一例非小细胞肺癌合并胸腔积液的病例讨论课件

1、一例非小细胞肺癌合并胸腔积液的病例讨论一例非小细胞肺癌合并胸腔积液的病例讨论病例摘要化疗方案分析胸腔积液治疗分析小结目录contents病例摘要化疗方案分析胸腔积液治疗分析小结目录contents病例摘要01病例摘要01 患者基本信息： 郑XX，男，74岁，身高170cm，体重70.5Kg，体表面积 1.83m2.KPS评分90分。住院号：527117。 主诉： 肺占位3年，胸闷气喘。初步诊断： 现病史：患者于2016年胸闷气喘到当地医院查CT：右肺占位，用中药治疗。 患者于2019年2月胸闷气喘咳嗽咳痰无咯血到当地医院复查CT：右肺上叶占位较前增大。纵膈淋巴结肿大，右侧胸腔积液。 123高龄

2、基础疾病局部症状 123 个人史：吸烟25年，平均20支/日，已经戒烟10余年。 家族史/ 既往史/婚育史无特殊。 专科检查：神志清楚，慢性病容，表情忧虑，桶状胸，胸骨无叩痛，呼吸运动正常，呼吸规整，肋间隙正常，语颤正常。叩诊过清音。双肺呼吸音低，可闻及少量湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。 辅助检查：CT:(2019.05.13 我院)示“1.右肺上叶肿块，考虑恶性可能，请结合临床。2双肺散在小结节影，性质待定，建议随诊。3.纵膈内、右肺门多发淋巴结，部分肿大。4.右侧胸腔大量积液。双侧胸膜略增厚。5.胆囊结石。6.

3、所示左侧肾上腺低密度结节影，请结合临床。7.所示甲状腺右叶低密度结节影，请结合超声。8.所示T9致密结节影，骨岛可能。9.所示鞍区稍高密度肿块影，垂体瘤？请结合临床以及MR明确。” 病理:(2019-05-21B1910062)示(肺腺癌)。免疫标记:CK7+,TTF-1+,CK5/6-，P40-,Ki-67 20%,CEA灶+，CK+,SyN-，CgA-”,EGFR和ALK均为阴性。高龄基础疾病局部症状34 个人史：吸烟25年，平均20支/日，已经戒烟10余 初步诊断： 原发性右肺腺癌T4N2M1a IVA期：EGFR野生型 ALK阴性（2）慢性阻塞性肺 部疾病（3）腰椎病（4）胆囊结石（5

4、）脂肪肝 诊断依据： CT:(2019.05.13 我院)示“1.右肺上叶肿块，考虑恶性可能，请结合临床。2双肺散 在小结节影，性质待定，建议随诊。3.纵膈内、右肺门多发淋巴结，部分肿大。 病理（2019-05-21B1910062）示（肺腺癌）。免疫标记：CK7+,TTF-1+,CK5/6-,P40-,Ki-67 20%,CEA灶+，CK+,SyN-，CgA-”,EGFR和ALK均为阴性。5高龄NSCLC:腺癌IV期,驱动基因阴性基础疾病：慢性阻塞性肺疾病局部症状：右侧胸腔积液胸闷咳嗽 初步诊断：5 血常规： 日期5.135.26参考值白细胞（109/L）6.3612.313.5-9.5红细

5、胞（109/L）4.113.794.3-5.8血红蛋白（g/L）129125130-175中性粒细胞计数（109/L）3.9911.231.8-6.3血小板（109/L）129331125-350淋巴细胞计数（109/L）1.810.811.1-3.2红细胞压积（%）38.1035.8040-50 肝、肾功能正常 血常规：日期5.13参考值白细胞（109/L）6.361 住院期间用药日期用途药物名称用法用量5.22超声引导下穿刺后疼痛曲马多针0.1g im.曲马多缓释片100mg q12h po5.23止吐帕洛诺司琼注射液0.25mg iv.甲氧氯普胺针20mg im.培美曲塞预处理地塞米松片

