红斑狼疮-梁梅英课件

1、妊娠合并系统性红斑狼疮产科处理北京大学人民医院产科 梁梅英系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus SLE） -是一种自身免疫介导，以免疫性炎症为突出表现的 弥漫性结缔组织病；好发于生育年龄女性。 -两个主要临床特征妊娠合并SLE -流产、死胎、早产、低体重儿及并发妊娠期高血压疾病风险增高 -SLE病情活动或恶化多种自身抗体（抗核抗体为代表）多系统累及，表现复杂妊娠对系统性红斑狼疮影响多数研究认为妊娠可导致SLE活动或加重，可能加重肾脏病变，尤其在妊娠早期、产前3个月及产后早期可使SLE复发、病情加重。恶化率约在31.7%-51.2% 在SLE不稳

2、定期受孕更容易使病情恶化；孕期自行停药或减量容易干扰原有的免疫平衡，导致病情加重。2010年Smyth A等对1980-2009年妊娠合并SLE文献 37篇 Meta分析 1842例SLE患者、2751次妊娠 孕期SLE病情活动或恶化发生率 25.6% 协和医院105例SLE患者、111次妊娠母儿结局，93例孕前诊断明确的患者中病情活动或恶化 43.0%SLE病情活动或恶化可发生在孕期各阶段及产后 研究显示 SLE病情活动或恶化 2011 Ideguchi H 早孕期、中孕期、晚孕期、 产后 32% 32%、 8%、 29% 2009 刘冬周 8.7% 31.9% 47.8% 4.4% SLE

3、对妊娠的影响主要表现为： 母体并发妊娠期高血压疾病、流产、死胎、早产、胎儿生长受限发生率增高可能机制：患者血清中自身抗体、免疫复合物在胎盘沉积，使血管内皮细胞受损，激发凝血系统形成局部微血栓，导致管壁增厚、管腔狭窄，造成胎盘绒毛发育不良，影响交换功能 文献报道： 例次 妊娠高血压疾病 胎儿丢失 早产 FGR 2009 刘冬舟 145 28.3% 34.6% 35.6% 2011 Barnabe C 95 16.8% 34.7% 25.3% 2010 Smyth A 24.7% 22.1% 39.4% 12.7% FGR的发生率约30% 其致病原因可能与高血压、疾病活动、补体C3、C4水平低下及

4、母体存在SSA抗体等有关大约30%40% SLE患者存在aPL抗体 抗磷脂综合征的妊娠患者若未经治疗 ,有50%70%将会最终导致流产或死胎对胎儿及新生儿影响主要表现为新生儿狼疮及房室传导阻滞 多见于母体抗SSA和（或）抗SSB抗体阳性者。其发病率约为1/2000 母体经胎盘传递至胎儿的抗SSA和（或）抗SSB自身抗体起主要作用。认为免疫复合物沉积在胎儿心脏，导致胎儿心肌弹性纤维增生，传导系统纤维变性，临床出现胎儿心动过缓、心率不齐、完全性或不全性心脏传导阻滞 NLE最常见的临床表现为皮肤损害-感光皮疹 多表现为圆形或环状红斑 ；NLE亦可表现为肝脏、血液系统受累，多为一过性，多在生后6个月内

5、消失 妊娠期的治疗更好改善母儿结局 -小剂量糖皮质激素 最佳用量？持续维持？病情活动期增加用量的潜在 风险？ -羟氯喹：安全性问题 国外：90年代孕期应用、安全 、有利于控制病 情、防止复发、减少激素用量 国内：近年应用，报道尚少 -免疫抑制剂 是否合适？ 新生儿狼疮综合征发生的预测因素系统性红斑狼疮患者孕期管理 妊娠期产科和风湿免疫科共同高危管理 1）孕前SLE病情评估 风湿免疫科：根据患者在规律药物治疗后临床症状、相关免疫学指标及各脏器功能检查，包括超声心动图、肝肾B超，评估SLE疾病的活动性、病情轻重程度，评估有无重要脏器功能受损，决定SLE患者妊娠时机，并指导孕前用药 病情活动性评估：

6、采用国际通用临床上最常用的SLE疾病活动指数（Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index，SLEDAI） 0-4分为基本无活动，5-9分为轻度活动，10-14分为中度活动，15分为重度活动（2）孕期监测免疫科：病情稳定者，检查1次/月，根据病情增加检查次数 观察SLE病情活动的临床症状， 监测血常规、尿常规、肝肾功能、相关免疫指标（狼疮各 项、免疫8项、抗dsDNA抗体、ACL、2糖蛋白-I等） 尿蛋白阳性者行24小时尿蛋白定量检查。 病情活动者进一步评估心、肺、肝、肾及血液系统功能情况 注意心磷脂抗体的复查 根据病情活动情况调整药物

