卒中预防的血压管理策略(9-14)课件

1、卒中预防的血压管理问题 北京大学人民医院神经内科 高旭光 卒中预防的血压管理问题 北京大学人民医院神经内科 一、概述 一、概述Join the Fight Against Stroke! World Stroke Day: October 29, 2011 高旭光。2010世界卒中日之“六分之一”行动。 中国医学前沿杂志 2010；2（4）：18-21高旭光。2010世界卒中日之“六分之一”行动。世界卒中日主题：1/61/6：全世界每6人中有1人可能在一生中罹患卒中1/6：每6秒钟，就有1人死于卒中1/6：每6例卒中患者，就有1例永久致残世界卒中日主题：1/61/6：全世界每6人中有1人可能在

2、一生SINO-MONICA研究：中国21年卒中流行病学转变Stroke. 2008; 39: 1668-1674发病率升高急性期死亡率下降中国21年缺血性卒中流行病学特点(1/100 000)(1/100 000)SINO-MONICA研究：中国21年卒中流行病学转变Str WHO-MONICA: 1984-2002年北京25-79岁居民卒中复发率中国复发性卒中居世界各国之首中华流行病学杂志,. 2003; 24: 236-239 WHO-MONICA: 1984-2002年北京25-792011年报告：卒中仍是中国巨大医疗负担每年有250万中国人新发卒中每年有160万中国人死于卒中卒中是我国

3、年龄60岁人群总 死亡第二位原因，15-59岁人口总死亡第五位原因每年脑卒中治疗费用约400亿元人民币1.Liping Liu , Yongjun Wang . et al . Stroke. 2011;42:00-00.2011年11月3日中国卒中现状报告2011年报告：卒中仍是中国巨大医疗负担每年有250万中国人卒中预防意义重大死亡率高复发率高发病率高致残率高卒中预防意义重大卒中预防意义重大死亡率高复发率高发病率高致残率高卒中预防高血压与缺血性卒中Adapted from Wolf PA. In: Hypertension Primer. The Essentials of High Bl

4、ood Pressure. 3rd ed. 2003:239243; Sacco RL. In: Merritts Textbook of Neurology. 9th ed. 1995:227243; Grau AM et al Stroke 2001;32:25592566; Phillips SJ, Whisnant JP. In: Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. 1995:465478; Simon G J Clin Hypertens 2002;4(5):338344.高血压大血管病变

5、小血管病变心脏病变血栓形成或 栓塞事件缺血性卒中高血压与缺血性卒中Adapted from Wolf PA. Framingham 血压升高对脑出血和脑梗死的相对危险分别为5.44与5.24BP升高5 mmHg卒中发生率上升46% Framingham 血压升中美心脑血管疾病分布存在差异在中国，卒中发生率远高于心肌梗死AHA Heart Disease and Stroke StatisticsReport on CVD in China 2006Fourth National Survey on Health Service /publicfiles 患病例数（百万）中美心脑血管疾病分布存在

6、差异AHA Heart Diseas我国高血压患者的特点 发病率南低北高高盐摄入，低钾（尿 K/Na 0.15 US 0.45） 盐敏感性高血压患者比例高 昼夜血压差变异大 高同型半胱氨酸血症 （H型高血压）我国高血压患者的特点 发病率南低北高INTERSTROKE研究“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”10个可控危险因素解释了90%卒中风险Lancet. 2010; 376; 11223高血压是卒中患者首要危险因素危险因素风险比（99%CI）高血压34.6%（30.439.1）吸烟1

7、8.9% （15.323.1）腰臀比值26.5%（18.836.0）饮食18.8%（11.229.7） 体力活动28.5%（14.548.5）糖尿病5.0%（2.69.5）酒精3.8%（0.914.4）心理因素4.6%（2.19.6）心源性因素6.7%（4.89.1）脂蛋白B/脂蛋白A1比值24.9%（15.737.1）INTERSTROKE研究“INTERSTROKE研究包括2高血压是卒中最重要的危险因素不可纠治年龄 60 岁脑卒中家族史性别曾有TIA或脑卒中可纠治高血压LVH房颤糖尿病高脂血症肥胖吸烟American Stroke Association. What are the ris

