肝癌的免疫治疗方案（全文）

1、最新肝癌的免疫治疗方案（全文）肝细胞癌（HCC）是我国最常见的恶性肿瘤之一。多数患者初诊时已 为中晚期，系统治疗为其主要治疗方法。近年来，免疫检查点抑制剂（IQ ） 在中晚期HCC系统治疗中取得突破性进展，打破了分子靶向药物的单 一治疗格局。为了更好指导临床合理、有效、平安地应用免疫治疗药物， 中国医师协会肝癌专委会组织相关领域专家，根据临床研究以及临床用 药经验，经过屡次讨论和修改，对HCC免疫治疗形成以下共识，供国 内同行参考。一、临床治疗推荐推荐意见1 ：HCC的一线免疫治疗首选方案为阿替利珠单抗+贝伐珠单 抗（I b , A ）、信迪利单抗+IBI305 （ lb , A）,可考虑卡瑞

2、利珠单 抗联合阿帕替尼（口 b , B）、帕博利珠单抗联合仑伐替尼（口 b , B）。 如抗血管生成靶向治疗存在禁忌，建议使用纳武利尤单抗（b , B ） （表 1）。表1 HCC一线免疫治疗方案分层A级推荐B级推荐肝功能Child-Pugh A级或较好的B级（浦分） HBV-I） A2 000 L/ml. ECOG PS 0-1阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗阿普利珠玳抗1200明脉滴注,3次/周 贝f”亲单抗15mg/kg, 静脉滴注,3次/周侑迪利单抗联合IBI3O5信迪利单抗200 次调IB 1305 15m*g静脉滴注.Q3W卡瑞利珠单抗联合阿帕普尼卡瑞利珠单抗200 mg（体重；50匕）

3、或3呻瓜体币50 kg）除跳滴注,2次调阿帕普尼250mg,口服J次/d帕博利珠单抗联合仑伐替尼帕博利珠单抗200 mg,都脉滴注,3次调仑被普尼8 mg.口服1次川（徐市60 kg）12 mg. 口服1次旬（体重NO kg）如抗血管生成把向治疗存在禁忌:纳武利尤单抗240 mg.静脉滴注.2次/周推荐意见2 : HCC的二线免疫治疗方案为卡瑞利珠单抗（Ub , A ）、 替雷利珠单抗（Ub , A ）、纳武利尤单抗（Hb , A ）、帕博丽珠单抗 （nb ,A ）、卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（nb , B ）、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（rib, B）（表2）。表2 HCC二线免疫治疗方案肝功

4、能Child，Pugh A级或较好的b级（7分）.肝功能Child，Pugh A级或较好的b级（7分）.HBV-DNA2 000 l /inl. ECOG PS 0-1珠滴珠滴尤滴珠滴 利脉利脉利脉利脉 瑞静雷峥武静博峥卡瑞利珠唯抗联合阿帕普尼卡瑞利珠派抗200 mg（体重?50 kg）或3 mg/kg（体乐50 kg） 薛妙滴注.2次倜阿帕棒尼250 mg 口服,1次纳武利尤单抗联合伊匹木单抗纳武利尤单抗1怦/1.静脉滴注,3次/周伊匹木单抗3 mgg.静脉滴注.3次/周连续用药4周期后,序宽纳武利尤单抗240 mg.静脉滴注. 3次/周推荐意见3 :对于不适合手术切除的CNLC-nb、ma

5、和局限性转移的 mb期HCC ,通过免疫转化治疗后行根治性手术，可以使患者生存获 益。关于手术时机和术后辅助治疗建议多学科诊疗团队共同决策（I b , A） 0推荐意见4 :ICI作为HCC术后高危复发患者的辅助治疗尚无成熟的m 期临床研究数据，基于目前尚无有效的术后辅助治疗方案，建议患者参 加ICI辅助治疗临床研究（m,i）e二、免疫治疗生物标记物推荐意见5 :目前尚未发现明确的HCC免疫治疗疗效预测生物标志物, 可结合临床实际情况对患者进行组织学或血清学等检测，探索免疫治疗 有效的分子标志物（田，C ）。三、免疫治疗的疗效评估推荐意见6 :采用动态增强MRI或CT为影像检查进行疗效评估，免

6、疫 治疗疗效评估可采用RECISITvl.l标准或者mREQST标准，如联合抗 血管生成治疗优选mRECIST标准（I b , A ）。ICI治疗前6个月内每 6周左右复查影像学，后续可结合肿瘤标志物每912周复查。四、免疫治疗的不良反响推荐意见7 : ICI治疗前需完善病史、体格检查、实验室和影像学等检 查，对肿瘤病情和基本器官功能进行评估（b,A ）。推荐意见8 : ICI治疗中需评估临床病症体征，定期和不定期复查实验 室指标和脏器功能评估，复查影像学检查，治疗后进行随访，警惕免疫 相关不良反响（irAEs ），包括治疗结束后延迟出现的毒性（I b , A ）。推荐意见9 :对于乙型肝炎病

7、毒（HBV）相关性HCC ,只要HBV-DNA 可检测到 均应抗病毒治疗 对于HBsAg阳性的HCC ,即使HBV-DNA 阴性，也应接受核甘（酸）类药物抗病毒治疗。对于病毒载量过高的患 者，免疫治疗前应先进行抗病毒治疗降低病毒载量，建议治疗前 HBV-DNA2000 U/ml ;免疫治疗期间，每12个月复查HBV-DNA(Hb, A)o推荐意见10 ： IQ治疗的再挑战需要从风险和获益两个角度出发，结合 初始免疫治疗irAEs的类型、严重程度和疗效，有无其他肿瘤替代治疗 方法等综合考虑（m,A ）。五、特殊人群应用免疫治疗推荐意见11 :鉴于较高的移植排斥和致死性风险，对于肝移植术后肿 瘤复

8、发患者，临床治疗不常规推荐IQ治疗（m , d）。如无其他治疗 选择时，是否启动ICI治疗需与患者及移植外科医师充分沟通。推荐意见12 :在相对较好的Child-Pugh B级肝功能的HCC患者中可 考虑谨慎使用IQ治疗（口 b , B） , Child-Pugh C级的患者推荐最正确 支持治疗。推荐意见13 :对于纤维板层样HCC和混合型肝癌的系统治疗缺少循 证医学证据，包括免疫治疗（川，I）,未来可以通过篮子试验或伞式 试验探索这些少见病理类型肝癌的靶向、免疫治疗方案。推荐意见14 :对于轻度活动性或不需要治疗自身免疫性疾病（AD ）的 患者，ICI治疗不是绝对禁忌，但需慎用（m , C ）。自身免疫性神经 系统疾病患者或危及生命的AD的患者，尤其是免疫抑制药物不能控制 或需要大剂量控制病情的患者，不适合ICI治疗。推荐意见15 :由于缺少大样本研究数据和充分临床应用经验，对重度 肾功能受损患者进行免疫治疗需慎用（m,c）。推荐意见16 :在接受抗逆转录病毒治疗下，人免疫缺陷病毒（HIV ） 感染的肿瘤患者接受ICI治疗可能是潜在可行的，但HCC患者相关报 道极少，但还需积累更多的临床数据和经验，临