微探头式共聚焦内镜在胆道占位诊断中应用课件

1、微探头式共聚焦内镜在胆道占位诊断中应用微探头式共聚焦内镜在胆道占位诊断中应用背 景受技术条件的限制，长期以来在临床实践中对于胆道占位性病变，尤其是胰胆管狭窄的诊断一直是临床上的难题之一。背 景受技术条件的限制，长期以来在临床实践中对于胆道占位性背 景胆管占位性病变在临床中非常常见胆管癌、良性肿瘤、结石、硬化性胆管炎鉴别良恶性是最核心的问题，也是临床亟待解决的主要难题。背 景胆管占位性病变在临床中非常常见背 景良性狭窄的原因主要有：炎性狭窄、损伤性狭窄和由于慢性胰腺炎所致的狭窄。恶性狭窄主要见于胰头癌、胆管癌、胆囊癌、肝癌等恶性肿瘤导致的胰胆管狭窄。背 景诊断方法传统影像学CT、MRI 影像学间

2、接推断特异性征象不多易造成诊断延误诊断方法传统影像学CT、MRI 诊断方法ERCP与EUS经内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde CholangioPancreaticography，ERCP）操作技术复杂、不易掌握和推广并发症多诊断的准确性只有40%左右超声内镜（Endoscopic UltraSound，EUS）间接征象判断不易判断良恶性程度，易造成过度治疗诊断方法ERCP与EUS诊断方法新技术近两年发展起来的一些联合诊断方法也不能很好地解决胰胆管狭窄病变的诊断难题。通过ERCP或EUS内镜孔道的活检刷毛细胞术细针抽吸术（fine needle aspiratio

3、n，FNA）诊断方法新技术近两年发展起来的一些联合诊断方法也不能很好地共聚焦激光显微内镜共聚焦激光显微内镜 Confocal Laser Endomicroscopy (CLE)共聚焦激光显微内镜可以放大1000倍，可清晰辨认组织结构、细胞及亚细胞结构，做出即时的高分辨率的组织学诊断，被誉为“光学活检”。共聚焦激光显微内镜共聚焦激光显微内镜在内镜检查的同时不需活检和组织病理检查即可获得消化道黏膜层高度放大的横切面的图像。共聚焦激光显微内镜在内镜检查的同时不需活检和组织病理检查即可普通的内镜10倍10mm视线范围没有显微细节变焦内镜100倍3mm视线范围可以看见囊腺， 但无法显示细节共焦内镜 1

4、000倍0.5mm FOV 囊腺的细胞细节共聚焦视图普通的内镜变焦内镜共焦内镜 共聚焦视图成像原理共聚焦激光显微内镜将共聚焦激光显微镜整合于传统电子内镜之上，因此其成像的基本原理等同于共聚焦激光显微镜，利用成像光纤束和物镜的组合将光源导入体内是共聚焦激光显微内镜成像系统与传统共聚焦激光显微镜的区别所在。成像原理共聚焦激光显微内镜将共聚焦激光显微镜整合于传统电子内成像原理普通内镜检查 + 显微成像成像原理普通内镜检查 + 显微成像共聚焦成像扫描探头扫描探头 - 250 um 渗透深度共聚焦成像扫描探头扫描探头 - 250 um 渗透深度两种设备共聚焦激光显微内镜Endoscope-based (

5、eCLE)Probe-based (pCLE) 两种设备共聚焦激光显微内镜微探头式共聚焦内镜 （pCLE）以微探头的形式通过内镜活检孔道插入进行诊断，使显微成像范围首次扩展到了胆道等诊断“盲区”，可以进行胆管上皮细胞、微血管的实时在体成像，为胆管的占位性病变诊断提供了新的手段微探头式共聚焦内镜 （pCLE）以微探头的形式通过内镜活检孔操作步骤 患者首先行常规ERCP，进行胆道造影，明确胆道占位的部位，以及造成胆道狭窄的程度，如果狭窄严重，可以先行扩张探条进行狭窄段扩张，然后在导丝引导下进行探头式共聚焦内镜检查，记录图像及预测结果，最后以手术或者随访的最终结果为金标准。操作步骤 患者首先行常规E

6、RCP，进行胆道造影，操作步骤 在ERCP诊疗过程中，经十二指肠镜孔道插入pCLE，通过乳头进入狭窄部位进行观察，实现在体、实时、微观内镜成像效果。 然后通过pCLE对造成胰胆管狭窄良、恶性病变不同的成像特点，综合分析得出诊断结论并选择治疗方法。操作步骤 在ERCP诊疗过程中，经十二指肠镜孔道操作过程将逆行胆胰管造影（ERCP）与pCLE技术相结合，对胆管占位性病变的患者在ERCP的造影过程中进行显微成像检查ERCP：宏观成像操作过程将逆行胆胰管造影（ERCP）与pCLE技术相结合，对操作过程pCLE：微观成像操作过程pCLE：微观成像临床应用优势为胆道占位性病变的诊断提供了新的手段常规活检和