6、3.75mg bid维生素B12针1000ug im.叶酸片0.40mg qd胸腔灌注卡铂200mg 胸腔灌注5.24止吐抑酸帕洛诺司琼注射液0.25mg iv.甲氧氯普胺针20mg im.苯海拉明20mg im.奥美拉唑针60mg iv.gtt 静脉化疗培美曲塞915mg ivgtt5.27止吐帕洛诺司琼注射液0.25mg iv.甲氧氯普胺针20mg im.胸腔灌注地塞米松注射液10mg 胸腔灌注卡铂200mg 胸腔灌注升白聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子针3mg IH. 住院期间用药日期用途药物名称用法用量5.22超声主要病程与症状2019-5-23 今日查房，患者神志清，精神可，饮食可，病

7、理检查所见：（肺）考虑：腺癌。补充报告：（肺）腺癌，免疫标记：免疫标记：CK7+,TTF-1+,CK5/6-,P40-,Ki-67 20%,CEA灶+，CK+,SyN-，CgA-”,EGFR和ALK均为阴性，无靶向治疗指征，同时因患者高龄，建议给予卡铂局部胸腔灌注化疗，同时给予培美曲塞静脉化疗。2019-5-26 今日查房，患者神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，胸水病理：见成团异型细胞。细胞学意见：倾向腺癌。血常规12.31109 /L;红细胞3.791012 /L;血红蛋白125g/L;血小板331109 /L。明日再次给予卡铂200mg胸腔灌注。 培美静脉化疗+卡铂胸腔灌注（分两次）

8、主要病程与症状2019-5-23培美静脉化疗+卡铂胸腔灌注（1.患者化疗方案是否合理？2.胸腔积液的治疗方案是否合理？讨论1.患者化疗方案是否合理？讨论化疗方案分析02化疗方案分析0201培美静脉化疗02培美曲塞预处理03止吐抑酸04升白05止痛06卡铂胸腔灌注止吐保胃止痛升白胸腔灌注预处理化疗方案辅助药物治疗化疗方案分析01培美静脉化疗02培美曲塞预处理03止吐抑酸04升白05止化疗方案分析原发性右肺腺癌T4N2M1a IVA期：EGFR野生型 ALK阴性 化疗方案分析原发性右肺腺癌T4N2M1a IVA期：EGFNCCN老年肿瘤指南 在老年患者的治疗中，某些药物应特别注意：贝伐珠单抗导致的

9、动脉血栓、胃肠穿孔及高血压风险。另外，ECOG4599研究表明，对70岁患者的亚组分析发现，与单纯化疗相比，化疗联合贝伐珠单抗并未延长患者的生存时间。为什么不加贝伐？化疗方案分析高龄基础疾病局部症状NCCN老年肿瘤指南 在老年患者的治疗中，某些药物应特别注意随着年龄的增长，肾小球滤过率（GFR）下降导致药物排泄降低，使经肾脏排泄的药物（铂类、甲氨蝶呤、博来霉素）蓄积，导致毒性增加。老年肿瘤患者、应尽量避免使用具有肾毒性的药物。在评估肾功能时，血肌酐指标不能反映肾功能状况，应选用肌酐清除率进行评估，以便调整药物剂量。NCCN老年肿瘤指南为什么选卡铂不选顺铂？ 化疗方案分析高龄基础疾病局部症状随着

10、年龄的增长，肾小球滤过率（GFR）下降导致药物排泄降低，化疗方案分析-为什么选择卡铂？卡铂肾毒性低于顺铂化疗方案分析-为什么选择卡铂？卡铂肾毒性低于顺铂风险因素不可改变1.风险因素评估2.调整方案降低毒性 肾毒性 骨髓抑制 恶心呕吐根据肌酐清除率计算化疗剂量参照NCCN指南参照NCCN指南高龄基础疾病：慢性阻塞性肺部疾病 化疗方案分析NCCN老年肿瘤指南风险因素不可改变1.风险因素评估2.调整方案降低毒性 体表面积1.83m2 计算用量：培美915mg 卡铂450mg 实际用量：培美915mg 卡铂400mg（灌注）卡铂剂量计算性别男身高（cm）170年龄（岁）74体重（kg）70AUC（mg

