内异症诊疗指南

1、内异症诊疗指南内异症诊疗指南123主导理论：Sampson经血逆流种植决定作用：在位内膜决定论发病机制其他学说：体腔上皮化生、血管及淋巴转移、干细胞理论4密切相关：相关基因表达及调控异常、免疫炎症反应、性激素受体表达异常123主导理论：Sampson经血逆流种植决定作用：在位内膜临床病理类型1腹膜型内异症/腹膜内内异症：红色（早期）、棕色（典型）、白色（陈旧）病变。2卵巢型内异症：最多见。3深部浸润型子宫内异症（DIE）：浸润深度5mm。4其他部分的内异症：瘢痕、肺、胸膜。临床病理类型1腹膜型内异症/腹膜内内异症：红色（早期）、棕色临床表现典型症状：盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门

2、坠痛等。不孕：发生率40-50%盆腔包块、结节：发生率17-44%123临床表现典型症状：盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛 特殊器官内异症：肠道内异症（便秘、便血、排便痛、肠痉挛） 输尿管内异症（尿频、尿急、尿痛、血尿） 肺及胸膜内异症（咯血、气胸） 疤痕内异症（结节、于月经相关的疼痛）4 特殊器官内异症：4123腹腔镜+病理：金标准4血清CA-125：重度内异症、盆腔有炎症、合并囊肿破裂、子宫腺肌病 诊断症状+体征影像学检查：彩超、阴超、直肠超声、 CT、MRI注：典型卵巢内异症超声表现为无回声区内有密集光点。特殊部位：肠镜、膀胱镜5123腹腔镜+病理：金标准4血清CA-125：重

3、度内异症、盆临床分期（ASRM）I期（微小病变）：1-5分II期（轻度）：6-15分 III期（中度）：16-40分1234 IV期（重度）：40分临床分期（ASRM）I期（微小病变）：1-5分II期（轻度） 治疗原则减灭和清除病灶！减轻和消除疼痛！改善和促进生育！减少和避免复发！ 治疗原则手术治疗目的：切除病灶、恢复解剖。1保守性手术：切除肉眼可见病灶、保留患者生育能力2子宫及双附件切除术：年龄较大、无生育要求、症状重 、保守治疗无效或复发3子宫切除术：年龄较小、希望保留内分泌、无生育要求 、症状重、保守治疗无效或复发4神经阻断手术：宮骶韧带切除、骶前神经切除术 注：治疗效果不理想、手术风险

4、手术治疗目的：切除病灶、恢复解剖。1保守性手术：切除肉眼可见非甾体类消炎药（NSAID）机制：1.抑制前列腺素合成 2.抑制淋巴细胞活性和T淋巴细胞的分化，减少对 传入神经末梢的刺激 3.直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形 成和释放副作用：胃肠道反应、肝肾功能异常非甾体类消炎药（NSAID）机制：1.抑制前列腺素合成口服避孕药机制：抑制排卵副反应：较少，消化道症状、肝功能异常，40岁以上有 血栓风险。用法：连续或周期用药六月以上。口服避孕药机制：抑制排卵高效孕激素机制：1.引起内膜蜕膜样改变，最终导致萎缩 2.抑制下丘脑-垂体-卵巢轴副反应：突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症 状、

5、肝功能异常。高效孕激素机制：1.引起内膜蜕膜样改变，最终导致萎缩孕三烯酮用法：2.5mg，2-3次/周，共六月作用机制：雄激素衍生物，能拮抗孕激素，减少雌孕激 素受体水平，降低血中雌激素水平，降低性 激素结合球蛋白水平。副作用：雄激素样作用、肝损、体重增加孕三烯酮用法：2.5mg，2-3次/周，共六月GnRH-a用法：每月一次，共3-6次或更长作用机制：1.下调垂体功能，造成药物去势、体内低雌 激素水平 2.在外周与GnRH-a受体结合抑制在位内膜 细胞活性副作用：低雌激素引起的围绝经期症状、长期使用致骨质疏松GnRH-a用法：每月一次，共3-6次或更长GnRH-a+反添加治疗理论基础：雌激素

6、窗口剂量学说（雌二醇在146-183pmol/L 之间既不影响治疗效果，又减轻副作用）方案：1.雌孕激素方案：雌孕激素连续联合用药 2.单用孕激素：每日醋酸炔诺酮1.25-2.5mg 3.连续应用替勃龙：1.25-2.5mg/dGnRH-a+反添加治疗理论基础：雌激素窗口剂量学说（雌二醇联合治疗GnRH-a治疗*3月+植物药1# Bid植物药：黑升麻异丙醇萃取物 升麻乙醇萃取物 联合治疗前景药物芳香酶抑制剂促性腺激素释放激素拮抗剂选择性孕激素受体调节剂（SPRM） 前景药物内异症合并不孕的诊治流程按照不孕诊疗途径进行检查和生育力评估腹腔镜+宫腔镜手术复发性内异症/卵巢储备功能下降确诊内异症，进

7、行分期、病灶切除和输卵管功能评估I-II期EFI5分III-IV期或DIE年龄35岁、EFI4分、合并严重男方因素年龄30岁不孕年限3年合并轻中度男方因素期待治疗COH/IUIIVF-ET内异症合并不孕的诊治流程按照不孕诊疗途径进行检查和生育力评估内异症生育指数EFI评分标准病史因素 评分 手术因素 评分年龄35岁 2 LF评分7-8分 3年龄36-39岁 1 LF评分4-6分 2年龄40岁 0 LF评分0-3分 0不孕年限3年 2 ASRM评分16分 1不孕年限3年 0 ASRM评分16分 0原发不孕 0 ASRM总分71分 1继发不孕 1 ASRM总分71分 0 内异症生育指数EFI评分标

8、准病史因素 内异症复发定义：内异症手术或药物治疗症状缓解后，临床症状再次出现，且恢复至治疗前水平或加重或再次出现子宫内膜异位囊肿。治疗原则：基本遵循初治的原则，个体化。 内异症复发内异症恶变定义：恶变率1%，主要恶变部位在卵巢，称为内异症相关的卵巢恶性肿瘤（EAOC），其他部位还有阴道直肠膈、腹壁、会阴切口。风险：增加卵巢上皮性癌和透明细胞癌的风险，但不增加卵巢高级别浆液性癌及粘液性癌的风险。 内异症恶变内异症恶变的诊断：1925年、Sampson1癌组织与内异症组织并存于同一病变中2两者有组织学类型的相关性3排除其他原发性肿瘤的存在4有内异症向恶性移行的形态学证据（Scott在1953年提出）内异症恶变的诊断：1925年、Sampson1癌组织与内异症 1.绝经后内异症患者、疼痛节律改变 2.卵巢囊肿过大（d10cm） 3.影像学发现卵巢囊肿内部实性或乳头状结构 彩超示血流丰富、阻力低 4.血清CA125水平200ku/L(除外感染或子宫腺肌病)以下情况需警惕恶变！ 1.绝经后内异症患者、疼痛节律改变以下情况