外科学肿瘤课件

1、2022/10/111外 科 学肿 瘤 2022/10/101外 科 学肿 瘤 重点内容1 恶性肿瘤的临床表现是什么?2 怎样诊断肿瘤?3 恶性肿瘤的治疗原则是什么?4 以手术为主综合治疗方法有那些? 重点内容外科学肿瘤课件恶性肿瘤发病率: Morbidity ( mortality ) of malignant tumor 世界 900万/ 年中国 发病率：200万/年 死亡率：140万/年 （60% GI肿瘤，1人/2min） 恶性肿瘤发病率: 死因排位 第一位 第二位 第三位 美国 血心管系病 恶性肿瘤 中国 男性 血心管系病 恶性肿瘤 女性 心血管系病 呼吸系病 恶性肿瘤 恶性肿瘤已成

2、为最常见死因之一 诊治关键 早发现！早诊断！早治疗！（首次治疗正确！）外科手术在肿瘤防治中占有举足轻重地位 诊治关键 分类：Classfication根据形态学和生物学行为分良性和恶性两大类命名 良性肿瘤： 部位+组织来源+瘤 恶性肿瘤:来源：上皮组织称癌；部位+组织来源+癌 间叶组织称肉瘤 胚胎性称母细胞瘤临界性肿瘤：形态属良性，生物学行为属良恶之间 （生长快、易复发、多次复发可能转移）分类：Classfication 其它： 肿瘤良性，但部位和器官特性所致的恶性后果， 显示生物学特性为恶性的肿瘤，如颅内良性肿瘤 伴颅内高压；胰岛素瘤伴低血糖等； 来源多种成份可直接加恶性二字在组织来源前，

3、如恶性畸胎瘤； 造血系统称白血病； 个人名字命名，如何杰金氏病； 其它：一 病因学 Etiology 发病因素： 致癌因素（癌前提） 促癌因素（癌发生条件） 病因来源： 内源性（10%） 遗传、内分泌、免疫等； 外源性（90%） 化学性（70-80%），物理 生物性（10- 20%）；一 病因学 Etiology 环境因素 1、化学因素 ：苏丹红、英国扫烟囱易患阴囊癌 、 美国13万/年因吸烟致癌死亡，占癌症死亡1/3。、 霉变食物、黄曲霉素可致癌。我国GI癌占60-70%。2、物理因素3、生物因素 环境因素 内源性致癌因素 激素水平异常是诱发因素之一，如内分泌机能 紊乱与性生殖系、甲状腺肿瘤

4、； 长期用雌激素致子宫内膜癌； 遗传因素多数情况下是种易感因素；如结肠息 肉病综合征，乳腺癌和胃癌等；外科学肿瘤课件病理 Pathology 1 恶性肿瘤发生发展过程（三阶段） 致癌因素作用 （30-40年） 癌前期 ( 10年左右 ) 原位癌 ( 3-5年 ) 浸润癌 ( 1-10年 ) 病理 Pathology 肿瘤细胞分化 根据肿瘤细胞分化和去分化程度不同，其恶性程 度不一分三类 级 高分化 恶性程度底； 级 中分化 ； 级 低分化( 未分化 ) 恶性程度高；肿瘤细胞分化转移 直接浸润：对机体有下列影响 压迫邻近器官 破坏器官结构和功能 空腔脏器阻塞 出血 感染 疼痛转移（2）淋巴道转移

5、 （3）血循环转移 低分化癌和肉瘤常见方式（4）种植转移 转移机制：尚不清楚。目前分子水平研究认为 肿瘤浸润是肿瘤细胞和细胞外基质相互作用过 程，有黏附、降解和移动等步骤。（2）淋巴道转移 三 临床表现 Clinical manifestation（一）局部表现 Local manifestation 肿块 疼痛 溃疡 出血 梗阻 转移症状：淋巴结肿大、病理骨折，肺癌胸 水消化系癌腹水 三 临床表现 Clinical manifes肿瘤（乳腺和黑色素瘤）肿瘤（乳腺和黑色素瘤）（二）系统功能紊乱 Systemic disorder 颅内肿瘤: 头痛、视力障碍、面瘫 肝癌: 肝大、肝区痛、消化功能

6、紊乱 胰岛素瘤: 低血糖综合征 嗜络细胞瘤: 高血压 甲状旁腺瘤: 钙代谢紊乱骨、肾病变（二）系统功能紊乱 Systemic disorder（三）全身症状（中晚期肿瘤）General changes 无力消瘦 发热 贫血 恶病质 全身衰竭 cachexia 下列情况应作详细检查 （三）全身症状（中晚期肿瘤）General changes 恶性肿瘤的十大信号1 任何肿快并逐渐胀大2 经久不愈的溃疡3 中年以上妇女不规则阴道流血或白带增多4 进食胸骨后不适灼痛异物感或进行性吞咽困难5 经久不愈干呵或痰中带血 恶性肿瘤的十大信号 恶性肿瘤的十大信号6 长期消化不良,进行性食欲减退,不明原因消瘦7

