消化内镜麻醉现状中文课件

1、无痛化消化内窥镜检查米卫东 ， 徐龙河解放军总医院麻醉手术中心功能和内径各异的多种内镜 胃、十二指肠、小肠、结肠、胆道、胰管镜及超声内镜 治疗技术的不断成熟 内镜下止血、息肉摘除、异物取出、胃肠道狭窄的扩张或支架置入 内镜下胆道、胰腺疾病的治疗 基于内镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)和超声内镜(EUS)检查技术 新型内镜诊断技术 色素内镜(CE)、放大内镜(ME)、窄带滤波成像技术(NBI)、自体荧光成像(AFI)、共聚焦激光内镜(CLE) 内镜设备和技术的更新解放军总医院麻醉手术中心治疗内镜领域,近年来发展的、具有重要意义的治疗技术大大降低了手术风险和手术几率, 内镜下乳头括约肌切开胆管取

2、石术胰胆管梗阻、食管胃静脉曲张出血的内镜治疗内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下剥离术(ESD)、胰腺囊肿内镜下引流与清创术、胃食管反流病的内镜下治疗、胃肠穿孔的内镜下缝合治疗、小肠疾病的内镜治疗等 解放军总医院麻醉手术中心TextText临床指标咽喉反射引起恶心、呕吐胃肠道牵拉引起腹痛等应激反应增加 BP、HR, 诱发心绞痛、心肌梗死、心脏骤停;难以与医生配合，使操作的医生对病灶观察欠清，遗漏一些重要的病灶。 安静、舒适、无痛苦、无记忆，同时也降低了患者的应激反应从而减少并发症，而且麻醉监管技术的应用更加便于监测并稳定患者各项生命体征. 常规内镜检查Text无痛内镜技术消化内镜检查麻醉的必

3、要性解放军总医院麻醉手术中心13.28% 17.52% 22.74% 25.35% 2006年35%国内无痛消化内镜的开展情况Number and Ratio of painless and common gastrointestinal endoscope2003-2005Data from Sichuan University Huaxi Hospital解放军总医院麻醉手术中心19.35% 28.35% 32.39% 37.5% Number and Ratio of painless and common gastrointestinal endoscope2006-2009Data

4、from PLA General Hospital解放军总医院麻醉手术中心解放军总医院麻醉手术中心Data From PLA General Hospital (20062009)Age distribution of painless gastrointestinal endoscope（%）31.5%解放军总医院麻醉手术中心基本麻醉监测标准的监测仪、人工复苏皮囊充足的电源插座和充分的照明设施，足够的的空间心肺复苏设备的急救车（除颤仪）及help 安全合理的麻醉后处理及麻醉恢复室 可靠的供氧源和吸引装置并应有备用氧供消化内镜麻醉工作环境非手术室麻醉场所指南（ASA) 麻醉医师有责任要求施行麻

5、醉的地点能满足全部标准 !解放军总医院麻醉手术中心设备准备与评估检查供氧源、吸引器和电源。熟悉麻醉机的瓶装气源 检查并熟悉麻醉机。型号比较陈旧，基本的安全性能 监测设备:遵循ASA制定的麻醉基本监护标准 必须有具备麻醉资格的人员在场 脉搏氧饱和度、无创血压、ECG是必备的监测项目 应用双频指数（BIS）监测存在争议：可以减少异丙酚的用量、缩短恢复 时间，但不能减少病人迅速回家的时间。 对于有可能不能及时发现窒息的患者，尤其是老年人和肥胖患者，有理由应 用呼出气CO2监测 为婴幼儿和儿童实施麻醉时，所有的麻醉设备的大小必须适合他们解放军总医院麻醉手术中心急性上呼吸道感染及咳嗽咳痰明显；活动性上消