8、k factors for stroke? Available at: 干预危险因素一年可以预防的脑卒中病例数345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血压胆固醇吸烟房颤饮酒*以每年发生700,000例卒中估算高血压是卒中最重要的危险因素不可纠治可纠治American 卒中防治关键因素：控制血压 控制高血压 戒烟 治疗房颤 控制血脂 饮食 A: 阿司匹林, AF （房颤） B: 血压控制C: 胆固醇D: 饮食, 糖尿病E: 体育锻炼S：卒中单元二级预防：防复发一级预防：防首

9、发降血压是关键 卒中防治关键因素：控制血压 二、指南对降血压的建议 二、指南对降血压的建议各国指南均将降血压作为卒中预防的首要因素2010年美国卒中二级预防指南2010年中国卒中一级预防指南2010年中国卒中二级预防指南降血压在卒中预防中居首要地位2010年美国卒中一级预防指南各国指南均将降血压作为卒中预防的首要因素2010年美国2012006年ASA指南2008年ESO指南2010年ASA指南对发生过缺血性卒中或TIA的患者在超早期之后进行抗高血压治疗以预防复发性卒中和其他血管事件（I类；A级证据）建议在急性期后降血压，包括血压正常的患者缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和其他血管事

10、件的目的，推荐在发病24h后开始降压（类；A级证据） e-Business _Fulfill Demand更多卒中指南偏向于尽早积极降压治疗各指南对降压开始时间的规定尚存在争议，期待更多研究证实2006年ASA指南2008年ESO指南2010年ASA指南Circulation 2008;118;176-187Lancet Neurol. 2010; 9: 767-775对于急性期降压治疗的研究尚在继续COSSACS研究CHHIPS研究卒中后24-48h后开始降压药物治疗Circulation 2008;118;176-187La各国指南对急性期是否降血压存在争议，但对急性期后的降血压有明确规定

11、！各国指南对急性期是否降血压存在争议，但对急性期后的降血压有明ASA关于降血压的推荐意见I/Aa/B缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和其他血管事件的目的，推荐在发病24h后开始降压绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化， 但血压平均降低大约10/5 mmHg就可以获益，JNC 7认为正常血压水平是120/80 mmHg降压达标，严格控制血压获益更大ASA关于降血压的推荐意见I/Aa/B缺血性卒中或TIA患 ESO关于降压的推荐意见推荐缺血性卒中/TIA患者应用抗高血压药，既可以预防再发卒中，也可以预防其他血管事件超急性期除外I/A推荐缺血性卒中/TIA患者降压治疗目标低于14

12、0/90 mmHg。C强化降血压在预防卒中基础上，还可以预防其他动脉粥样硬化事件。 ESO关于降压的推荐意见推荐缺血性卒中/TIA患者应用我国指南关于降压的推荐意见对于缺血性卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低卒中和其他血管事件复发的风险I/A在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应达到140/90 mmHg，理想应达到130/80 mmHg/B降压治疗预防卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身I/A降血压达标是预防卒中复发的关键我国指南关于降压的推荐意见对于缺血性卒中和TIA，建议进行抗中国高血压防治指南（2010年修订版）对一般卒中后的高血压患者，应进行积极

13、的常规降血压治疗。对缺血性或出血性卒中、男或女性、任何年龄患者均应予降血压治疗高血压的理想降压药物应符合以下条件： 有效，平稳 安全，不良反应少 服药简便， 依从性好2011年5月15日颁布中国高血压防治指南（2010年修订版）对一般卒中后的高血压患中国缺血性卒中和TIA发作二级预防指南2010对于IS和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低卒中和其他血管事件复发的风险，可耐受的情况下，降血压目标值140mmHg，理想13080mmHg降血压治疗预防卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身(I级推荐，A级证据)。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗(级推荐，B级证据) 伴糖尿病合并高血压的患者

