外科营养课件

1、外科营养外科营养“王者以民为天，民以食为天，能知天之天者，斯可矣。” -管仲“仓廪实而知礼节，衣食足而知荣辱” - 管仲“王者以民为天，民以食为天，能知天之天者，斯可矣。” -本章节重点外科营养的基本概念营养状态的评定与监测营养支持方法分类与选择肠内外营养的并发症本章节重点外科营养的基本概念二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery二十世纪医学的重要成就营养支持TPN (total parenteral nutrition)全胃肠外营养TEN (total enteral nutrition)

2、全胃肠营养PN ( parenteral nutrition)胃肠外营养 IVN (intravenous nutrition)静脉营养EN (enteral nutrition)胃肠营养AIO(ALL IN ONE)全合一基本概念TPN (total parenteral nutritio外科病人的代谢变化之饥饿 血糖轻度下降，突然下降时则接近死亡血浆脂肪酸丙酮酸逐渐增多，酮体增多引起代谢性酸中毒和酮尿尿氮排出下降尿氨排出逐渐增多尿钠和尿钾排泄增加外科病人的代谢变化之饥饿 外科病人的代谢变化之手术创伤神经、内分泌反应 外周应激通过神经内分泌发生一系列反应,此时交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少

3、，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激索及抗利尿激素分泌均增加 机体代谢变化机体对糖的利用率下降，体内出现胰岛素抵抗，容易发生高血糖。蛋白质分解增加，消耗大量BCAA，出现负氮平衡。不正确的营养支持只会加重代谢负担 代谢支持概念提出外科病人的代谢变化之手术创伤神经、内分泌反应 外周应激通过严重应激状态下代谢支持若按常规补充能量，易发生呼吸衰竭、淤胆、高糖高渗非酮性昏迷，因此须调整为代谢支持原则：支持底物由碳水化合物、脂肪、蛋白质组成；减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白热量由脂肪乳提供；每日蛋白质供给增加至2-3g/kg；非蛋白热量与氮的比值不超过100 kcal：1g严

4、重应激状态下代谢支持若按常规补充能量，易发生呼吸衰竭、营养状态的评定与监测 临床指标：身高、体重（低于标准的15%提示营养不良），机体脂肪储存（三头肌皮皱厚度低于标准值的10%提示营养不良）机体肌肉储存（上臂肌肉周径） 营养状态的评定与监测 临床指标：身高、体重（低于标准的15%营养状态的评定与监测 10%提示营养不良）机体肌肉储存（上臂肌肉周径） 尿三甲基组氨酸测定 尿中三甲基组氨酸可反映机体蛋日质分解量 内脏蛋白测定 白蛋白、转铁蛋白及视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白免疫功能测定 淋巴细胞计数和延迟性皮肤过敏试验反映机体免疫状态 氮平衡测定 人体组成分析营养状态的评定与监测 10%提示

5、营养不良）机体肌肉储存（上臂氮平衡：氮平衡，反映了机体摄入氮和排出氮的关系。共有三种情况：总氮平衡：每日摄入的氮量等于排出的量。正常成人表现为总氮平衡。正氮平衡：每日摄入的氮量多于排出量。儿童、孕妇、恢复期病人，表现为正氮平衡。负氮平衡：每日摄入的氮量少于排出量。慢性消耗性疾病、营养不良时，表现为负氮平衡。氮平衡：氮平衡，反映了机体摄入氮和排出氮的关系。共有三种情在临床实际应用中，常根据摄入的氮与24小时尿中排泄的氮的正负关系来大致判断机体的氮平衡状况。其公式为凯式定氮法： 氮平衡(g/d)=蛋白质摄入量(g)/6.25 24小时尿中总尿素氮(g/d)+4在临床实际应用中，常根据摄入的氮与24

6、小时尿中排泄的氮的正负营养不良分类蛋白质营养不良实验室检查异常，临床指标无明显异常蛋白质-能量营养不良临床指标异常混合型营养不良实验室检查和临床指标均明显异常营养不良分类蛋白质营养不良实验室检查异常，临床指标无明显异常蛋白质营养不良蛋白质营养不良蛋白质-能量营养不良蛋白质-能量营养不良混合型营养不良混合型营养不良外科营养课件外科营养课件NRS2002营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002） 由ESPEN推荐，适用于住院患者营养风险筛查建立在128个RCT的循证医学基础上，简便易行NRS2002营养风险筛查2002（Nutrition