7、大便习惯改变或便血8 鼻塞鼻出血9 黑痣增大或破溃出血10 无痛性血尿 恶性肿瘤的十大信号 四 诊断步骤 Steps of diagnosis（一）病史 history of disease 1 年龄 2 病程 3 过去史、个人史、家族史、生活习惯（吸烟、 饮酒）、有无接触化学物理致癌物等对诊断有 意义。女性注意问月经、生育、甫乳史。 四 诊断步骤 Steps of diagnosis（二）体格检查 physicalexamination 全身检查：全面系统； 局部检查：肿瘤情况 区域淋巴结 转移灶情况 需鉴别炎症、增生、畸形（二）体格检查 physicalexamination（三）实验室检

8、查 laboratory examination 1常规化验: 血、尿、粪等 2 血清学检查: 酶学检查：AKP、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶等； 糖蛋白：肺癌a酸性糖蛋白，消化系癌CA19-9 激素：绒毛膜促性腺激素、甲状旁腺素等； 3 流式细胞分析术: 了解细胞分化、分析染色体倍体特性、DNA倍 体类型、DNA指数,以判断肿瘤程度及预后；（三）实验室检查 laboratory examinatio 4 免疫学检查 AFP-a-fetoprotein 500ng/ml,持续三周或 200ng/ml持续8周，能排除妊娠,活动期肝病， 生殖胚胎肿瘤可诊断肝癌。 CEA-carcinoembryonic

9、 antigen 肿瘤相关抗原 抗EB病毒抗原的IgA抗体（VCA- IgA抗体）对鼻咽癌特异； 时间分辨荧光分析技术 ( time resolved fluorometry, TRF )检测不同肿瘤 相关抗原； 4 免疫学检查 5 基因诊断: 核酸中硷基排列有特异顺序, 基因诊断即利用该 特征,根据有无特定顺序确定是否有肿瘤或癌变 的特定基因存在,从而作出诊断。 癌基因激活、过度表达； 抑癌基因突变、丢失； 微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复分布基因组 错配修复基因突变； 5 基因诊断:（四）影象学检查 1 X线检查 x-ray examination 透视或平片： 造影： 特殊X线显影

10、： 硒静电X线 钼靶X线 断层摄影（四）影象学检查 特殊X线显影： 3 超声显像 ultrasonography 2 计算机X线断层扫描 CT-computed tomography 螺旋CT（90年代） 2 计算机X线断层扫描 CT-computed to 4 放射性核素显像 radiophotoscaning 2cm肿瘤 5 正电子发射型计算机断层 ( positron emission tomography.PET ) 无创、动态、定量 分子水平三维活体 生化显像技术，对 脑、结肠、肺乳腺 和卵巢癌诊断高达 90%左右 5 核磁共振显像 （MRI magnetic resonance i

11、maging)（五）内镜检查 fibroscopic examination 5 核磁共振显像（六）病理形态学检查 pathological examination 确定肿瘤直接而可靠的依据 1 临床细胞学检查：cytology 体液自然脱落细胞： 黏膜细胞： 穿刺细胞学检查 2 病理组织学检查： 该检查可使恶性肿瘤扩散，应在术前短期内或 术中施行，如乳癌术中冰冻切片。（六）病理形态学检查 pathological examin（七）剖腹或剖胸探查 laparotomy 确立诊断，以采取相应治疗措施 上述各种检查都有一定局限性，需综合检查，全 面分析，确立诊断前应考虑到病人及家属心态， 切勿轻

12、易宣布恶性肿瘤诊断 （七）剖腹或剖胸探查 laparotomy 五 肿瘤分期 By stages of malignant tumor TNM分期：国际抗癌联盟提出，国际通用 合理制定方案、正确评定疗效、判断预后的标准 T (tumor) 原发肿瘤 N（node) 淋巴结 M（metastasis) 远除转移 04示肿瘤发展程度和大小： 0示无，4最大， Tx示临床无法判定肿瘤体积 首要条件必须有病理诊断，治疗前必须确定分期 不能更改 五 肿瘤分期 By stages of malignant 六 预防 癌1/3可预防；1/3可治愈；1/3可改善症状 预防分三级： 一级预防病因预防，消除或减少

13、可能致癌因 素，降低发病率。 二级预防妥善处理癌前病变，癌一旦发生，如 何早发现、早诊断和早治疗提高生存 率，降低死亡率。 三级预防诊治后的康复，提高生存质量，减轻 痛苦，延长生命。 六 预防 癌症三级止痛阶梯治疗方案（国际抗癌联盟） 基本原则： 最初用非吗啡类药吗啡类强吗啡类药 药物以外治疗 小剂量开始，逐渐增量； 口服为主 直肠给药 注射给药； 定期给药； 癌症三级止痛阶梯治疗方案（国际抗癌联盟）七 肿瘤治疗 treatment of tumor 从肿瘤生物学看，恶性肿瘤是种全身性疾病，有转 移和扩散的特征。 治疗原则：局部与整体相结合的综合治疗 局部治疗手术、放疗、区域化疗、介入拴塞 全