14、应严格控制血压在13080 mmHg以下，降压药物以ARB和ACEI在降低心脑血管事件方面获益明显中华神经科杂志, 2010, 43(2):154-160中国缺血性卒中和TIA发作二级预防指南2010对于IS和T2011美国AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南 绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约10/5mmHg可以获益，JNC7认为正常血压水平是1个降压药物，ACEI和ARB被推荐作为首选药物Furie KL, et al. Stroke. 2011;42(1):227-276.2011美国AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南 绝对的平稳控制额外获益高依从性

15、全程管理 长期达标遵循指南，血压全程管理平稳控制额外获益高依从性全程管理 长期达标遵循指南，血压全程常用降压药物的种类降压治疗的主要获益源自降压本身，达标是根本常用的降压药物有5大类：CCB利尿剂ACEIARB阻滞剂常用降压药物的种类降压治疗的主要获益源自降压本身，达标是根本ACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂CCB受体阻滞剂ARBACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂CCB受体阻滞剂ARB.1.Journal of Hypertension. 2003; 21: 1011-10532.European Heart Journal. 2007; 28: 14621536卒中伴高血压患者联合用药ACE抑制剂受体阻

16、滞剂利尿剂CCB受体阻滞剂ARBACE1、有效的抗高血压治疗对于卒中的预防非常重要2、积极平稳地控制血压，不仅预防卒中，而且能够保护血管 中国CCB降血压专家共识建议中华内科杂志2006.3 中国CCB降血压专家共识建议中华内科杂志2003、长效钙通道阻滞剂（长效CCB）不仅有较好的平稳降压作用，还有明确的抗动脉粥样硬化作用，因此，长效钙通道阻滞剂可做为高血压伴有动脉粥样硬化性卒中的首选药物4、卒中急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降血压治疗应慎重中华内科杂志2006.3 中国CCB降血压专家共识建议3、长效钙通道阻滞剂（长效CCB）不仅有较好的平稳降压作用，中国ARB防治卒中专家共识建议 1

17、. 高血压是卒中最重要的可干预危险因素。ARB能够有效地控制血压2.由于ARB可以降低高血压伴有糖尿病、心房颤动、左室肥厚、颈动脉内膜硬化等患者发生卒中，推荐ARB作为高血压患者预防卒中的一线用药3.鉴于ARB有较好的耐受性和依从性，长期应用有利于减少卒中的发生和再发4LIFE、SCOPE、JIKEI HEART、ACTIVE I 证实ARB能够有效地预防高血压患者卒中的首次发病，适合用于卒中一级预防的用药中国ARB防治卒中专家共识建议 1. 高血压是卒中最重要的可小动脉持续收缩导致结构改变阻力持续增高脑灌注不足小动脉收缩阻力增高小动脉收缩减轻阻力降低脑灌注正常血压控制不好 临床：无缺血症状继

18、续理想降压 自动调节保存或可逆性轻度受损自动调节不可逆性损害高血压早期血压控制良好降压部较困难，或许需要维持一定的血压水平？降压需要早期、高效、平稳、持久小动脉持续收缩小动脉收缩小动脉收缩减轻血压控制不好 临床三、血压控制应平稳、 持久和达标三、血压控制应平稳、侵入性测量方法汞柱血压计可观测一段时间内（通常24h内)的血压变化1905年，俄国医生Korotkoff发现了克氏音，凭借克氏音来测量血压的汞柱血压计成为最常用的测量方法，但是难以反映血压的波动性1733年, Reverend Stephen Hales首次在马的动脉中测量到血压随着血压监测技术进步，平稳降压越来越受到重视动态血压监测侵

19、入性测量方法汞柱血压计可观测一段时间内（通常24h内)的血平均血压变化 -20-15-10-50时间(h)07:0011:0015:0019:0023:0003:0007:00(mmHg)药物 A药物 B诊室血压常规测量时间动态血压 给药Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.血压的“点” 与 “全景”:诊室血压与动态血压平均血压变化 -20-15-10-50时间(h)07:00BMJ 2009;338:b1665 147 个试验 958 000 例患者降低收缩压带来的事件下降降低舒张压带来的事件下降降血压治疗显著降低卒中风险治疗收