11、/ml/min）5血清肌酐（umol/L）54结果肌酐清除率（ml/min）130体表面积（m2）1.83卡铂剂量（mg）450男性肌酐清除率（ml/min）140年龄（岁）体重（Kg）1.23血清肌酐（mol/L）女性肌酐清除率（ml/min）男性肌酐清除率（ml/min）0.85 化疗方案分析卡铂降低剂量因为高龄实际操作（每只100mg）体表面积1.83m2 计算用量：培美915mg 卡铂驱动基因阴性晚期非小细胞肺癌研究进展此病例属于驱动基因阴性晚期非小细胞肺癌，根据CSCO指南和NCCN老年肿瘤指南选择化疗（培美+卡铂）方案合理。驱动基因阴性晚期非小细胞肺癌研究进展培美曲塞预处理保胃止吐

12、升白止痛任务一任务二辅助药物治疗地塞米松治疗前一天，当天和治疗后次日，应口服地塞米松4mg，1日2次，以减少皮疹的发生预充瑞白曲马多针曲马多缓释片甲氧氯普胺针奥美拉唑针苯海拉明针帕洛诺司琼注射液甲地孕酮片培美曲塞预处理保胃止吐升白止痛任务一任务二辅助药物治疗地塞米（Malignant pleural effusion）MPE恶性胸腔积液03（Malignant pleural effusion）MP发病率统计 恶性胸腔积液是恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶性肿瘤所致，为恶性肿瘤常见并发症之一。肺癌乳腺癌卵巢癌和胃肠道癌出现MPE者也不少见5 10的MPE找不到原发肿瘤病灶。24-42%23-2

13、5%ABABC淋巴瘤8-26%C发病率统计肺癌乳腺癌卵巢癌和胃肠道癌出现MPE者也不少见24 传统认为恶性胸腹腔积液的形成机制毛细血管通透性 淋巴管阻塞，吸收静脉静水压 毛细血管吸收淋巴管静水压 胶体渗透压胸腔内负压门静脉高压淋巴管阻塞，吸收毛细血管吸收胶体渗透压诱导血管通透性的因子 血管内皮生长因子（VEGF）金属基质蛋白酶（MMPs）干扰素(INF)等 免疫调节因子 白介素-2(IL-2)肿瘤坏死因子(TNF）干扰素(INF)等 近来发现两类细胞因子参与调节恶性胸腹腔积液的形成MPE形成机制加深对发生机制的认识是改善MPE诊治的前提毛细血管通透性淋巴管阻塞，吸收诱导血管通透性的因子 MPE

14、形成机制加深对发生机制的认识是改善MPE诊治的前提MPE发病机制:肿瘤-宿主相互作用是关键：肿瘤遗传状态下的肿瘤血管成，血管超渗透性，炎症和宿主细胞招募。MPE形成机制加深对发生机制的认识是改善MPE诊治的前提英国胸科协会胸膜疾病指南 （2010） 治疗措施全身治疗局部治疗1、临床观察2、治疗性胸腔穿刺引流术局部治疗3、置入肋间引流管引流术4、胸腔内灌注硬化剂5、胸腔镜6、胸膜固定术原发病灶对化疗敏感（如NSCLC、NHL、乳腺癌等）全身治疗+局部治疗英国胸科协会胸膜疾病指南 （2010）治疗措施全身治疗局部治 滑石粉是国外治疗恶性胸腔积液的金标准药物国外恶性胸腔积液的药物治疗现状药物名称有效

15、率不良反应滑石粉81%-100%胸膜炎性胸痛、发热和呼吸窘迫综合征四环素（强力霉素）15%-92%胸痛以及胃肠道反应博来霉素58%-85%发热，胸痛，咳嗽，肺纤维化促纤维化细胞因子转化生长因子研发中纤维蛋白溶解剂（链激酶、尿激酶）缺乏数据支持发热，寒战，头痛，过敏肿瘤坏死因子87%流感样症状 滑石粉是国外治疗恶性胸腔积液的金标准药物国外恶性胸腔积液中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识（2014）治疗措施治疗方法1.患者的症状和体能因素2.原发肿瘤的类型以及对全身治疗的反应3.胸水引流后肺复张程度1.临床观察2.治疗性胸腔穿刺术3.肋间置管引流以及胸腔固定术4.门诊长期留置胸腔引流管5.胸腔内注射