14、身治疗抗癌药、生物、免疫、中医中药七 肿瘤治疗 treatment of tumor治疗方法选择原则良性和临界性肿瘤：手术切除为主恶性肿瘤： 期 手术切除为主； 期 局部治疗为主，手术+放疗+化疗； 期 综合治疗，手术前后及术中放化疗； 期 全身治疗为主，辅以局部对症治疗；治疗方法选择原则（一）手术治疗 手术切除恶性肿瘤仍最有效治疗方法 1 根治性手术 radical resection ( cancer, sarcoma ) 癌所在脏器大部或全部，部分周围正常组织 和区域淋巴结整块切除。 肉瘤血性转移，切除范围需一定深度和广度 称广泛切除术。如体表软组织肉瘤，切至距肿 瘤3-5cm,肌肉起止

15、点，神经血管受累应截肢。（一）手术治疗 2 扩大根治术：在原根治基础上适当切除附近器 官和区域淋巴结。 3 姑息性手术 palliative resection 减轻痛苦改 善症状和生存质量，如空腔脏器梗阻的捷径手术 乳癌溃疡出血的单纯乳房切除减瘤手术。 4 复发或转移手术 operation of recurrence and metastasis 手术后单个肝、肺、脑转移癌灶的切除；综合治 疗后使原不能切除的复发灶变为可切除。 2 扩大根治术：在原根治基础上适当切除附近器保留胸大小肌的改良根治术(Auchincloss法)保留胸大小肌的改良根治术(Auchincloss法)保留胸大肌的改良

16、根治术(Patey法)保留胸大肌的改良根治术(Patey法)肿瘤外科遵循手术原则1 不切割原则2 整块切除原则3 无瘤技术原则肿瘤外科遵循手术原则外科学肿瘤课件（二）化学治疗 chemotherapy 按抗癌机理化疗药分以下几类： 1 影响核酸合成5-Fu、MTX、阿糖胞苷等 2 影响蛋白合成长春新碱、门冬酰胺酶 3 直接破坏DNA氮芥、噻替哌、环临酰胺、 丝列霉素 4 嵌入DNA中干扰模板作用阿霉素、柔红霉 素 光辉霉素 5 影响体内激素平衡性激素、肾上腺皮质激素（二）化学治疗 chemotherapy 根据药物对细胞周期分类 细胞增殖周期四阶段： G1期DNA合成前期； S期DNA合成期；

17、 G2期DNA合成后期； M期有丝分裂期； 1 周期非特异性药 增殖周期各阶段均有杀作用， 如氮芥、噻替哌、 环磷酰胺阿霉素等。 2 周期特异性药 仅对周期某阶段起作用，如 MTX作用于S期细胞，长春新碱、秋水新碱作用 于M期细胞。 根据药物对细胞周期分类 了解药物与增殖周期关系可用打击不同阶段细 胞的几种药物联合；可按细胞周期增殖先后使 用周期特异性药和非特异性药（序贯疗法）， 提高疗效。 给药方法： 单一用药 适于根治术后、放疗辅助治疗和不 能耐受者。2 联合用药 适于晚期肿瘤、手术不能切除、复发 和转移者。 了解药物与增殖周期关系可用打击不同阶段细 3 途径： 全身用药 口服、IM、IV

18、 局部用药 肿瘤注射、腔内注射、局部灌注、A 灌注、局部涂抹等。 4 剂量与时间： 大剂量冲击疗法 3-4周1次，毒性大； 中剂量间断疗法 1-2次/周，4-5周一疗程； 小剂量维持疗法 每日或间日1次； 3 途径： 5 化疗副作用： 造血功能抑制； 胃肠副反应； 脱发； 毛囊生长受抑制 免疫力下降； 药物热； 心肝肺肾毒性； N系毒性反射、感觉异常、肌无力、轻瘫 生殖系毒性 睾丸和卵巢功能下降 5 化疗副作用：下列情况需停药频繁恶心呕吐严重口腔溃疡严重腹泻或血便WBC3000/mm3 PC5-80000/mm3重要器官毒性损害下列情况需停药（三）放射治疗 radiotherapy 机理： 使DNA发生改变，染色体畸变或断裂；体 液电离产生化学自由基，终引起细胞及子 代失去活力，肿瘤细胞抑制并死亡。 （三）放射治疗 radiotherapy 根据肿瘤细胞对射线的敏感度分三类： 1 高敏感度放疗为主的综合治疗。适于淋巴造 血系统和某些胚胎组织肿瘤如恶性 淋巴瘤、白血病、精原细胞瘤等。 2 中度敏感放疗+手术。适于鼻咽、宫颈、乳 腺、皮肤、食管、肺癌等。 3 不敏感 手术为主。软组织、骨肉瘤、黑色 素瘤、胃肠癌。 根据肿瘤细胞对射线的敏感度分三类：（四）生物治疗 1 免疫治疗： 非特异性免疫治疗 非特异性抗原物质刺激免 疫系统产生的免疫作用，如卡介苗、短小棒 状杆菌