ICU的治疗理念-2010年课件

1、ICU思维理念阜外医院ICU 张海涛ICU治疗理念无为而治最重要：是拓展我们的思维世界的不同：仅仅由于视角的不同医生？巫医？最早期的医生由巫医承担的。美国最著名的临床医学实验：肋间动脉结扎治疗冠心病，导致全球约4000例患者应用。斯大林：脑出血-水蛭疗法（3天死亡）罗斯福：重度扁桃体化脓-放血疗法，82盎司/3天反思：目前有哪些疾病是医生能够根治？人体社会和现行社会关系人体社会的运行和人类的有形社会的运行有完全一致的运行规律人类有形社会的历史5000年人体的社会进化有数亿年的历史人体社会是目前运转效率最高的“社会”相互规律的认识、借鉴，“它山之石、可以攻玉”。人体社会： 构成与调控生物学（传统

2、医学）社会医学生物学模式 整体医学人体社会学基本特征：高度分工、不平等分配资源、自我为主。原癌基因：社会发展的源动力。消耗与积累： 社会经济学合成与分解代谢过敏反应整体防御：a.内稳态； b.(内屏障、外屏障)“肿瘤”的特征原癌基因过分表达（满足）短期行为没有自己的细胞器发展速度快（获得满足与付出代价之比小）幼稚细胞永远处于动态的消长之中：肿瘤与监视控制，（免疫抑制剂应用者肿瘤增加）脏器功能不全与生活质量、数量慢性功能不全治疗，不可能又快又好，只能够“牺牲质量-换取生存数量”慢性脏器功能不全；平时需要“养马”，即减少做功、牺牲患者的生活质量，换取数量。遇到急性不全，相当于爬坡时，功能好无需加油

3、即可通过，不全时需要“打马”方可通过 。慢性功能不全和急性不全的治疗相反的。正是平时的养马才有过坎时的打马。肾脏、肺、心脏不全的代偿肾脏：氮源排出受限，吃利用率最高的蛋白，完全靠碳水化合物供热卡，减少活动而减少蛋白质代谢。肺脏：如COPD，CO2的排除受阻，多食产CO2少的脂肪，减少糖的供热。心功能：应用B-洛克、ACEI减少交感兴奋，减少心脏做功，患者无法进行突然的加速运动、生活激情下降，活动量可以满足，但速度明显下降。水、盐、钾的理解钠：多吃多排、少吃少排、不吃不排钾：多吃多排、少吃少排、不吃也排机体获得钠的途径不易，固钠能力非常强，食物中的钾非常丰富，无需固钾。水：机体进化过程是不易得到

4、水，经常处于稍微渴的状态，更有利于机体生存，过多的水摄入对于机体是弊更多。糖、脂肪、氨基酸的关系糖、脂肪：提供机体活动时的所有热卡，过多将作为脂肪储存于机体，氨基酸：机体进行蛋白质更新的补充、新增加蛋白质合成的原料，过多的摄人，只能转化为脂肪储存于机体，增加机体的代谢负担。脂肪的功能：御寒、作为热卡储存，备冬天食物来源不足时的供给，而目前的这两项作用均无需。过量脂肪成为人体的“累赘”蛋白质：是人体的“财富”，合成靠更多的运动和足量的氨基酸供给。如何运动？运动目的：满足人体的社会功能需求，促进机体蛋白质合成，维持机体“财富的聚积”维持机体在一定程度的代谢。适量、匀速、稍慢的运动最佳。 不足（肌肉

5、萎缩，代谢减慢） 过量过速（加速运动器官损伤） 如何管理一个国家？总统的职责：不能创造资源，只能合理、调配资源。实际行为：调整妥协。最高行为准则：一切为了最广大的群众的利益，实际运作中，由于社会总资源和需求之间的矛盾，各个财富分配者的利益及社会制度的不完善，达到这个目标往往要大打折扣。“治大国如烹小鱼”稳定大于一切：国家犹如四两压千斤的秤砣。外屏障控制感染的重要因素特点：院外获得性感染、高毒力、低耐药存在于皮肤、空气中的菌群。随着机体外屏障的破坏，迅速入侵。外屏障：所有与外界相关屏障，迅速恢复，保持严格无菌操作。内屏障- “人民”是一个国家的人民，“长城在老百姓的心坎上”国家用于对内的防控，需