16、纤维蛋白溶解剂6.胸腔镜治疗7.其他治疗1.全身治疗（对化疗敏感的肿瘤）2.外科治疗（如胸膜切除术）3.胸腔内治疗（如IL-2,IFN,金黄色葡萄球菌及香菇多糖等）全身治疗+局部治疗中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识（2014）治疗措施治疗方国内恶性胸腔积液的药物治疗现状分类评价有效率（%）硬化剂因胸痛发热等不良反应几乎不同*化疗药恶心，呕吐，胸痛，发热，等顺铂50-60博来霉素60-70生物反应调节剂近年来较多使用IL-248-72OK-43260-73TNF56-76中药制剂近年来较多使用香菇多糖43-64榄香烯乳胸痛副反应巨大76.7-80抗血管生成药物能降低浆膜积液VEGF水平国内恶性

17、胸腔积液的药物治疗现状分类评价有效率（%）硬化剂因胸美国胸科协会恶性胸腔积液管理指南 （2018）美国胸科协会恶性胸腔积液管理指南 出现症状的已知病因或高度怀疑的MPE，无肺膨胀不全，未曾接受过MPE治疗，应该选用埋管引流或胸膜固定术作为一线胸腔干预措施以减轻呼吸困难吗？ 建议有症状的MPE 患者接受滑石粉胸膜固定术时，应该经胸腔镜喷洒滑石粉微粒还是注入滑石粉匀浆？任选其一有症状的MPE 患者存在肺膨胀不全、胸膜固定术失败或积液出现分隔，选用埋管引流还是化学性胸膜固定术？埋管引流患者出现埋管引流相关感染(蜂窝织炎、穿刺孔道感染以及胸腔感染) 时，应该行单纯的内科治疗还是拔除导管？抗感染对已知原

18、发病因或高度怀疑的MPE，应该在超声引导下行胸腔操作吗？ 建议 01无症状的已知病因或高度怀疑的MPE，应该进行胸腔穿刺排液吗？不需要02出现症状的已知病因或高度怀疑的MPE，是否应进行胸腔穿刺大量排液并测量胸膜腔压力？建议0304050607美国胸科协会恶性胸腔积液管理指南 （2018）PICO (患者、干预、比较、结果)七个问题局部治疗：诊断明确的MPE合并症状者行超声引导下胸腔引流或者胸膜固定术出现症状的已知病因或高度怀疑的MPE，无肺膨胀不全，未曾接受灌注化疗优势01020304清除率为全身化疗的1/10经门脉系统入肝脏代谢，原形药物在体循环的浓度低，不良反应低。全身血药浓度的2.5-

19、8倍控制症状3个月vs1个月局部药物浓度高延长肿瘤与药物作用时间化疗药物胸腹腔灌注副作用小于全身化疗比较单纯排液控制胸水疗效较好灌注化疗优势01020304清除率为全身化疗的1/10经门脉治疗基本原则：病因治疗(抗肿瘤全身治疗)为主导下的局部治疗全身治疗（静脉化疗）+局部治疗（超声引导下穿刺引流与药物灌注）治疗先后顺序：先局部治疗缓解症状治疗基本原则：病因治疗(抗肿瘤全身治疗)为主导下的局部治疗OR细胞学病理CT,X线无症状专家共识47%自发固定不需要转动体位临床症状检查鉴别诊断引流胸膜固定术胸腔内注射自由活动治疗思路MPE无症状不干预控制速度（预防复张性肺水肿）OR细胞学病理CT,X线无症状

20、专家共识47%自发固定不需要转病理结果a 组织HE病理染色 b 组织免疫组化染色c MPE瑞氏染色（低倍） d MPE瑞氏染色（高倍）1.恶性胸水诊断的样本量25ml，50ml和100ml无统计学差异。1.为什么本病例吸取50ml胸水进行细胞学检查？2.为什么要进行细胞学检查？2.MPE诊断的金标准是在胸水细胞中找到恶性肿瘤细胞。病理结果a 组织HE病理染色 b 组织免疫组胸腔内注射卡铂治疗晚期NSCLC所致MPE发表年份国家实验设计病例数方法疗程引流时间ORR2014中国前瞻性的，单中心随机对照38（艾迪注射液+卡铂）vs卡铂400mg每周一次，最多4周评价未提及84.2%vs52.6%20