20、缩压下降幅度（mmHg）卒中突发冠心病事件和卒中下降百分比冠心病治疗前收缩压（mmHg）一种药物标准剂量治疗三药联合半标准剂量治疗治疗治疗舒张压下降幅度（mmHg）卒中冠心病突发冠心病事件和卒中下降百分比三药联合半标准剂量治疗治疗治疗前舒张压（mmHg）一种药物标准剂量治疗BMJ 2009;338:b1665 147 个试验降低收缩Events/patientsCombinationSBPFavours Favours RR reductionSBP (mmHg)activeplacebotherapydifferenceactiveplacebo(95% CI)p trendAll part

21、icipants 16095/787149/78568%11.1 mmHg39 (-21 to 53)0.05140 to 159105/1192 150/120458%9.2 mmHg31 (-11 to 46)120 to 13995/898109/88953%7.6 mmHg14 (-13 to 35)12012/17412/17642%7.4 mmHg0 (-123 to 55)Total 307/3051420/305458%9.0 mmHg28 (-17 to 38)2.0Hazard ratio (95% CI)1.00.4PROGRESS研究任何血压水平接受降压治疗均可预防卒中

22、再发Arima H, et al. J Hypertens. 2006;24:1201-1208Events/patientsCombinationIntensive Events (%/yr)StandardEvents (%/yr)HR (95% CI)PPrimary208 (1.87)237 (2.09)0.89 (0.73-1.07)0.20Total Mortality150 (1.28)144 (1.19)1.07 (0.85-1.35)0.55Cardiovascular Deaths60 (0.52)58 (0.49)1.06 (0.74-1.52)0.74Nonfatal

23、MI126 (1.13)146 (1.28)0.87 (0.68-1.10)0.25Nonfatal Stroke34 (0.30)55 (0.47)0.63 (0.41-0.97)0.03Total Stroke36 (0.32)62 (0.53)0.59 (0.39-0.89)0.01ACCORD研究强化降压(SBP120mmHg) 更有效降低卒中风险降压治疗后两组血压平均水平 标准降压 133.5mmHg vs. 强化降压 119.3 mmHg, = 14.2 mmHgIntensive StandardHR (95% CI)PGiuseppe Mancia, Co-Chairperso

24、n, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536降血压之外保护只占5-10%ESC/ESH指南强调高血压治疗的获益90以上源于血压降低Giuseppe Mancia, Co-Chairperso1 Blood Pressure Monitoring 2006, 11:235241诊室血压35个月达标率1达标标准：诊室血压140/90mmHg 动态血压35个月达标率1达标标准：ABPM白天血压135/85mmHg理想与现实的差距：卒中患者血压达标率远远不够2Cerebrovasc Dis 2007;23:156

25、161诊室血压6个月达标率2达标标准：诊室血压140/90mmHg 43.3%32.1%27%血压达标率1 Blood Pressure Monitoring 206PM午夜6AM中午清醒睡眠清醒入睡起床晚间血压最低血压睡醒前血压清晨血压mmHg200150100 50Hypertension. 2010;56:765-773 血压波动最常见的时段:清晨-表现为晨峰血压6PM午夜6AM中午清醒睡眠清醒入睡起床晚间血压最低血压睡醒晨峰血压：高血压患者卒中的最强独立预测因素Hypertens Res 2006; 29: 581587与诊室血压、24h动态血压，清醒、睡眠状态时段血压等相比，清晨SB

26、P升高是卒中事件的最强预测因素（RR=1.44, 95%CI 1.25-1.67， P0.0001)白大衣高血压（n=147）白大衣高血压+清晨高血压（n=58）持续高血压（n=228）清晨高血压（n=86）不同高血压亚组晨峰血压：高血压患者卒中的最强独立预测因素Hypertens优化降压治疗需要平稳降压平稳降压的衡量指标平滑指数谷峰比值晨峰血压控制血压变异性 优化降压治疗需要平稳降压平稳降压的衡量指标血管顺应性降低心、脑血管事件动脉硬化或AS内皮损伤增大血管内压力或剪切力增大BP增加BPV增加血管内BP增加BPV增加Parat et al, J Hypertension 1998服药后时间（