6、化道大出血；极度衰竭者；严重过敏体质；恶性高热病史者复杂的病理性肥胖和/或复杂的睡眠性呼吸暂停综合征 幽门不全梗阻患者，由于其禁食禁饮后仍有内容物残留，对此类病人误吸的可能要有充分的估计,明确者可考虑列为禁忌。禁忌或者相对禁忌症解放军总医院麻醉手术中心麻醉管理无痛胃肠镜麻醉方法的选择因人而异神经安定镇痛麻醉：体质差、高龄、呼吸道预计存在不易掌控因素等患者。表面麻醉后分次静注咪唑安定,总量不超过3 mg,芬太尼总量不超过0.1 mg,用药5 min后检查。在一些医院由消化科医生实施。静脉麻醉：采用静脉麻醉药复合麻醉性镇痛药，广泛采用解放军总医院麻醉手术中心国内无痛胃肠镜检查的不同药物组合异丙酚：

7、异丙酚用量为负荷量11.5mg/kg静注，维持剂量：异丙酚25mg/（kgh）静注或每23min推注1020mg。胃镜检查通常一次剂量即可，肠镜在抵达回盲部后即可终止麻醉。缺点：循环、呼吸抑制重丙泊酚+咪唑安定+芬太尼：既减少了丙泊酚的用量,又克服了丙泊酚没有镇痛作用的弱点,又不影响清醒。最广泛采用的方法。解放军总医院麻醉手术中心异丙酚+舒芬太尼：异丙酚1.2 mg/kg+舒芬太尼0.1-0.2g/kg。操作过程平稳,镇静、镇痛效果好, 不良反应。明显减少了异丙酚的用量,意识恢复时间及定向力恢复时间明显缩短。王茹等,实用医学杂志.2007,13(18):2943-44GroupConsciou

8、sness Recovery time(min)Orientation Recovery time(min)Propofol dose (mg/kg)Propofol4.280.966.390.932.831.05Propofol+Fen3.680.14*4.880.98*1.290.85*Propofol+Suf2.151.06*#3.030.88*#1.170.93*Comparison of Consciousness and orientation recovery time and propofol dose in three groups(xs）Notes ：*,P0.05 com

9、pared with Group P; #,P0.05 compared with Group PF解放军总医院麻醉手术中心咪唑安定、异丙酚、非甾类镇痛药：咪唑安定1mg+异丙酚0.81.5 mg/kg+氟比洛芬酯50mg或氯诺昔康8mg。避免出现阿片类药物的呼吸抑制，适合于老年高龄患者。对于80岁以上患者该方法呼吸抑制发生率0.7%,较单纯应用异丙酚的呼吸抑制发生率的报导62.5%明显降低。 郭英等,中华保健医学杂志，2008,10(3):186-188. 杨文燕等，昆明医学院学报2010,(4):138-139.解放军总医院麻醉手术中心依托咪酯在无痛胃肠镜检查中的应用1组2组3组4组多中心

10、联合研究，华西医院报告解放军总医院麻醉手术中心并发症及处理罗俊等，中国内镜杂志，2008,14(6):656-658Comparison of adverse effects of patients in different years beforeanesthesia, during anesthesia and at recovery time解放军总医院麻醉手术中心并发症及处理呼吸抑制 多为一过性呼吸停止，约23min后恢复。咪唑安定则时间较长。发生呼吸抑制后应暂停操作，予面罩给氧、人工呼吸。咪唑安定可注射氟马西尼。发生气道梗阻时应手法开放气道，可置入口咽通气道或喉罩，必要时注射肌肉松弛

11、药后气管内插管。 预防：预先吸氧 解放军总医院麻醉手术中心给氧方式的研究组23例,II组9例需面罩给氧，III.IV组麻醉前后无差异。结论：不给氧,不可取；鼻导管给氧但存在一定的风险；而用麻醉机面罩给氧或进行高频喷射通气给氧则为较安全有效的方法。廖志品等，中国内镜杂志，2005，11：105658Changes of observation value before and after anesthesia(min,xs)$ P0.05 Compared with before anesthesia解放军总医院麻醉手术中心返流误吸： 应彻底吸引，静脉注射地塞米松10mg或甲强龙40mg，同时尽