21、05中国前瞻性的，单中心随机对照48（IL-2+卡铂）vs卡铂400mg每周2次，3周评价未提及96%vs56.5%2011中国前瞻性的，单中心随机对照29（甘露聚糖肽+卡铂）vs卡铂400mg每周一次，3周评价提前1-2天引流至200ml84.7%vs37.5%2013中国前瞻性的，单中心随机对照63（康莱特+卡铂）vs卡铂（200mg-400mg）仅灌注一次，2个月内评价提前1-3天引流净78.1%vs51.6%2011中国前瞻性的，单中心随机对照60（香菇多糖+卡铂100mg）vs卡铂间隔2天灌注一次。4周评价提前1-2天引流至200ml86%vs43%2006中国单臂研究42卡铂300

22、-450mg（1-3次）/周提前1-2天引流至200ml81%1.卡铂胸腔灌注时机？提前1-2天胸水引流干净或B超证实为少量积液后。2.卡铂灌注用量？200-450mg，溶媒40-100ml。3.卡铂灌注疗程？灌注间隔：2天-7天。 灌注次数：一次或者在总疗程内总4次，平均1.7次。4.卡铂疗效评价？4周-2个月内评价。本病例 提前24小时引流积液干净； 卡铂用量400mg 溶媒为50mlGS； 灌注间隔3天； 灌注次数2次； 两个月后评估。胸腔内注射卡铂治疗晚期NSCLC所致MPE发表年份国家实验设恶性胸腔积液治疗过程CT,X线诊断胸腔积液细胞学检查结果（癌细胞）今日加卡铂200mg+50m

23、lGS灌注引流干净，卡铂200mg灌注，拔除引流管。随后随访观察。不适随诊。超声引导下置管，胸腔引流24小时培美曲塞静脉注射5.135.225.235.245.27给药前胸腔置管引流积液至少24小时，并且尽量引流干净再用药。一日最大引流1000ml，每引流200ml关闭引流管休息2小时，注意观察患者有无不良反应(缺氧肺再灌注损伤)。灌注药物选择50ml100ml溶媒。考虑老年患者耐受性；增加药物吸收。1.为什么胸腔引流提前24小时进行？2.为什么卡铂溶媒选择50ml？3.为什么卡铂的量分两次灌注？恶性胸腔积液CT,X线诊断胸腔积液细胞学检查结果引流干净，卡胸腔积液量化分析诊断学分类010203

24、 800ml以上合并肺不张 300ml 300-500ml阳性体征明显液平面高于膈肌水平两个肋间之上大量03液平面高于膈肌水平两个肋间之内中量02液平面低于膈肌水平少量01X平片坐位胸腔积液量化分析诊断学分类010203 800ml以上合并肺2019-5-13（before）患者阳性体征胸闷气喘（积液量约1000ml）2019-7-10（after）患者影像学报告（无症状，少量未评估）对比（X线与CT）2019-5-13（before）2019-7-10（aft胸水完全消失并至少维持4周以上完全缓解（CR）胸水显著减少（超过1 / 2）并至少维持4周以上部分缓解（PR）胸水维持在原水平并持续

25、4周以上稳定（SD）恶化（PD）胸水增加疗效评价WHO 恶性胸腔积液疗效评价标准CR PR 为总有效，不需再抽液。本病例恶性胸腔积液疗效评价为部分缓解，总体评价有效。患者后续无症状未进行抽液。局部治疗：诊断明确的MPE合并症状者行超声引导下胸腔引流卡铂灌注。局部治疗有效。胸水完全消失并至少维持4周以上完全缓解（CR）胸水显著减少部化疗：驱动基因阴性晚期非小细胞肺癌的治疗一线治疗可选化疗；化疗+贝伐；化疗+免疫。本病例高龄，合并慢阻肺等基础疾病，评估风险与获益、病人体力状态、耐受性等因素，选择化疗（腺癌中培美曲塞获益多），最终培美+卡铂方案合理。胸腔积液治疗方案：治疗原则为全身抗肿瘤治疗为主下的局部治疗，选择顺序为局部治疗先行，缓解病人的胸闷气喘。2周期复查后结果显示局部胸腔灌注与全身治疗有效，胸腔积液部分缓解，肿瘤病灶缩小。小结0