27、小时）平滑指数(Smoothness Index, SI) ：降压药物治疗后24h每小时血压下降的均值（H）与其标准差（SD：每小时降压幅度与H差值的均值）的比值。平滑指数越高,药物24h降压效果越平稳 BP (mmHg) H / SD = 3.7 H =8.6SD = 2.3h 均值-15-10-5004812162024平滑指数：评价药物疗效平稳性Parat et al, J Hypertension 19Rockville. MD. US Food and Drug Advisory Administration 1988.Meredith PA, Elliott HL. J Cardi

28、ovasc Pharmacol. 1994;23 Suppl 5:S26-30.T/P比值：FDA评价降压药物疗效持久的金指标FDA抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的T/P比值不应小于50%66%T/P比值越接近1越理想T/P比值高能够减少血压波动，降低由血压波动导致的致死率T/P比值评价降压长效平稳的另一重要指标Rockville. MD. US Food and Dru PWV：脉搏波传导速度 PWV可评估大动脉的弹性及硬度PWV(m/s)L/ t (两个压力记录部位之间脉搏波传导距离 / 传导时间)PWV由专门的仪器无创检测得出PWV值越小, 动脉僵硬度越小，反映动脉弹性越好

29、评价动脉僵硬度的金标准PWVJ Am Coll Cardiol 2011;57:151122 PWV：脉搏波传导速度 PWV可评估大动脉的弹性及硬度评价降血压作用： 降压达标，平稳，持久降血压达标（ 130/80mmHg ）单药无法达标，或血压160/100者应采用联合降压降压外作用降压外的额外获益:抗动脉粥样硬化作用靶器官保护循证医学证据相对充分伴随内科疾病有无严重血管狭窄，低灌注患者依从性：服用方便，耐受性好, 经济承受能力，卒中二级预防的降血压药物实践选择原则Circulation 2006;113;e873-e923.降血压作用： 降压达标，平稳，持久卒中二级预防的降血压药物实卒中二级

30、预防降压目标分层管理Anding xu, et tal. Asia Pacific Cardiology 2011 3(1):30-32按照卒中类型 出血性卒中：140/90mmHg, 尽可能达到120/80mmHg 缺血性卒中 双侧ICA严重狭窄，可能SBP不能160mmHg 低血流动力学梗死：不宜过强降压 其他脑梗死：140/90mmHg, 尽可能达到130/80mmHg按照年龄 65岁以上者，SBP220/120mmHg; 卒中发生1d后使用降压药物有合理的安全性，大多数轻中度卒中患者若无颅高压危险，可于血管事件发生24h后恢复使用降压药物中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010准备溶栓者应

31、使SBP180mmHg/DBP100mmHg缺血性卒中后24h内血压升高患者应慎重处理，若血压持续升高SBP200mmHg或BP110mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗并严密观察血压变化有高血压病史且正在服用将压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物AHA/ASA 2011版卒中二级预防指南推荐对缺血性卒中或TIA患者在发病24h后进行降压治疗指南：缺血性卒中急性期的降血压时机AHA/ASA 2007成评估卒中急性期降压治疗的临床研究支持卒中急性期降压治疗的临床研究不支持卒中急性期降压治疗的临床研究缺血性卒中ACCESSCHHIPSSITS

32、-ISTSNIND出血性卒中INTERACTATACH缺血性或出血性BESTINVEST COSSACSSCAST 出血性卒中降压：安全、改善预后 缺血性卒中：未能取得一致结果J Clin Hypertens, 2011, 13: 205-211评估卒中急性期降压治疗的临床研究支持卒中急性期不支持卒中急性最大规模卒中急性期降压研究：SCAST多中心、随机、安慰剂对照、双盲急性卒中临床试验 2,029例患者，85%CI，14%CH，其余TIA，平均年龄71岁症状发作30 h内收缩压 140 mm Hg，平均收缩压为171mmHg，平均舒张压为90mmHg0-2R坎地沙坦4 mg 16 mg7d

33、N =1,017安慰剂7dN =1,012N = 2,092天随访6个月3-7d治疗组几乎立即使血压降低。治疗第2天，血压降低数值与安慰剂相比达到统计学意义，第4天开始，降压效应趋于缓和治疗结束时：治疗组血压降至平均147/82 mmHg，安慰剂组为152/84 mmHg Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial (SCAST)The Lancet 2011; 377(9767):741-750 Expert Rev. Neurother 2011; 9(6): 691-696最大规模卒中急性期降压研究：SCAST多中心、随机、安慰剂对终点事件Pu

