急救药物的应用与管理

1、 急救药物的应用与管理陈 炅郑州大学第五附属医院部颁标准抢救药品种类心脏复苏药物 呼吸兴奋药血管活性药 利尿及脱水药抗心律失常药 镇静药止痛、解热药 止血药常见中毒的解毒药 平喘药纠正水电解质酸碱失衡类药 各种静脉补液药局部麻醉药 激素类药给药途径 .都倾向于中心静脉和周围大静脉给药，最好不用下肢静脉。 .气管导管内给药显效时间与静脉一样快。约15秒钟后血中浓度达高峰。1975年国际复苏会议定为第二给药途径。 .无静脉通道时，可骨髓腔内给药（2005年国际心肺复苏指南）。 不主张心内注射，心内注射容易引起难治性室颤、气胸、冠脉血管破裂。 以上三种给药途径至心脏复跳时间无明显差别（139秒、13

2、2秒和127秒）。一.心肺复苏药物 1.肾上腺素 系肾上腺素能和受体兴奋剂，为心肺复苏时的首选药物。主要作用如下： .受体兴奋周围血管收缩动脉血压升高。 .受体兴奋心率，心肌收缩力心输出量。 .能增加心肌的应急性和自律性。 .能使细的心室纤颤变为粗的室颤，有利于除颤。 剂量：1mg，iv，3 5min 可重复一次。 持续静滴：0.010.05 0.1ug/（kgmin） 主要用于维持心脏功能和血压。 2.血管加压素 是非肾上腺素能外周血管收缩剂，能同时导致冠状动脉和肾动脉收缩。 多个动物实验表明，较肾上腺素有益，但无证据证明比肾上腺素更有效。 大样本多中心研究：提高心室静止组的存活出院率，不改

3、善神经功能。 联合肾上腺素应用，提高自主循环恢复。 2005年指南建议：可选用血管加压素（40IU/次）代替首次或第二次肾上腺素治疗。 3.碳酸氢钠 目前没有数据支持复苏过程应用对患者有好处，大量短时补碱容易导致危险： .医源性代谢性碱中毒 容易引起高渗血症，死亡率 .可引起早产儿颅内出血。 .快速补碱易导致细胞外液碱性环境，细胞内仍然为酸中毒，不利于纠酸。 应用：心脏骤停前存在代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抑郁药过量 剂量：首剂1mmol/kg iv缓推 注意：不应与肾上腺素、氯化钙、多巴胺等混合后使用。 4.异丙基肾上腺素 对所有受体都有强大的兴奋作用，对受体几乎没有作用。容易引起心室纤颤

4、，一般不主张使用。常用于高度房室传导阻滞。扭转室速常使用异丙基肾上腺素。使儿童心室率维持在6080次/min，新生儿90次/min，成人60次/min即可。心室率过快，容易导致心输出量减少。 剂量：0.10.3mg/次 加 NS 10ml iv缓推 维持量 ：0.10.4ug/（kgmin） 或者 210ug/min 静滴。 5. 阿托品 迷走神经拮抗剂。阻断迷走神经，间接兴奋窦房结冲动，增强房室传导。 主要用于治疗心动过缓或房室传导阻滞。可用于迷走神经兴奋性过高导致（或加剧）的心室静止或无脉电活动。 成人：1mg，3-5分钟可重复一次。二、血管活性药物 1.多巴胺 系受体和受体兴奋剂，也能兴

5、奋多巴胺受体。此药是去甲肾上腺素和肾上腺素的前体，可以通过直接刺激、和多巴胺受体发挥效应，也通过引起去甲肾上腺素释放而间接发挥作用。 多巴胺小剂量时受体的兴奋作用强于受体兴奋作用。此时，心输出量增加，尿量增加。大剂量兴奋受体作用更强，体循环阻力增加，血压升高，心输出量也增加。但是，剂量大于20ug/(kg.min)时心输出量就不再增加, 同时大剂量也可使肾血管收缩,肾血流量明显降低,尿量减少。 剂量为 25ug/(kg.min)时，不仅心输出量增加，而且肾动脉扩张产生利尿作用。剂量为715ug/(kg.min)时，肾血流量开始逐渐减少，剂量20ug/(kg.min),肾血流量明显减少。中枢神经

6、系统虽然有多巴胺受体，但此药并不透过血脑屏障。 2.多巴酚丁胺 由异丙肾上腺素改变而来。能兴奋、和、2受体，但不能刺激内源性儿茶酚胺的释放。总效应能改善心脏舒张功能，增加左心室顺应性，使心肌耗氧量降低，并增加内膜下心肌的灌注。对周围血管的收缩作用轻，甚至大剂量时反而具有轻度扩张血管的作用。该药虽然兴奋心脏，但不明显增加心率，为其最大优点之一，故常用于治疗心源性休克或心力衰竭。起作用优于多巴胺。由于不能兴奋多巴胺受体，不能扩张肾血管也不能改善肾血流量。 常用剂量为2.515ug/(kg.min)静脉滴入。 3.硝普钠 较强的血管扩张剂。直接扩张动、静脉血管，血压下降。并能减轻心脏前后负荷，使心输

