围手术期低氧血症管理课件

1、低氧血症日期：2020年5月21日期术手围低氧血症日期：2020年5月21日期术手围前言时刻保持敏锐的观察力和警惕性是很累，但可以延长职业寿命。临床工作中“难点”就是“热点”，把“热点”做成“亮点”，就是立足的根本点。低氧血症是医生工作中的风险点，正确对待它使自己立于不败之地。低氧血症危害身体健康，影响侵入性操作或者手术的成败。前言时刻保持敏锐的观察力和警惕性是很累，但可以延长职业寿命。0105040203目录低氧血症的基础知识围手术期低氧血症案例围手术期低氧血症的识别围手术期低氧血症的处置围手术期低氧血症的预防0105040203目录低氧血症的基础知识围手术期低氧血症案第一部分低氧血症的基础

2、知识定义临床分度氧气输送、利用发病机制病因对机体的影响第一部分低氧血症的基础知识定义临床分度氧气输送、利用发病机制一、定义低氧血症（hypoxemia）： 指患者在一个大气压下呼吸空气时动脉血氧分压（PaO2）低于80 mmHg。不包括血红蛋白量及类型的异常。 校正 PO2=（100-年龄0.3）5mmHg 它包括患者自身因素（年龄、体位）和医源性因素（吸入氧浓度、大气压、氧分压）在内的多种因素共同作用的结果，是术后早期最常见的并发症之一。一、低氧血症的基础知识一、定义低氧血症（hypoxemia）：一、低氧血症的基础知二、与缺氧的区别【缺氧】当组织供养不足或用氧障碍，从而引起细胞代谢、功能以

3、致形态结构发生异常变化的病理过程。1.是病理过程，不是独立的疾病；2.缺氧是对于组织而言；3.原因：组织氧的供和用两个过程的障碍；4.结果：功能、代谢和形态结构的异常变化。【低氧血症】指血液中含氧量不足，主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。一、低氧血症的基础知识二、与缺氧的区别【缺氧】当组织供养不足或用氧障碍，从而引起细下面哪句话正确：低氧血症=缺氧低氧血症一定会缺氧缺氧病人一定会有低氧血症7一、低氧血症的基础知识下面哪句话正确：7一、低氧血症的基础知识三、临床分度分级PaO2(mmHg）SaO2(mmHg）正常8010095轻度低氧血症60 7990 94中度低氧血症40 6075 89重度

4、低氧血症4030%）、手术时间、麻醉方法、肌松残留、反流误吸、肺不张、输血相关性肺损伤等；3.术后因素：伤口疼痛、伤口包扎、术后镇痛、气道梗阻等；考虑罕见但重要原因：气胸 低血压任何原因的低灌注 栓塞空气、血液、脂肪、 羊水一、低氧血症的基础知识（二）术后常见原因一、低氧血症的基础知识中枢系统低氧血症 钠泵失灵 细胞内纳浓度增加 脑细胞水肿、脑血管通透性增加 脑水肿 中枢呼衰表现：可主诉疲劳、表情忧郁、淡漠、嗜睡等抑制症状，或出现欣快多语、语无伦次等精神症状，甚至出现脑水肿、颅内压增高、昏迷、脑细胞死亡等。七、低氧血症对机体的影响一、低氧血症的基础知识中枢系统低氧血症 钠泵失灵 细胞内纳浓度增

5、加循环系统缺氧肺小动脉痉挛肺动脉高压心力衰竭缺氧二氧化碳储留儿茶酚胺释放增加心肌应急上升心律紊乱轻度缺氧二氧化碳储留心率心肌收缩上升 心博出量血压上升心率心肌收缩力下降 心博出量重度缺氧二氧化碳储留血压下降休克一、低氧血症的基础知识循环系统缺氧肺小动肺动脉心力衰竭缺氧儿茶酚胺释放增加心肌应急肝脏 急性严重缺氧时，肝细胞水肿、变性、坏死；慢性严重缺氧时，肝脏缩小、肝功能障碍。肾脏 肾血管收缩、肾血流量减少、肾小球滤过率降低，尿量减少，氮质血症出现，导致急性肾损伤。一、低氧血症的基础知识肝脏 急性严重缺氧时，肝细胞水肿、变性、坏死；慢性严重缺氧时电解质与酸碱紊乱缺氧 无氧代谢增加 乳酸堆积 代酸心