7、 胎儿监测： 注意胎儿畸形系统筛查：孕11-14周，确定孕龄、测量NT； 孕22-24周、孕28-30周两次胎儿系统畸形筛查; 注意胎儿心脏畸形的筛查: 母体抗SSA、抗SSB抗体阳性者，可提前在孕20-22周彩超筛查胎儿畸形，并行胎儿超声心动图检查 注意胎儿宫内生长发育监测：警惕FGR 孕30-34周超声监测胎儿生长发育及胎盘功能。 注意胎盘功能的监测： B超监测羊水、S/D（3）终止妊娠时机及方式 病情稳定、无产科并发症及胎儿异常者，监测至孕足月（39-40周）计划分娩，不宜超过预产期 伴有产科并发症：根据母体及胎儿成熟情况决定终止妊娠时机。 SLE病情严重者：需根据孕周、病情危重程度、治

8、疗效果综合评估决定终止妊娠时机。 分娩方式：根据SLE病情程度及产科情况综合决定。 SLE病情稳定、头盆评估具备阴道分娩条件者给予阴道试产； SLE病情危重、不具备耐受阴道分娩条件者或具有产科剖宫产指征者以剖宫产终止妊娠（5）新生儿管理 新生儿出生后全面查体，注意外观畸形及颜面、头皮、躯干、四肢伸侧、手足掌面皮肤等有无圆形或环形红斑 注意心率及心脏听诊有无杂音。 查血常规 注意血小板水平 肝肾功能、狼疮相关抗体 对母体抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性的新生儿，进一步行心 电图、超声心动检查。孕期治疗孕期小剂量糖皮质激素为主，首选药物为泼尼松 病情稳定者：孕前已停用强的松者 ,妊娠后可予510mg

9、/d,并 可作为维持量持续至分娩。 孕前已服用强的松515mg/d,妊娠后若病情稳定,可原或适当增加剂量10mg/d; 若病情有活动或恶化,可加大泼尼松用量至40-60mg/d， 危重时大剂量激素静脉冲击治疗(500mg-1g/d三天) 病情危重者予大剂量激素冲击治疗和（或）丙种球蛋白等治疗激素类药物的副作用不容忽视 妊娠期糖尿病、 先兆子痫抗疟药：以羟氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）为主，羟氯喹（200-400mg/d） 根据病情活动及监测指标用药目前文献报道认为该药具有良好的安全性和可靠的疗效，与免疫抑制剂、糖皮质激素等合用有协同作用，可降低后者的不良反应，长期随访表明

10、，持续应用羟氯喹有助于病情稳定，防止复发伴有APA阳性和（或）孕早期多次流产者，给予小剂量阿司匹林（40-80mg/d）或低分子肝素（0.1ml/10kg）皮下注射或二者联合治疗我院资料总结 1990.01-2012.04年资料完整、有妊娠结局56例患者、60次妊娠研究方法 1、SLE患者母儿结局影响因素研究： -孕期SLE病情活动/恶化 -并发妊娠期高血压疾病 -不良胎儿结局分别分组组间有显著性差异因素独立危险因素多因素分析 2、改善母儿结局孕期管理和治疗方法 （1）按诊治时间及孕期管理分组： 组（既往）：1990.01-2007.06 15例次 组（产科、免疫科共同高危管理）： 2007.

11、07-2012.04 39例次 （2）按孕期治疗分组： A组：小剂量糖皮质激素+羟氯喹 27例次 B组：单独小剂量糖皮质激素 11例 （3）按SLE疾病类型分组： 皮肤关节受损型、狼疮肾炎型、血液系统异常型 SLE活动或恶化并发症胎儿丢失FGRNLE新生儿死亡PIHGDMPPROM早产母体死亡妊高PE例次20871413211731%33.313.311.71.76.721.73.318.311.75.01.7 60例次SLE患者母儿结局终止妊娠孕周：（28.0-40.4）周，平均（37.02.7）周。 新生儿体重：（1100-3950）g，平均（2620.4669.5）g。注：胎儿丢失包括自

12、然流产、因母体病情严重治疗性流产、因胎儿畸形、环磷酰胺因素引产。一、60例次妊娠合并SLE患者母儿结局二、多学科合作、孕期高危共管SLE病情活动或恶化发生率 ：文献 31.7%-51.2%；2012年协和 43.0% 我院资料：总33.3%；高危共管17.9%，低于文献报道发生孕周：孕中期后多见发生率较文献报道偏低（34.7% vs 21.7%；34.7% vs 11.7%）高危共管患者：34周早产明显降低，早产平均孕周延长2周， 早产儿平均体重增加350g提示：临床多学科合作、加强高危妊娠共管，具有重要意义 -降低孕期SLE病情活动或恶化发生率 -延长孕周、改善围产儿预后方面三、改善母儿结局孕期治疗方法的探讨（1）羟氯喹-孕期SLE病情活动率无