糖皮质激素局部应用：球后、球旁注射全身应用：甲强龙视神经疾病的药物治疗糖皮质激素视神经疾病的药物治疗甲强龙的药理作用 不同于一般剂量下的常规糖皮质激素抑制脂质过氧化物生成抑制脂质水解（即花生四稀酸的释放）维持组织的血液供应促进细胞内钙离子积聚的恢复减少神经细丝的降解加强神经元的活性和突触间的物质传递视神经疾病的药物治疗甲强龙的药理作用 不同于一般剂量下的常规糖抑制脂质过氧化甲泼尼龙有以下药理学特性 必须大剂量静脉应用 复杂的双项的剂量反应曲线 必须

12、早期应用(伤后8小时以内)甲强龙冲击疗法：甲泼尼龙1000-1500mg，静脉滴注，连续应用5天，同时应配合应用胃粘膜保护剂。视神经疾病的药物治疗甲泼尼龙有以下药理学特性 必须大剂量静脉应用甲强龙冲击疗法：改善血液循环的药物 种类繁多，有尼莫通、葛根素、胰激肽释放酶、威氏克、维脑路通等，由于缺血可导致血管内皮损伤，而内皮一旦损伤，则血管张力调节作用明显减弱甚至消失，因此，一般扩血管药物疗效不显著。视神经疾病的药物治疗改善血液循环的药物 种类繁多，有尼莫通、葛根素、胰激肽释放酶神经生长因子神经生长因子（NGF）是神经系统最重要的生物活性分子之一，兼有神经营养因子与促神经突起生长因子双重作用，对神

13、经细胞的生长发育、分化、再生发挥调节作用，是参与损伤神经再生和功能恢复的重要因素。NGF促进神经系统损伤的修复，主要作用在于保护效应神经元和促进神经纤维再生。NGF用法： 20UG 肌肉注射，1次/日视神经疾病的药物治疗神经生长因子神经生长因子（NGF）是神经系统最重要的生物活性GM1 神经节苷脂（GM1）是近年来临床广泛应用于促进神经修复、改善神经功能的药物，在化学结构上与细胞膜类脂双分子层组成的胶状结构有类同点，能镶嵌在受损的神经细胞膜上，填补缺损，并通过激活信息传递系统促发受损细胞的自身修复，从而促进受损神经的功能恢复。视神经疾病的药物治疗GM1 神经节苷脂（GM1）是近年来临床广泛应用

14、于促进外伤性眼部出血的治疗外伤，尤其是钝挫伤（如：交通伤、打击伤）可引起眼部一系列出血：眼睑皮下淤血结膜下出血前房出血玻璃体出血视网膜出血脉络膜出血眶出血球后血肿球内出血外伤性眼部出血的治疗外伤，尤其是钝挫伤（如：交通伤、打击伤）眼外伤所致的神经眼科疾患课件眼外伤所致的神经眼科疾患课件前房出血继发性青光眼玻璃体出血牵拉性视网膜脱离前房出血继发性青光眼 西医治疗的单纯性早期：安络血,云南白药晚期:碘剂（碘化钾 ;安妥碘,卵磷脂络化碘） 中医眼外伤认识：定义：眼部挫伤属中医眼科“撞击伤目”的范畴病机：多由络伤出血，气滞血瘀所致。包括：玻璃体挫伤、脉络膜挫伤、视网膜损伤、视神经挫伤、眶骨挫伤,眼肌麻

15、痹等治疗原则：早期:凉血止血、后期:活血化瘀、适当加软坚散结的药物，促进淤血吸收。中医眼外伤认识：活血改善微循环、增加局部血流量化瘀溶解血凝，易于吸收抗炎增强机体免疫力，调动整体抗病能力,类似激素样作用,消除水肿渗出活血改善微循环、增加局部血流量和血明目片既能代替血管扩张剂的作用，又能代替碘剂溶纤、溶解疤痕机化的作用，还有抗炎消炎减轻水肿促进吸收之作用。和血明目片既能代替血管扩张剂的作用，又能代替碘剂溶纤、溶解疤眼部挫伤属中医眼科撞击伤目的范畴、早期络伤出血，后期气滞血瘀从西医角度，早期多应用激素，止血消炎,后期改善微循环眼部挫伤属中医眼科撞击伤目的范畴、撞击伤目；包括玻璃体挫伤，视网膜挫伤，视神经挫伤，眶区挫伤引起的眼球运动障碍，眼肌麻痹等后期属气滞血瘀，虚实爽杂撞击伤目；包括玻璃体挫伤，视网膜挫伤，视神经挫伤，眶区挫伤引后期治疗则以活血化瘀为主，辅以滋补肝肾。用药原则：活血明目，后期治疗则以活血化瘀为主，辅以滋补肝肾。活血明目片应用拓展（探讨）活血化瘀改善微循环抗炎消肿调节整体功能,减轻炎症反应,促进吸收及炎症消退用于眼神经系统恢复期，如；视神经萎缩，眼外肌麻痹活血明目片应用拓展（探讨）活血化瘀改善微循环药 理 研 究实验证实：和血明目片具有明显凝血作用，提