6、律紊乱钾到胞外钠氢到胞内细胞内酸中毒缺氧钠钾泵受抑制一、低氧血症的基础知识电解质与酸碱紊乱缺氧 无氧代谢增加 乳第二部分围手术期低氧血症案例第二部分围手术期低氧血症案例一般情况：患者，女，68岁。主诉：咳嗽伴呼吸困难1月。查体：生命体征平稳，口唇无发绀，左锁骨上扪及肿大淋巴结，气管右偏，左下肺叩诊浊 音，呼吸音减低。辅助检查：胸部增强CT示：左侧胸膜不均匀增厚、大量胸腔积液 ，胸膜间皮瘤？转移瘤？ 左肺大部肺不张；右肺上、中叶部分肺不张。CEA 29.3ng/mL，心电图正常，血气分析：PH 7.47 PCO2 38mmHg PO2 84mmHg 病 史二、围手术期低氧血症案例一般情况：患者，

7、女，68岁。病 史二、围手术期低氧血症案例 1 左侧胸腔积液：恶性？ 2 肺部感染诊 断二、围手术期低氧血症案例 1 左侧胸腔积液：恶性？诊 断二、围手术期低氧血症案例抗感染 止咳化痰增强免疫营养支持左侧锁骨上窝淋巴结穿刺细胞学及细胞块均提示淋巴结转移性腺癌胸腔闭式引流 间断引流700ml，未诉特殊 不适治疗经过二、围手术期低氧血症案例抗感染 拟行左侧内科胸腔镜检查。术前予以建造人工气胸，向左侧胸膜腔内缓慢注入空气约300ml，注气过程中患者未诉特殊不适，在胸腔镜结束后10分钟，患者突发深昏迷、神志不清、呼之不应，呼吸浅慢不规则，小便失禁。双侧瞳孔缩小，直径约1.5mm，对光反射迟钝，右肺呼吸

8、音清晰，左肺呼吸音减低，双肺闻及明显干啰音。心率40次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。四肢皮温降低、湿冷，四肢肌张力增高、腱反射（+），右下肢巴氏征（+），左下肢巴氏征（-）。心电监护示患者心率约45次/分、血压波动在70-75/45-50mmHg(1mmHg=0.133KPa)。转 折二、围手术期低氧血症案例 拟行左侧内科胸腔镜检查。术前予以建造人工气胸，立即回抽气体 回抽约200ml气体 调高吸氧流量阿托品升心率多巴胺升血压静推地塞米松请神经内科急会诊考虑癫痫？建议完善头颅CT/MRI，予以丙戊酸钠 0.4g静滴抢救经过二、围手术期低氧血症案例立即回抽气体 回三、围手术期低氧血症识别该

9、病人是否出现围手术期低氧血症？三、围手术期低氧血症识别该病人是否出现围手术期低氧血症？三大重点血气分析查体临床表现三、围手术期低氧血症识别三大重点血气分析查体临床表现三、围手术期低氧血症识别临床表现中枢神经系统 可主诉疲劳、表情忧郁、淡漠、嗜睡等抑制症状，或出现欣快多语、语无伦次等精神症状，甚至出现脑水肿、颅内压增高、昏迷、脑细胞死亡等。心脏 心率变慢、血压下降、心排血量减少、心率失常，严重者可出现室速、室颤或心跳骤停。肝脏 急性严重缺氧时，肝细胞水肿、变性、坏死；慢性严重缺氧时，肝脏缩小、肝功能障碍。肾脏 肾血管收缩、肾血流量减少、肾小球滤过率降低，尿量减少，氮质血症出现，导致急性肾损伤。细

10、胞 乳酸、酮体和无机磷积蓄导致代谢性酸中毒，ATP减少使钠泵失效，导致细胞内水肿、细胞外高血钾。三、围手术期低氧血症识别临床表现中枢神经系统 可主诉疲劳、表情忧郁、淡漠、嗜睡等抑制 体格检查三、围手术期低氧血症识别视触叩生命体征：血压、呼吸、脉氧口唇、肢端是否发绀呼吸形态：加快、深慢 反常呼吸瞳孔：缩小等腹部：腹膨隆气管位置气管导管位置腹腔压力呼吸音是否清楚有无干、湿啰音有无气胸、胸腔积液等听 体格检查三、围手术期低氧血症识别视触叩生命PO280mmHg（SPO295%）a/A75%，RI0.3肺弥散功能障碍PCO255mmHg通气功能不足A-aDO230mmHg01OPTION02OPTIO