7、影像学检查不能确诊的疑难病例高位胆道占位性病变的患者宏观加微观ERCPpCLE临床应用优势为胆道占位性病变的诊断提供了新的手段宏观加微观E1. Meining A. et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2008.2. Slivka A., Meining A. et al., ICCU 2011. 3. Giovannini M. et al., Surgical Endoscopy, 2011.1. Meining A. et al., Clinical典型图像微血管上皮层典型图像微血管上皮层国内外研究现状pCLE技术在美国已通

8、过FDA认证，广泛应用于Barrett食管、溃疡性结肠炎相关瘤变的诊断近年国外已开展了在体ERCP辅助下的pCLE的胆道成像研究，技术上完全可行，安全可靠但其样本量大都偏少，对胆道占位性病变缺乏详细系统的诊断标准国内外研究现状pCLE技术在美国已通过FDA认证，广泛应用于诊断标准Miami标准2011年7月，德国的Meining. A教授团队率先应用ERCP辅助下的pCLE内镜成像方法于胆道系统观察不确定性的胰胆道狭窄的直接显像。这一多中心、大样本的研究最早提出了用于诊断胰胆管狭窄的Miami标准。 Meining A, Chen YK, Pleskow D, Stevens P, Shah

9、RJ, Chuttani R, Michalek J, Slivka A. Direct visualization of indeterminate biliary strictures using probe-based confocal laser endomicroscopya multicenter experience. Gastrointest Endosc. 2011; 74: 961968.诊断标准Miami标准2011年7月，德国的Meining诊断标准Miami标准Miami标准从图像带的颜色与宽度、图像背景深度和血管、上皮形态等方面来区分胆管良、恶性病变。如：上皮中网状

10、结构消失、不规则的上皮形态、腺样结构的出现、血管的扭曲、膨胀与分叉等都提示恶性肿瘤的特征。当这些显著的图像特征单独或几种联合出现时，即可提示存在恶性肿瘤病变情况。诊断标准Miami标准诊断标准Miami标准诊断标准Miami标准诊断标准Miami标准诊断标准Miami标准诊断标准Miami标准Meining A, Chen YK. Direct visualization of indeterminate biliary strictures using probe-based confocal laser endomicroscopya multicenter experience. Gas

11、trointest Endosc. 2011.诊断标准Miami标准Meining A, Chen YK诊断标准Miami标准Heif M, Yen RD, Shah RJ.，ERCP with probe-based confocal laser endomicroscopy for the evaluation of dominant biliary stenoses in primary sclerosing cholangitis patients. Dig Dis Sci. 2013 Jul;58(7):诊断标准Miami标准Heif M, Yen RD, Sh诊断标准Paris标准

12、法国的Fabrice. C教授团队在比较和完善Miami标准的基础上，又进一步提出了Paris标准，用于指导造成胰胆管狭窄的良、恶性肿瘤的鉴别诊断。作为Miami标准的解释和补充部分，Paris标准主要是在良性肿瘤的特征上做了完善和补充，这包括四条：血管充血、带片状物的黑色颗粒改变、腺体间距离增加和增厚的网状结构。诊断标准Paris标准法国的Fabrice. C教授团队在诊断标准Paris标准Fabrice Caillol, Bernard Filoche. Refined probe-based confocal laser endomicroscopy classification for

13、 biliary strictures: The Paris classification. Dig Dis Sci. 2013诊断标准Paris标准Fabrice Caillol, B诊断标准随着Miami标准的不断完善，其正在得到更多临床内镜医师的认可。而随着病例的逐渐增多和实践经验的不断积累，相信新的更可靠的诊断标准呼之欲出。因为pCLE新技术在胆胰系统应用时间较短，目前尚没有十分充分的临床资料参考。诊断标准随着Miami标准的不断完善，其正在得到更多临床内镜我们的研究成果我院消化内科自2007年起已积累了共聚焦内镜应用的丰富经验，尤其是在eCLE方面，处于世界领先水平，已出版多部专著和

14、高水平SCI收录论文。我们的研究成果我院消化内科自2007年起已积累了共聚焦内镜应我们的研究成果我们的研究成果我们的研究成果在pCLE通过我国SFDA认证后，今年已经引进了pCLE相关的全套设备我们的研究成果我们的设备我院消化内镜中心已有独立的ERCP操作间，具备开展这项新技术的硬件设施和工作条件科室每年完成的胆道ERCP数近500例我们的设备我院消化内镜中心已有独立的ERCP操作间，具备开展安全性分析不增加ERCP操作的风险操作步骤几乎相同，观察时间短，无额外活检损伤既往文献报道无明显并发症排除荧光素过敏患者Direct visualization of indeterminate pancreaticobiliary strictures with probe-based confocal laser endomicroscopy: a multicenter experience. GIE 2012 961968安全性分析不增加ERCP操作的风险Direct visual新技术创新点制定系统实用的胆道占位的pCLE诊断标准效费比分析，学习曲线分析，为推广提供循证证据新技术创新点制定系