7、出量增加。常用于治疗心力衰竭和重症高血压。此药起作用时间快，一分钟内就可使血压下降。停药13分钟，药效很快消失，血压很快回升。该药容易分解失效。4小时后需更换药，且应避光。新产品可用4872小时。 代谢产物为硫氰酸盐。大剂量容易发生硫氰酸盐中毒。 剂量：18ug/（kgmin） 最大800ug/min 4.酚妥拉明 受体阻滞剂，主要扩张小动静脉。治疗心力衰竭改善心脏前后负荷的作用不如硝普钠强；治疗重症肺炎，改善肺循环；也可作为感染性休克的血管扩张剂使用；具有拟副交感神经兴奋作用，兴奋胃肠道促使肠蠕动增强，治疗中毒性肠麻痹。（阿托品可阻断此作用）。 副作用有心率加快，面色苍白，心律失常（心脏停跳

8、），呕吐腹泻等。目前不主张静脉推注，常采用持续静脉滴入。 剂量： 140ug（kgmin） iv 5.硝酸甘油(NTG) 是由碳、氧和二氧化碳组成的硝酸酯化合物。作用机理是在血管平滑肌及血管内皮细胞中产生一氧化氮（NO),激活鸟苷酸环化酶，增加血管平滑肌内cGMP含量，从而激活依赖于cGMP的蛋白激酶，使肌球蛋白轻链去磷酸化而松弛平滑肌，拮抗去甲肾上腺素、血管紧张素的缩血管作用。 扩张全身动脉和静脉，其扩张小静脉的作用强于扩张小动脉。对心脏的作用为先降低前负荷，继之降低后负荷，增快心率的作用不明显。其主要优点是舒张压的下降较收缩压小，可增加冠脉血流，降低心室和室壁张力。对于外周阻力血管的扩张作

9、用较硝普纳弱，但临床常用来治疗急慢性心力衰竭、高血压及冠心病 不良反应可有头痛、头昏、低血压、心动过缓、皮肤潮红等，但停药后可自行消退。当长时间使用或剂量10ug/(kg.min)持续应用数日或严重肝、肾功能不全者，可引起高铁血红蛋白血症（代谢产物亚硝酸盐蓄积）。此外，脑出血、脑外伤、青光眼等慎用。 剂量： 0.55ug/(kg.min) 6.去甲肾上腺素 对肾上腺素受体作用较弱。能引起全身小动脉、小静脉收缩（但冠脉血管扩张），外周阻力增高，血压上升，能增加心、脑等重要器官的血流灌注。小剂量静脉滴入能增加心肌收缩和心输出量，恢复心肌代谢和功能，有利于休克的恢复。 临床常用于治疗感染性休克和心源

10、性休克 ，特别是动脉压低的患者。治疗量应由小剂量开始，逐渐加量至动脉压稳定。低血压纠正后切忌突然停药，应逐步减量停药。 不良反应可有皮疹、呕吐、头痛、高血压、浮肿、抽搐等。应用去甲肾上腺素治疗仅是临时的措施，应避免长时间或大剂量使用，以免造成微循环障碍。 剂量： 0.050.25ug/(kg.min) 最大剂量1.0ug/(kg.min) 7.阿拉明（间羟胺） 主要为受体兴奋，其通过直接或间接产生类似于去甲肾上腺素的作用来发挥效应，对受体的兴奋作用明显被受体兴奋作用掩盖。该药的升压效果略弱于去甲肾上腺素，但作用较持久。除升高收缩压和舒张压外，对心脏具有中等强度兴奋作用。对心率和心排血量影响不明

11、显，有时因血压上升，可反射性引起心率减慢，较少引起心律失常。可增加脑和冠状动脉血流量，对肾血管作用较弱，较少引起肾功能衰竭。临床适用于各种休克或手术等导致的低血压。 不良反应有头痛、眩晕、震颤、心悸、心动过速、胸部压迫感、高血压、充血性心力衰竭,甲状腺功能亢进或2周内用过单胺氧化酶抑制剂者慎用。剂量： 0.050.2ug/(kg.min) 三、抗心律失常药 分类： 类钠通道阻滞药a 奎尼丁、普鲁卡因胺b 利多卡因、苯妥英钠c 普罗帕酮 类受体阻断药 普萘洛尔 类延长动作电位时程药 胺碘酮 钙通道阻滞药 维拉帕米1.类药-钠通道阻滞药a 类中度阻断钠内流，轻度抑制钾外流 奎尼丁临床应用 ： 房颤