11、N血气分析03OPTION04OPTION低氧血症肺换气功能障碍血气分析三、围手术期低氧血症识别PO280mmHg（SPO295%）a/A75%，肺弥*出现低氧血症的原因是什么？病例思考： 出现了低氧血症我们要怎么处理？低氧血症怎么预防？*出现低氧血症的原因是什么？病例思考： 出现了低氧血症我们要四、围手术期低氧血症的原因四、围手术期低氧血症的原因点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本低氧血症发生的诱因四、围手术期低氧血症的原因点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本低氧血症发生直接作用：呼吸中枢抑制气道受阻通气量间接作用：主动脉小球、颈动脉小球化学感受器反射 低氧、高CO2

12、的刺激 呼吸受抑制药物作用：脂溶性高、分布容积大 延迟性呼吸抑制该病人未用此类药物！四、围手术期低氧血症的原因直接作用：呼吸中枢抑制气道受阻通气量间接作用：主动脉小34麻醉管理不当术后过分依赖于药物镇痛，呼吸抑制呕吐、返流误吸性肺炎、肺不张过度通气、PaCO2过低，术后CO2对呼吸兴奋作用减弱甚至消失输液过多组织水肿、肺充血、肺水肿该病人未行相关处理！四、围手术期低氧血症的原因34麻醉管术后过分依赖于药物镇痛，呼吸抑制呕吐、返流误吸性35 腹内压升高吸烟肺水肿、肺栓塞及肺部感染小儿基础性心肺疾病高龄发生诱因如腹水、气腹、肠胀气、腹腔出血、腹膜后血肿心肺功能、肌肉松驰、肌张力、药物代谢慢喉部狭窄

13、、呼吸肌及呼吸辅助肌发育不全、肺泡数量少、通气贮备少、神经功能调节差等四、围手术期低氧血症的原因35 腹内吸烟肺水肿、肺栓塞及小儿基础性心肺疾病高龄发生如腹低氧血症的发生机制限制性通气功能障碍手术创伤低氧血症功能残气量弥散功能障碍V/Q失衡并发症继发性创伤反应患者因素麻醉因素阻塞性通气功能障碍四、围手术期低氧血症的原因低氧血症的发生机制限制性通气手术创伤低氧血症功能残气量V/限制性通气功能障碍，表现为呼吸浅快、通气量，引发的因素胸壁疾病胸腔积液、气胸隔肌活动受限胸廓畸形、胸壁外伤、疼痛等腹水、肥胖等中枢神经系统疾病四、围手术期低氧血症的原因限制性通气功能障碍，表现为呼吸浅快、通气量，引发的因素

14、胸壁阻塞性通气功能障碍，气道阻力增加或者肺顺应性降低上呼吸道阻塞下呼吸道阻塞舌后坠、口腔异物、咽喉异物、喉水肿、痰液阻塞慢阻肺、哮喘、气道内异物、气道狭窄等四、围手术期低氧血症的原因阻塞性通气功能障碍，气道阻力增加或者肺顺应性降低上呼吸下呼吸FRC（维持肺泡不塌陷）弥散障碍，影响因素有：肺塌陷肺不张肺水肿肺出血等肺部感染四、围手术期低氧血症的原因FRC（维持肺泡不塌陷）弥散障碍，影响因素有：肺塌陷肺不张引起V/Q失衡的因素1低血压、休克2心衰3沉积性肺炎肺不张4先心病5肺微栓塞四、围手术期低氧血症的原因引起V/Q失衡的因素1低血压、休克2心衰3沉积性肺炎4先心病左肺下叶周围型肺癌伴左侧胸膜转移

15、可能；纵隔、左肺门及左锁骨上窝淋巴结增大。左侧包裹性液气胸伴邻近肺不张心包增厚，心包少量积液案例左肺下叶周围型肺癌伴左侧胸膜转移可能；纵隔、左肺门及左锁骨上CT值：-119CT值：-169CT值：-125CT值：55双侧脑实质散在少许积气案例CT值：-119CT值：-169CT值：-125CT值：55本例可能原因患者左侧胸膜腔引流出血性胸水，考虑存在胸壁血管受到肿瘤侵袭破坏注入空气时，胸腔压力过高，空气由破损处进入运行到右心和肺一种可能是病人可能存在心内结构缺损（卵圆孔未闭）使空气栓子由右向左分流另一种可能则是经过肺循环直接进入左心房，导致对应器官功能衰竭脑空气栓塞案例思考本例可能原因患者左侧