6、要投入更多力量。特点：任何国家动荡都是在牺牲人民的利益，只是统治者需要把其控制在人民的忍受范围内，超出其极限，导致相反的结果。人民内部矛盾：法轮功、上访者、拆迁等，“院内获得性感染一样，致病力不强，但非常耐药”，所消耗的社会资源更多。任何社会管理根本宗旨：“最大限度让人民过更好”但其由于各种矛盾的存在，最终能够实现却大打折扣内屏障-危重病感染控制的核心胃肠道（内屏障）：人体的老百姓，是“战争”中最大利益的牺牲者。一切治疗的目的：是应该让“老百姓过好日子”。胃肠道充分的血供（减少儿茶酚胺应用）促进功能恢复（交感兴奋性降低、应激下降）充分休息（所有的紧张，导致胃肠道的功能下降）全身运动、胃肠道正常

7、的饮食、菌群正常（任何抗生素均导致胃肠道的菌群失调，新霉素）胃肠道的运动。屏障完整控制感染最重要的部分外屏障：国家的边防。皮肤屏障、各种与体内相关的管道（深静脉导管、气管插管、胃管、牙齿）是导致外源获得性感染的基础。内屏障（胃肠屏障）内部的人民。由于胃肠道本身功能的受限，进食的数量和质量在危重病期间，明显改变；本身的免疫功能下降，屏障作用降低（胃肠导粘膜完整性下降，对细菌和毒素的通透性增加）。大量广谱抗生素（尤其是针对G-杆菌的抗生素）导致菌群失调，各种条件致病菌增加，致病毒素增加。ICU的发展和目前的问题ICU经过数年的发展，人们觉得进步不大。多脏器功能不全的死亡率依然增加。“1925年在美

8、国纽约大街的马车的速度是25英里/小时，而今天行驶的汽车的速度依然是25英里/小时，能说社会没有进步吗？”ICU、危重病的现状整体思维状况的提高。社会总财富的增加使得ICU的脏器支持成为可能。各个脏器支持水平的提高，适应症掌握的更加准确（更加积极），安全性技术水平在增加。各脏器监护的水平提高：信息获得更加准确、方便。更加方便快捷的床边的检查。特异性的提高，敏感性的提高。监测的项目增加，正确性提高。高危患者监护与治疗Intensive Care Medicine通过连续、实时观察，寻找出可能导致危险事件因素，及早发现。并把这些危险因素控制在萌芽之中，使患者受到最小的损失。根据并发症发生率，针对性

9、的进行监护，合理利用有限医疗资源。如心律失常发生率较高、且造成的后果严重，术后2448小时监测。关键是：“知道并发现之”危重患者-支持与治疗Critical Care medicine多脏器功能不全：有效到位的脏器支持监护：内环境、生命体证、物理体检获取更准确的情报。最大限度的提高脏器支持的有效性、保证其安全性。有效的脏器功能支持心理支持：作为第一位，越来越多医师重视，包括生物节律调整，充分休息，止痛，心理治疗。内环境支持：CRRT的目前的应用已经远远超出其本身对于肾功能的支持，成为内环境支持的重要手段，另外包括MARS系统（肝脏）呼吸、心脏、胃肠支持手段已经非常有效、方便和快捷。脏器支持：尽

10、早积极（在其不可逆之前）、有效达标。ICU的治疗理念“ 总统”整体治疗原则资源的合理配置内外屏障的保护蝴蝶效应不出错原则脏器功能支持的意义Sepsis and SIRS“中庸” ICU治疗的灵魂“中庸”ICU领域的灵魂整体利益是第一位，平衡和妥协。机体作为有限资源体，治疗的过程实际就是：资源重新分配，过分偏袒的配置导致其整体利益失衡，整体利益受损。如：过分的抗生素的应用、容量在心肾肺间的平衡ICU：就是在各个支持之间寻找“平衡”； “总统” 资源调配者，不是资源的创造者。费用+收益+风险决策临床决策时算的是总分最大，是每一部分均在中间值时最大，越接近极端总分越小。“稳中求胜”；不是“险中求胜”