7、al NRS2002临床诊疗指南肠外肠内营养学分册（2008版）推荐意见1、NRS2002采用评分的优点在于有临床RCT的基础、简便、医患有沟通。（A）2、在临床上，医生/营养师/护士都可以进行操作。结合临床后，是决定是否进行肠外肠内营养支持的依据。（A）中华医学会.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册（2008版）M. NRS2002临床诊疗指南肠外肠内营养学分册（2008版）推NRS2002疾病严重程度评分营养状态减低评分年龄评分内容NRS2002疾病严重程度评分营养状态减低评分年龄评分内容外科营养课件一、患者资料 住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表一、患者资料 住院患者营养风险筛查NR

8、S-2002评估表二、疾病状态住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表二、疾病状态住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表三、营养状态住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表三、营养状态住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表四、年龄住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表四、年龄住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表五、营养风险筛查评估结果 住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表五、营养风险筛查评估结果 住院患者营养风险筛查NRS-200营养物质的需要量机体每天所需热量为105 125kJ（25 30kcal/kg）,蛋白质1.0 1.5g/kg,热氮比为l25150kca

9、l：1g1kcal=4.1868kJ机体的热量85%来自碳水化合物及脂肪，15%来自氨基酸能量校正系数：体温升高1摄氏度，增加12%，大手术、严重感染增加10%-30%，呼吸窘迫综合症增加20%营养物质的需要量机体每天所需热量为105 125kJ（2外科营养课件Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）男性BEE（kcal）=66.5+13.7W+5.0H-6.8A （1539.381）女性HEE（kcal）=66.5+9.56W+1.85H-4.68AW 体重（kg） H 身高（cm） A 年龄（年）Harris-Bened

10、ict公式计算基础能量消耗（basaShizgal-Rose 公式BEE（男性）= 88.36+4.8H+12.34W-5.86A （1468.96）BEE（女性）= 44.76+3.05H+9.25W-4.33AShizgal-Rose 公式BEE（男性）= 88.36营养支持方法肠内营养、肠外营养选择依据：病人病情是否允许经胃肠道进食胃肠道供给量是否满足需要病人胃肠道是否紊乱病人有无肠外营养支持的禁忌营养支持方法肠内营养、肠外营养营养支持原则肠外与肠内中优先选择肠内营养肠内营养不足可用肠外营养加强营养需要量较高或想短期内改善营养状况时可用肠外营养肠外营养中优先选择周围静脉营养营养支持时间过

11、长应设法应用肠内营养营养支持原则肠外与肠内中优先选择肠内营养如何选择？14.mp4如何选择？14.mp4经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施.肠内营养（enteral nutrition, EN）经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方外科营养课件 1790年，Hunter 经鼻胃途径喂养吞咽肌 麻痹的病人 1901年，Einhorn设计十二指肠喂养管 1957年，Greenstein 开发宇航员饮食即 要素肠内营养 1973年，Delany介绍空肠造口术肠内营养 1790年，H

12、unter 经鼻胃途径喂养吞咽肌 肠内营养改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症促进肠蠕动的恢复EN- 优点改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而EN- 应用原则肠道(尤其是小肠)有功能，能吸收所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。If the gut fun

13、ction ,use the gut.EN- 应用原则肠道(尤其是小肠)有功能，能吸收所提供的各种EN- 适应症胃肠功能正常但无法摄入营养物质或摄入不足昏迷、严重烧伤、非胃肠道大手术胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者肝衰、肾衰胃肠功能不良者消化道瘘、短肠综合征EN- 适应症胃肠功能正常但无法摄入营养物质或摄入不足昏迷、EN- 禁忌症(1)完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染(2)严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻(3)短肠综合征早期(4)高流量空肠瘘(5)持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎(6)胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况(7)急性胰腺炎初期EN- 禁