16、胸膜腔引流出血性胸水，考虑存在胸壁血管受五、围手术期低氧血症的处置五、围手术期低氧血症的处置单纯舌后坠-口咽通气管轻度喉痉挛-吸氧 中度喉痉挛-静注利多卡因 重度喉痉挛-环甲膜穿刺 痰液阻塞-吸痰喉水肿早期-皮质激素，晚期严重时须行气管切开保持呼吸道通畅五、围手术期低氧血症的处置单纯舌后坠-口咽通气管保持呼吸道通畅五、围手术期低氧血支气管痉挛的解除(仅讨论药物治疗) 磷酸二酯酶抑制药如氨茶碱 抗胆碱药如异丙阿托品(ipratropine)选择性2受体激动剂如沙丁胺醇(舒喘灵，sulbutamol)五、围手术期低氧血症的处置支气管痉挛的解除(仅讨论药物治疗) 五、围手术期低氧血症的处加强肺通气常

17、规氧疗 低流量系统：鼻导管、面罩、储气囊面罩 高流量系统：Venturi面罩机械通气 无创 有创ECMO五、围手术期低氧血症的处置加强肺通气常规氧疗五、围手术期低氧血症的处置促进肺交换增加VT仍不能改善低氧说明存在肺内或者心内分流V/Q失调，不盲目提高FIO2适当延长吸气时间增加适当PPEP，（10-15 cmH2O）尽量去除引起V/Q失调原因五、围手术期低氧血症的处置促进肺交换增加VT仍不能改善低氧说明存在肺内或者心内分流V/改善肺血流积极纠正休克、低血压、心衰、肺栓塞五、围手术期低氧血症的处置改善肺血流积极纠正休克、低血压、心衰、肺栓塞五、围手术期低氧50呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性

18、酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱改善通气量适量补碱使PH值升至7.25左右防止碱中毒的医源性因素避免CO2排出过快适量补氯和补钾五、围手术期低氧血症的处置50呼吸性呼吸性酸中呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒纠正酸碱平衡疾病分类常见疾病肺源性呼吸困难 上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物 支气管及肺部疾病 感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核 过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症 阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病、哮喘 肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞 胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液 胸廓

19、及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症六、常见低氧血症原因的临床判断疾病分类常见疾病肺源性呼吸困难 上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉 临 床 表现 呼吸困难类型 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难潮式呼吸和间停呼吸体位改变 端坐呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症状减轻 起病方式 伴随症状 临 床

20、 表现 呼吸困难类型体位改变 起病X线胸片 动脉血气分析 血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查 肺功能检查 辅 助检 查 X线胸片 动脉血气分析 血常规、生化检查 胸 片正 常左侧胸腔积液右侧气胸 胸 片正 常左侧胸腔积液右侧气胸心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查心源性哮喘/支气管哮喘？1既往病史 2症状与体征 3排除诊断 4重度或危重哮喘 支气管哮喘有哮喘病史突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重氧合指数下降心率120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaC

21、O2转为正常，或45mmHg心源性哮喘/支气管哮喘？1既往病史 2症状与体征 3气胸 起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 临 床 特 点 气胸 起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸临床特点临床特点诊断要点1既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变2突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确

22、和可靠的方法 因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺诊断要点1既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、诊断要点 既往病史 临床表现 X线 1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失诊断要点 既往病史 临床表现 X线 1X线胸片检查概 述急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低

23、，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征 慢性心衰急性失代偿 急性心源性肺水 肿 心源性休克 概 述急性心力衰竭（acute heart failure）症状 1呼吸困难 （1）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼吸困难 （3）急性肺水肿2交感神经兴奋表现心力衰竭 体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P亢进、心率增快3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉临床特点症状 心力衰竭 体征临床特点诊断与鉴别诊断急 性左心衰 原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病 突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min心尖区可

24、闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘诊断与鉴别诊断急 性 原有心脏基础疾病，也可不伴基础心心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像肺栓塞病理肺栓塞病理临床特点 临床症状不能解释的呼吸困难胸 痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞体征R20次/minHR100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常 非特异性容易误诊临床特点 临床症状肺栓塞体征非特异性肺栓塞 存在危险因素肺动脉造影 “金标准”临床表现血浆D-二聚体低于500g/L 则排除诊断肺栓塞诊断肺栓塞 存在危险因素肺动脉造影临床表现血浆D-二聚体肺栓塞诊骨折术后咯血胸片 CT骨折术后咯血胸片 肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（二）肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（二）ARDS X线胸片ARDS X线胸片ARDS 临床特点 CT改变ARDS 临床特点 CT改变七、围手术期低氧血症的预防七、围手术期低氧血症的预防79七