11、费用：直接医疗费用（患者）、社会医疗资源占用；家属、单位间接的人力、物力的费用。收益：患者在此次治疗中的直接受益、医院的经济收益、医院的社会收益（知名度、忠诚度、可信度）风险：患者在此次治疗中的风险、医生、医院的风险普通科室治疗“ 部长”诊断治疗：发现可疑的征象，验证诊断。临床治疗： 更多的是某一系统的问题。ICU的治疗费用的分布监护仪（血流动力学、呼吸）监护： 1/3内环境（血气、电解质、生化等） 1/3药品、治疗 费用 1/3将近2/3的费用是用于情报的收集，完成更加精确的目标治疗，最接近于数字化治疗科室。理想的床旁内环境监护方便移动，体积小。易操作：高智能化，几乎无须培训，傻瓜技术节约血

12、源：监测项目最多，用血量最少。时间短。时间是第一位普通化验室至少45min,较多患者失去抢救机会。 血气（pH、PaO2、PaCO2、SaO2）HCT、HbK+、Na + 、CI-、Mg+、Ca+GlucoseBUN、CrLactateHHb、O2Hb、MetHb、COHb目前的快捷监测1520ml而目前的ICU血气检查，需要0.3ml。在危重病尤其是小儿患者有至关重要的意义。血糖、电解质的临床监测电解质是心脏术后致心律失常的第一位原因。Mg+在心律失常中作用更多被重视。血糖：应激时胰岛素抵抗，导致糖酵解增加，乳酸增加，致使外周血管对儿茶酚胺敏感性下降，血压难以维持。低血糖严重后果，属低级错误

13、、要完全避免。循环系统的支持和监护床旁监护：应用的更加积极，开展工作的地方在增加。有创检查：飘浮导管可以监测不同地方的压力（CVP、PAWP、BP）；SvO2、CCO、EF。无创血流动力学监测：CCO支持：IABP：应用更加方便，床旁即可完成，同时并发症减少，应用的更早，效果更明显。各种的心脏辅助，临时、长期的应用增加心肺同时支持：部分人工心肺转流，应用于临床。中枢神经系统目前应用于临床的的监测手段没有明显的提高传统的神经系统的系统观察仍然为主治疗：低温、镇静减低氧耗、甘露醇、高压氧有肯定疗效，激素部分有效、其它方法需要进一步探究。中枢神经系统发生率：57%年龄：最重要的独立因素，大于75岁（

14、9）术前（）术后3倍，因中枢血管异常或颈动脉血栓术后表现：中风、可逆性的缺血损害、认知障碍、抽搐CT或MRI，对于预后的判断有重要的参考价值。术前颈动脉超声：初步判断有无存在的颈部的粥样斑块血液及免疫系统整体ICU领域免疫系统的理论更加趋向于平衡为主，过分强调免疫抑止、和免疫增强的理论逐渐不占主流。血液、免疫系统在ICU，作为系统受到目前较多的医师的重视，但大部分医生，仍然不如传统意义上的 “心、肺、肝、肾”。目前被动支持为主，更早的主动支持的情况应用较少。呼吸系统的支持和监护呼吸监护逐渐进入医生的意识日程，更加方便、快速。呼吸系统的支持更加人性化、病人更舒适，并发症更少，呼吸监护的手段更多，

15、采集更快捷、方便 有赖于更多拥有先进计算机的呼吸机出现。人工呼吸支持：ECMO、体外氧合（Novalung)更加先进的手段被应用到临床。消化系统目前已经成为ICU治疗领域一个新概念：作为“内屏障”即机体最为重要的“内稳态”的一部分，其它还包括电解质、器官功能等。观察项目：仍以传统为主（出血、胀气、肠鸣音、患者自身的感觉），Phi（一种胃粘膜CO2的测定）可拓展到组织水平，仅仅是以其功能的理解，对于屏障的“了解”？越来越多的医生：开始重视并尽早的应用之。积极开发，尽早利用、充分维护其屏障的作用。消化道出血和穿孔发生率约为0.353%，术后1月，大部分在术后1周胃、十二指肠溃疡出血是最常见的原因高龄、婴幼儿、术前就发生过消化道出血的患者长期肠外营养MODF、长期消化道血供不足、长期用血管活性药低心排、低血氧血液及免疫系统整体ICU领域免疫系统的理论更加趋向于平衡为主，过分强调免疫抑止、和免疫增强的理论逐渐不占主流。血液、免疫系统在ICU，作为系统或器官受到较多的医师的重视，但大部分医生，仍然不如传统意义上的 “心、肺、肝、肾”。目前被动支持为主，更早的主动支持的情况应用较少。 肾功能不全 总发生率：15。轻度：Cr3.5倍，需要透析、严重水电解