14、忌症(1)完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔EN时机的选择-术后早期EN 共识：术后24 h内开始EN为术后早期EN，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12 h就能吸收营养物质。原则变化：“等待排气” “肠道能用就用”。EN时机的选择-术后早期EN 共识：术后24 h内开始EN为要素饮食人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食（1）氨基酸提供氮源-严重消化功能障碍(爱伦多)（2）由水解蛋白提供氮源-轻度或中度消化功能障碍(百普素)非要

15、素饮食匀浆膳;整蛋白为氮源的非要素膳(含牛奶配方：混合奶; 以酪蛋白为氮源：能全力;含大豆蛋白为氮源：安素、瑞素)组件制剂：以某种营养素为主特殊治疗用制剂：肝衰竭制剂、肾衰竭制剂、婴儿制剂EN- 肠内营养配方的种类要素饮食人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而胃肠道功能正常者，采用以整蛋白或分离蛋白质为氮源的制剂，如Ensure、能全力、匀浆奶等；胃肠道功能低下者可采用要素饮食，如百普素、爱伦多等。EN- 肠内营养配方的选择EN- 肠内营养配方的选择EN- 肠内营养配方的选择评定病人的营养状况是否需要高能量配方根据病人消化吸收能力确定配方中营养物质的形式胃肠道功能正常者，采用以整蛋白

16、或分离蛋白质为氮源的制剂，如Ensure、能全力、匀浆奶等；胃肠道功能低下者可采用要素饮食，如百普素、爱伦多等应考虑肠内营养途径：小肠内用等渗考虑是否对营养物质过敏或不耐受EN- 肠内营养配方的选择评定病人的营养状况是否需要高能量配EN- 肠内营养配方的选择肝功能衰竭配方: 配方含低量芳香族氨基酸，而有支链氨基酸含量较高肾功能衰竭配方: 只供给必需氨基酸如9-AA（8种必需AA和组AA），限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮的蓄积呼吸衰竭配方: 减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的肠内营养配方增强免疫配方: 含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素C、E、A

17、等可增加免疫功能糖尿病患者配方(瑞代、益力佳）EN- 肠内营养配方的选择肝功能衰竭配方: 配方含低量芳香族肠内营养的实施投给方法：口服分次投给重力持续滴注机械连续输注（推荐方法）-输液泵肠内营养的实施管饲途径：鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管胃造瘘口空肠造瘘口管饲途径：空肠造口胃造口鼻肠管肠内喂养途径空肠造口胃造口鼻肠管肠内喂养途径EN- 肠内营养的并发症误吸: 导致吸入性肺炎，应抬高床头，避免夜间灌注，检查胃充盈程度和胃内残留量腹泻：和浓度、温度、速度有关水电解质失衡：和水不足、钠过高、腹泻有关血糖紊乱EN- 肠内营养的并发症通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质 外

18、科营养-完全胃肠外营养（total parenteral nutrition,TPN）通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面yy.mp4yy.mp419307060504080肠外营养发展的里程碑1937Robert Elman氨基酸+葡萄糖1961Avid Wretlind安全的脂肪乳脂肪乳系统葡萄糖系统1968Stanley Dudrick中央静脉插管氨基酸19307060504080肠外营养发展的里程碑193719中心静脉营养周围静脉营养TPN - 分类中心静脉营养TPN - 分类肠外中央和外周静脉输入静脉切开插管中心静脉插管经外周中心静脉插管（PICC）肠外中央和

19、外周静脉输入静脉切开插管目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱原则：支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳剂供给；每日提供的非蛋白能量一般小于35kcal/kg；非蛋白热氮比值不超过100cal：1g TPN-目的和原则 TPN-目的和原则经典病案女， 27 岁（当时）1986年1月 妊娠7月 急腹症 腹膜炎 休克急症手术探查 肠扭转 肠坏死 全小肠右半结肠切除一月后 十二指肠横结肠吻合 经典病案女， 27 岁（当时）外科营养课件实施家庭肠外营养1986年至今 自行配制 PN 液 晚上输注 白天