12、快注射肌肉松弛药后气管内插管，气管内注射生理盐水冲洗、吸引，必要时行支气管镜下吸引，有呼吸窘迫症状应行人工呼吸支持。 解放军总医院麻醉手术中心心动过缓 可予阿托品0.5mg静注，无效时可追加，必要时给予异丙肾上腺素 低血压 快速输液扩容，可给予麻黄素10mg静注，必要时重复，必要时应用去氧肾上腺素；心搏骤停 最严重的并发症，应立即按2005年标准行CPR， 解放军总医院麻醉手术中心无痛ERCP麻醉难点：俯卧位影响呼吸、循环功能；时间长； 不少患者一般情况差，合并多种疾病； 操作者不接受气管插管全麻； 射线辐射，麻醉医生可能远离病人。 传统方法：安定镇痛，地西泮+哌替啶。 缺点：镇静不足，患者常

13、存在程度不同的对抗反应，不能很好地配合操作，导致操作难度大，造成手术操作时间长，心率血压均较操作前明显上升，有时甚至诱发心跳骤停。解放军总医院麻醉手术中心无痛ERCP麻醉的实施异丙酚+咪唑安定：静注咪达唑仑0.05mg/kg和丙泊酚1 -2mg/kg,继以4mg/(kgh)持续泵入。麻醉组1例出现低氧血症，及时纠正体位、吸出口腔内分泌物后恢复正常胡红玲等，宁夏医学杂志，2007，29（9）：8145Changes of vital signs in two ERCP groups before ,during and after operation (n=25,xs)* In group an

14、esthesia compared with preoperation,P0.05;* In group routine compared with preoperation,P0.05解放军总医院麻醉手术中心无痛ERCP麻醉的实施异丙酚+芬太尼：静脉滴注芬太尼1g/kg，丙泊酚首剂1.52.5mg/kg静注,继以4mg/(kgh)持续泵入。出现药物副作用15例（8.06），其中7例呼吸减慢，5例低氧血症，1例心动过缓，1例血压下降，1例术后出现尿潴留。经加大吸氧量、静注阿托品或麻黄碱后，11例患者症状改善，有3例患者低氧血症未能纠正而终止麻醉。梅军等，安徽医学杂志，2009，30（4）：41

15、13Cases Induction time(s)Operation time(min) analepsia Time(min)consciousness Time(min)Amnesiadegree Propofol dose(mg)18645.38.554.4144.51.88.73.4100%37027.4Dose and induciton time,operation time ,consciousness time解放军总医院麻醉手术中心无痛ERCP麻醉的实施 改进措施术前常规肌肉注射阿托品，在患者右肩、胸部及右侧盆腔处各垫一个小枕头，可减少低氧血症、心动过缓等药物副作用的发生。使

16、用内镜面罩行无痛ERCP,有利于检查和治疗的顺利进行,提高供氧效率,避免麻醉状态下的呼吸抑制,提高检查的安全性。高宝来等，中国中西医结合外科杂志，2009，15（1）：6062解放军总医院麻醉手术中心食管胃底静脉曲张硬化剂治疗和套扎 麻醉中最致命的危险是突发静脉曲张破裂出血致反流误吸。提高全麻无痛性胃镜的安全性最重要的是内镜医师应技术娴熟，避免粗暴，麻醉医师应尽量维持麻醉平稳，检查和治疗时麻醉应相对较深而勿浅，避免发生呛咳和体动，各行其责。并随时做好急救准备。 解放军总医院麻醉手术中心双气囊电子小肠镜检查的麻醉 双气囊电子小肠镜的检查时间较长，而且在操作中因肠痉挛和人为肠襻的影响,绝大多数患者均感到不适、痛苦。因此,为提高患者的依从性和检查质量,在全麻气管插管下进行双气囊电子小肠镜检查是很有必要的,尤其是伴有心脑血管疾病者。按照常规的全身麻醉方法进行。部分小肠镜经肛门入路进行，可采用静脉麻醉，异丙酚持续泵注。解放军总医院麻醉手术中心内镜黏膜下剥离术(ESD) 的麻醉在胃内进行的ESD，可以在静脉麻醉下完成。由于手术时间长，异丙酚应持续输注，麻醉性镇痛药的用量较胃镜检查大，应严密监测呼吸的变化。食道ESD须气管插管全麻。食管与呼吸道的毗邻关系决定了要注意呼吸管理，术中防止导管脱落，术后严格掌握拔管指征，拔管前口腔内应进行充分的吸引，防止分泌物或者食道出血被误吸。解放军总医院麻醉手术