12、、房扑的复律治疗及复律后维持窦律 室上性及室性心动过速b 类： 轻度抑制钠内流：降低0相上升最大速率，减慢传导速度，抑制4相钠内流，降低自律性 促钾外流：缩短复极过程，缩短APD利多卡因临床应用: 窄谱抗心律失常药 室性心律失常室早、室速、室颤苯妥英钠临床应用: 用于室性心律失常; 强心苷中毒所致的各型心律失常。c类： 明显抑制钠通道，抑制0相钠内流，抑制传导 普罗帕酮药理作用特点：1. 作用于希浦系统，降低自律性，减慢传导，轻度延长APD和ERP。2. 结构类似普萘洛尔，有受体阻断作用。3. 对室性及室上性心律失常均有较好的疗效。2.类药受体阻断药普萘洛尔 1. 降低窦房结自律性，减慢心率

13、2. 抑制房室结，减慢传导，延长有效不应期3. 降低希浦系统的自律性及传导速度，延长由CA所缩短的不应期。临床应用 1.室上性心律失常：房颤、房扑及阵发性室上性心动过速2.室性心动过速：室早、室速，情绪波动，缺血性心脏病3.类药延长APD药物胺碘酮 可明显地阻滞复极过程，阻断钠、钾、钙通道，阻断及受体。 1.降低自律性； 2. 减慢传导； 3. 延长不应期。临床应用 广谱抗心律失常药，可用于各种室性及室上性心律失常。胺碘酮不良反应 1. 胃肠道反应：恶心、呕吐，食欲减退； 2. 角膜沉积：角膜见黄色微型沉积； 3. 甲状腺功能紊乱； 4. 肺纤维化：可致间质性肺炎，形成肺纤维化，是最严重的不良

14、反应，是致死原因。 4.类药钙拮抗剂维拉帕米1. 降低自律性：窦房结，抑制4相钙的内流。2. 减慢传导：窦房结和房室结。抑制0相除极速率。3.延长不应期：延长慢反应细胞的ERP：因阻断钙通道，延长了钙通道恢复开放的时间；较高浓度下也可延长浦氏纤维的ERP。临床应用 用于室上性心律失常，特别是房室交界性，对房颤、房扑也有效。四、神经系统药物 1.苯巴比妥 限制癫痫活动扩散和提高癫痫发作的阈值，具有抗癫痫和抗惊厥作用。能降低脑耗氧量和减少其它有毒中间物质，改善脑细胞内代谢，具有轻度降低颅内压的作用。半衰期较长，成人96小时，小儿稍短且多变。口服药物后一周达高峰，维持时间较长。静脉注射后3分钟脑内药

15、物浓度可达高峰。负荷量后1224小时要给予维持量，有效血浓度为1540ug/ml。静脉推注过快可抑制呼吸中枢。 剂量：负荷量 ： 510mg/kg iv推 一次总量 小儿300mg 成人500mg 维持量： 5mg/（kg.24h ） iv滴 1224h后给予 2.苯妥因钠 能使异常增高的兴奋性恢复到正常，具有抗惊厥作用。不抑制呼吸中枢和降低觉醒水平。静脉注射36min后脑内药物浓度达高峰，有效血浓度可维持24h。动物实验有低血压、心脏停跳、PR间期延长等。但对人的心脏毒性作用少见。 负荷量：1518mg/kg iv 速度1mg/（kg .min） 维持量：5mg/（kg.24h ） iv 1

16、224h后给予 3.安定 能抑制惊厥灶放电向皮层及皮层下扩散，终止或减轻惊厥发作。安定对抗癫痫大发作效果疗效强，静脉注射是治疗癫痫持续状态的首选药物。安定还有较强的肌肉松弛作用，能缓解去大脑僵直的肌肉僵直。安定静脉注射后一分钟脑内浓度达高峰，能很快止惊。但是4560min后脑内浓度就很低。因此，应及时给予长效抗癫痫药物。 不良反应轻，一般不影响呼吸和心血管系统功能。过量或静脉推注过快，可造成呼吸抑制， 严重缺氧病人更容易发生呼吸停止。因此，静脉注射安定时应严密监测呼吸。肌注不能止惊。 剂量： 成人：1020mg/次 iv推。每日总量40mg。Gilman认为24小时内给药总量100mg。 维持