20、自由活动 照常口服摄食 定期医院随访实施家庭肠外营养世界唯一吉尼斯记录保持者Kabi Baby世界唯一吉尼斯记录保持者外科营养课件营养物质 氨基酸氨基酸是构成机体蛋白质的基本单位，是合成人体激素、酶类的原料。参与人体新陈代谢和各种生理活动，在生命活动中具有特殊作用。补充外源性支链氨基酸可减少肌肉分解，促进肝脏蛋白质合成，能在周围组织中代谢供能，有节氮效应。 1g蛋白质可产热18.4kJ（4.4kcal）。营养物质 氨基酸复方氨基酸溶液是肠外营养的常见氨基酸制剂。是按合理模式配制的结晶、左旋氨基酸溶液，其配方符合人体合成代谢的需要，是肠外营养的唯一氮源。有平衡型和特殊型两类。复方氨基酸溶液是肠外

21、营养的常见氨基酸制剂。平衡型氨基酸：配方与人体氨基酸比例相近，EAA：NEAA为1：11：3特殊型氨基酸：根据各种病变代谢改变所需，调整某一或某些氨基酸量含量创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液婴幼儿用氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液肾衰用氨基酸注射液平衡型氨基酸：配方与人体氨基酸比例相近，EAA：NEAA为1外科营养课件糖-肠外营养的主要能源物质。机体所有器官、组织都能利用葡萄糖供给能量，有些器官和组织（脑组织、红细胞）必须依赖葡萄糖供能，补充葡萄糖100g/24h，就有显著的节省蛋白质的作用。来源丰富、价格低廉是其优点。1g葡萄糖可产热17.4kJ（4.17kcal）营养物质 糖糖-肠外营养的

22、主要能源物质。机体所有器官、组织都能利用葡严重应激状态大量补充葡萄糖的缺点静息能量消耗增加脂肪肝综合征高血糖及高渗性并发症去甲肾上腺素分泌增多及其神经内分泌系统反应机体脂肪增多，蛋白质持续分解消耗体内有限的糖异生严重应激状态大量补充葡萄糖的缺点静息能量消耗增加PN的另一种重要能源，以大豆油或红花油为原料，磷脂为乳化剂制成的乳剂，有良好的理化稳定性，微粒直径与天然乳糜微粒相仿。1g脂肪可产热38.9kJ(9.3kcal)营养物质 -脂肪乳剂PN的另一种重要能源，以大豆油或红花油为原料，磷脂为乳化剂制特点容量小而热量高，便于总液量和总热量的调整。与血液渗透压相当，可经外周静脉输注。含大量的必需脂肪

23、酸和足够的胆碱。可作为脂溶性维生素的载体，有利于机体吸收利用。不经肾排泄，因此不存在经肾消耗能量的问题。特点长链脂肪酸（LCT)：碳链含16-20个碳原子，可提供能量和必需脂肪酸。需借肉毒碱转运至线粒体代谢，感染或高代谢状态下，肉毒碱水平，可引起脂肪积聚。以LCT为主的脂肪乳剂可阻塞网状肉皮系统，在肝Kuppffer细胞和脾内蓄积影响白细胞活性，致机体免疫长链脂肪酸（LCT)：中链脂肪酸（MCT）：含6-12个碳原子，进入线粒体无需肉毒碱，易被大多数组织摄取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，节氮效果好。不能供给必需脂肪酸。快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒性、呕吐、昏迷。有较高生热效能，在输注过程

24、中机体耗O2量和CO2产生量增加，快速输注对肺功能不利中链脂肪酸（MCT）：中链与长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）：无神经毒性作用。无免疫抑制和升高血中胆红素作用。适用于高胆红素血症和严重创伤感染病人中链与长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）：维生素：水溶性和脂溶性体内水溶性维生素并无储备，凡PN者均应常规加入。脂溶性维生素在机体有一定量的储备，短期禁食行PN者可不必补充营养物质 - 4维生素：水溶性和脂溶性营养物质 - 4肠外营养支持每日维生素的供给量种类供给量Vit A25000 i. u.Vit B115mgVit B25-10mgVit B66mg 泛酸20mg烟酰胺150mgVit