34、blished OnlineFebruary 11, 2011DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3结论：卒中后第1周内开始接受坎地沙坦或安慰剂治疗的患者，6个月后的心血管、临床和功能性预后几乎相同降压治疗可能增加2日内卒中进展的发生率SCAST研究的局限性 包含多种卒中亚型：缺血和出血 降压治疗时间启动太早：平均18h 研究基线血压仅171/90mmHg 入选患者平均年龄71岁，对降血压更敏感 未评估血压变异性的影响终点事件Pub

35、lished OnlinePublished 急性期降压荟萃分析Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3急性期降压荟萃分析Published Online Febr急性期血压的治疗血压（1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，

36、必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中后24小时开始恢复使用降压药物（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施急性期血压的治疗血压卒中急性期血压与预后血压增高与较高的病死率相关血压升高的患者神经症状加重的风险低血压与预后的关系呈U型曲线卒中急性期血压与预后血压增高与较高的病死率相关降血压的作用观察性研究 病死率就诊时血压和病死率SBP (mm Hg)1 个月病死率 (%)FogelholmVemmos降血压的作用就诊时血压和病死率SBP (mm Hg)1 个

37、月脑出血急性期高血压处理观念的演变 时期 I(1985-1997) 时期(1998-2003) 时期(2004-2009) 时期 (2010-)急性脑出血不处理血压-实验/临床研究适度控制血压-病例系列积极控制血压的探索 小规模试验研究肯定积极控制血压- 期研究血肿周围缺血 高血压血肿扩大血压下降血肿扩大血压下降患者的结局引自Qureshi AI 2012天坛会议发言脑出血急性期高血压处理观念的演变 时期 I 时期基线2 h24 hIV 抗高血压药物SBP升高和血肿扩大/降低SBP防止血肿进一步扩大基线2 h24 hIV 抗高血压药物SBP升高和血肿扩大/试验设计: INTERACT / AT

38、ACH Qureshi AI. Neurocrit Care. 2011 ;15:559-576.基线24h收缩压180 mm Hg收缩压140 mm Hg3个月试验设计: INTERACT / ATACH Qu卒中预防是需要正确的降压管理从高血压降到目标值高界，进而降到理想目标值，并且尽量使24h内血压的波动幅度在20/8mmHg以内对高血压合并糖尿病的患者，其患者的目标血压应当更低（BP 130 /80 mmHg）由于卒中的预防效果和降血压程度呈线性相关，因此，当治疗能耐受时，应该将目标血压控制在理想血压130/80mmHg 以下*Collins R, Peto R, MacMahon S

39、, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2, short- term reductions in blood pressure:overview of randomized drug trials in their epidemiological context.Lancet 1990;335:827-838.卒中预防是需要正确的降压管理从高血压降到目标值高界，进而降急性卒中的争议脑卒中急性期高血压的控制要不要降？何时降？维持在什么水平合理？哪些卒中类型不宜降？急性卒中的争议脑卒中急性期高血压的控制卒中急

40、性期血压处理的矛盾血压下降可通过减少复发改善预后也可因为使缺血区域血流灌注进一步下降导致预后更差血压升高 提高缺血区域血流灌注改善预后也可诱发脑水肿和早期再发使预后更差卒中急性期血压处理的矛盾血压下降脑梗死急性期抗高血压治疗急性缺血性卒中急性期血压升高，一般不需要紧急治疗需立即降压的适应证为：收缩压220mmHg 、 舒张压120mmHg需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压185mmHg舒张压、220/130mmHg 欧洲EUSI: 220/120mmHg 德国: 200/110mmHg 中国: 220/120mmHg （？）但都强调维持脑灌注的重要性既往有高血压者血压维持在160-180/100-105mmHg 既往无高血压者血压维持在100-180/100mmHg脑梗死急性期的降血压治疗国际上降压治疗的血压标准不太一致