17、量：680ug/(kg.h)五、 呼吸系统药物 1.氨茶碱 具有较强的松弛支气管平滑肌的作用。一般认为松弛平滑肌的机理是抑制细胞内磷酸二酯酶的活性，使cAMP的分解减少，从而提高细胞内cAMP浓度。现在认为可能也促进肾上腺素和去甲肾上腺素的释放，兴奋2受体使cAMP增加。 氨茶碱可促进气道粘液清除，减轻气道炎症反应。能增加隔肌和肋间肌的收缩力,减少呼吸肌疲劳。治疗量尚具有兴奋呼吸中枢的作用。亦有强心、扩血管和利尿作用。能增加心输出量和改善心脏前后负荷。用于治疗哮喘持续状态和哮喘性支气管炎。也用于治疗急性左心功能衰竭。 过量或静脉推注过快可引起兴奋、头痛、惊厥、低血压和心脏骤停。氨茶碱的个体差异

18、较大，茶碱不进入脂肪组织，肥胖者应减量。 剂量：负荷量 510mg/kg iv推 1530分钟 维持量 12mg/（kg .h） iv 持续静滴 2.东莨菪碱 抗胆碱药物，主要阻断M型胆碱受体。改善体和肺循环。同时具有松弛气管、支气管平滑肌作用。此外也能兴奋呼吸中枢，一般不增加脑耗氧量。其作用优于洛贝林和可拉明。后两者可增加脑耗氧量，使缺氧状态的 CNS神经细胞更缺氧。目前已不使用此两药。 副作用有瞳孔散大，光反射迟钝，对颅内压增高的判断有所影响。可导致口干，呼吸道站膜干燥，不利于排痰。容易致心率加快。 剂量：0.010.03mg/(kg .次) iv推 1530min 一次,可重复3次,再延

19、长时间维持给药。六.常见解毒药 1.金属解毒药解毒药 用法 用途依地酸钙钠 1g/d稀释后静滴，三日一疗程 治疗铅中毒二巯丙醇 2-3g/kg肌注，第1-2日每4-6小时 治疗砷、汞、 一次，3日后每日2次，1014日 铜、锑、铅 为一疗程 中毒二巯丙磺钠 125-250mg肌注，每日一次，连用 三日，间隔4日可再用二巯丙二钠 1.5g/d，分三次口服，连用三日 2.高铁血红蛋白血症解毒药 常用亚甲蓝（美蓝）。小剂量亚甲蓝可使高铁血红蛋白还原成正常血红蛋白，是亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等高铁血红蛋白生成性毒物中毒的特效解毒药。 用法：1%亚甲蓝5-10ml （1-2mg/kg)稀释后静脉注射，2-

20、4小时后可重复，以后视病情逐渐减量，直至发绀消失，24小时总量一般不超过600mg。 注意：大剂量（ 10mg/kg）亚甲蓝的效果刚好相反，可产生高铁血红蛋白血症，适用于氰化物中毒的治疗。 3.中枢神经抑制剂解毒药： 纳洛酮：为阿片受体拮抗剂，对麻醉镇痛药所致的呼吸抑制剂有特异性拮抗作用，对急性酒精中毒和镇静催眠药中毒引起的意识障碍亦有较好疗效。总量可达1020mg。 氟马西尼：为苯二氮倬类中毒的特效解毒药。 用法：0.2mg静脉注射，酌情重复，总量可达2mg。 4.有机磷杀虫药中毒解毒药 胆碱酯酶复能剂：肟类化合物 抗胆碱药：阿托品；长托宁 药名 阶段 轻度中毒 中度中毒 重度中毒胆碱酯酶复

21、能药 氯解磷定（g） 首剂 0.50.75 0.751.5 1.52.0 以后 2小时后重复 0.5，2小时 1.0/h，静滴 一次，共三次 6小时后视病情碘解磷定（g） 首剂 0.4 0.81.2 1.01.6 以后 2小时后重复 0.40.8， 2小时 0.4/h，静滴 一次，共三次 6小时后视病情双复磷（g） 首剂 0.1250.25 0.5 0.50.75 以后 2小时后重复 0.25，用药1-3次 0.25，用药2-3次有机磷杀虫药中毒解毒药的剂量与用法（1） 药名 阶段 轻度中毒 中度中毒 重度中毒抗胆碱药阿托品 开始 2 - 4 mg,皮下注射 5 - 10 mg, 静注， 10

22、 - 20 mg, 静注 1-2小时一次 1 -2 mg , 静注 2 - 5 mg, 静注， 30分钟一次 10-30分钟一次 阿托品化后 0.5 mg , 皮下注射 0.5-1 mg , 皮下注射 4-6小时一次 4-6小时一次 长托宁 首剂 1 2 mg , 肌注 2 4 mg , 肌注 4 6 mg , 肌注 45min后 可重复 1-2 重复半量1-2次 重复半量1-2次 阿托品化后 1 2 mg ，8-12小时一次有机磷杀虫药中毒解毒药的剂量与用法（2）七.其它药物 1.三磷酸腺苷(ATP) 具有强烈的兴奋迷走神经作用。用于治疗室上性心动过速，疗效较好。此药进入体内容易分解，只有在5