25、B1210-15ug叶酸2.5 mgVit C500mgVit D100i.u. Vit E5mg Vit K310mg 肠外营养支持每日维生素的供给量水、电解质：水的入量每天以2,000ml为基础,尿量以每天10001500ml为基础。 成人主要电解质的需要量如下：钾60-80mmol/d，钠100-120mmol/d，氯100-120mmol/d，钙5-10mmol/d，镁7.5-12.5mmol/d，磷酸盐15mmol/d营养物质 - 5水、电解质：营养物质 - 5微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁对于长时间肠外营养支持的病人, 维持微量元素的平衡也是个重要的问题。微量元素的每日需要量如下

26、: 铁1.0mg，锌2.9mg，铜0.3mg，硒0.118mg，碘0.12mg，氟1.5mg，锰3.5mg，铬0.05mg，钼0.06mg。营养物质 微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁营养物质 外科营养课件单独输注氨基酸：用于糖异生供能Ala, Cys, Gly, Ser, Thr, Trp丙酮酸丙酮酸乳酸乳酸糖原合成糖酵解Pro，His，Gln，ArgEnergy单独输注氨基酸：用于糖异生供能Ala, Cys, Gly, 病人AA单输氨基酸单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成加重中枢神经系统、肾脏代谢负担，可能造成并发症病人AA单输氨基酸单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成加重中AA糖 单独将糖和

27、氨基酸一起串输病人单独输注糖和氨基酸：无法有效促进氮合成由于渗透压比重不同，这种输液方法CHO & AA无法做到充分混合，氨基酸利用效果依然差AA糖 脂肪是肠外营养不可或缺的部分脂肪的作用能量密度高，减少葡萄糖的用量渗透压低，降低PN输液体系的渗透压降低二氧化碳产量，减轻肺功能负担对血管内皮有直接保护作用提供必需脂肪酸Payne-James J, Grimble G, Silk D. Artificial Nutrition Support.2nd edition, Cambridge University Press. Cambridge, UK, 2001脂肪是肠外营养不可或缺的部分脂肪的

28、作用Payne-James单瓶输注脂肪乳：风险最大FAT病人单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征，可以导致患者死亡！单瓶输注脂肪乳：风险最大FAT病人单瓶输注脂肪乳的最恶劣后不平衡供给的营养缺陷-3单瓶输注脂肪乳：物理性并发症脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺损伤 呼吸衰竭短时间内大量脂肪氧化：患者发热不平衡供给的营养缺陷-3单瓶输注脂肪乳：物理性并发症Lipids& glucoseAminoacidsAminoacids脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，其氧化在多个步骤受到限速调节当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血

29、脂升高 肝脏脂肪蓄积脂肪最大输入速度：0.15g/kg/hr葡萄糖最大输入速度：0.5g/kg/hr氨基酸最大输入速度：0.10.2gN/kg/hr 单瓶输注脂肪乳剂过快：肝脏脂肪蓄积Lipids& glucoseAminoAmino脂肪最大禁食状态下单瓶输注脂肪乳：酮症三羧酸循环酮体三羧酸循环脂肪当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用禁食状态下单瓶输注脂肪乳：酮症三羧酸循环酮体三羧酸循环脂肪当适应证:任何原因导致的4-5天不能经胃肠进食的病人，如急性胰腺炎早期、短肠综合征、肠梗阻、多发内脏伤、炎性肠道疾病等相对禁忌证：失血性休克、肝肾功能严重障碍、脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。TPN

30、临床应用TPN 临床应用导管穿刺引起的并发症： 气胸、血胸、空气栓塞、损伤神经、血管等代谢性并发症 高血糖、低血糖、高渗性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各种电解质代谢紊乱酸碱平衡失调及各种微量元素缺乏症肠外营养本身引起的并发症： 淤胆、黄疸和转氨酶增高、胆囊结石、肠粘膜屏障减退感染性并发症：置管及配制TPN时引起的脓毒症TPN - 并发症导管穿刺引起的并发症： 气胸、血胸、空气栓塞、损伤神经、血管数字1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/k

31、g/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白热氮比(NPC/N) =100150/1TPN 临床应用数字TPN 临床应用“ALL IN ONE”主要组成25%葡萄糖（占总热能的50%60%）20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化钠50150ml10%氯化钾5060ml25%硫酸镁10ml10%葡萄糖酸钙5ml胰岛素微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH）脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK）其他补充（谷氨酰胺等）TPN 临床应用“ALL IN ONE”主