检验系胆道疾病演示文稿

1、检验系胆道疾病演示文稿上海交通大学医学院第一页，共五十一页。（优选）检验系胆道疾病第二页，共五十一页。上海交通大学医学院 概述1 胆囊结石 2 急性胆囊炎3 肝外胆管结石及急性胆管炎4第三页，共五十一页。上海交通大学医学院 肝内胆管结石5急性化脓性梗阻性胆管炎6胆道蛔虫病7第四页，共五十一页。解剖1肝内胆管 毛细胆管 段、叶胆管2肝外胆道 肝管和肝总管 胆囊 胆囊管 胆总管第五页，共五十一页。 胆总管长7-9cm，直径0.6 - 0.8cm。 胆总管与主胰管在十二指肠壁内汇合形成共同通道，并膨大形成壶腹（Vater壶腹），Oddi括约肌围绕壶腹，最终开口于十二指肠降部下、中1/3的十二指肠乳头

2、。 Oddi括约肌：防止十二指肠液向胆管返流和控制胆、胰液排放。第六页，共五十一页。胆囊三角(Calot三角)胆囊管.肝总管.肝下缘胆囊动脉.肝右动脉.副右肝管穿过极易发生误伤的区域第七页，共五十一页。生理功能胆汁分泌：600-1200ml/日胆汁的功能：排泄各种肝代谢产物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。胆囊的生理功能：1.浓缩贮存排出胆汁2.分泌功能：分泌粘液性物质（主要为黏蛋白）以保护胆囊粘膜 胆管梗阻时，胆囊胆汁中胆红素被吸收，而粘液分泌增加，使胆囊内充满无色透明液体，称“白胆汁”。第八页，共五十

3、一页。特殊检查1超声检查 诊断胆道结石 鉴别黄疸原因 诊断其他胆道疾病 手术中B型超声检查无创、安全、快速、简便、经济、准确诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率95%以上第九页，共五十一页。2.放射学检查腹部平片口服胆囊造影为B超取代静脉胆道造影已少用经皮肝穿剌胆管造影（PTC）内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）CT、MRI或磁共振肝胰管造影（MRCP）术中、术后胆管造影第十页，共五十一页。腹部平片检查 口服胆囊造影 静脉胆道造影第十一页，共五十一页。PTC ERCP CT MRI 第十二页，共五十一页。胆道正常解剖图(示意)第十三页，共五十一页。胰腺肿瘤压迫致胆管狭窄(示意)第十四页，共五

4、十一页。 支架植入后梗阻解除,胆道恢复通畅(示意)第十五页，共五十一页。 穿刺置管成功,回抽有胆汁 持续引流,建立支架植入通道第十六页，共五十一页。 经PTCD管造影，显示梗阻部位；调整导丝使之通过狭窄段胆管；循导丝走行插入引流管使其越过梗 阻段胆管，再造影显示梗阻长度，选择与之匹配支架第十七页，共五十一页。 自体外经皮经肝插入支架导管，透视下根据mark调整支架位置，使支架两端均越过胆管梗阻端；缓慢释放支架，可见其逐渐膨胀，并沟通梗阻的胆管；再次PTCD造影，见造影剂通过支架顺利进入肠道，示植入成功。第十八页，共五十一页。3.术中术后胆道镜检查第十九页，共五十一页。上海交通大学医学院 概述1

5、 胆囊结石 2 急性胆囊炎3 肝外胆管结石及急性胆管炎4第二十页，共五十一页。第二十一页，共五十一页。基本成因胆汁成份和理化性质改变，胆汁中胆固醇过饱和易沉淀析出，结晶促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白胆囊收缩功能，胆汁淤滞第二十二页，共五十一页。临床表现胆绞痛:进食油腻食物后出现右上腹阵发性绞痛，伴右肩胛区和背部放射痛。恶心、呕吐、消化不良等胃肠道症状静止性胆囊结石Mirizzi综合征其他继发胆总管结石胆源性胰腺炎胆囊癌变第二十三页，共五十一页。Mirizzi综合征 持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。 第二十四页，共

6、五十一页。诊断症状体征影像学检查:首选B超 第二十五页，共五十一页。治疗 胆囊结石的治疗原则是手术切除病变的胆囊，对病情危急、一般情况极差而不能耐受较长时间手术，或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口术，对于无症状的静止胆囊结石，一般认为可不施行手术切除胆囊。 无症状胆囊结石手术指征胆囊无功能结石直径2-3cm合并糖尿病、且已控制者老年人和（或）有心肺功能障碍第二十六页，共五十一页。有下列指征时应在术中探查胆总管：术前已证实或高度怀疑有胆管结石，如：伴有梗阻性黄疸的临床表现或反复发作胆管炎、胰腺炎病史；术中胆道造影证实胆管结石，胆管扩张和胆道梗阻术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或

7、肿块；胆总管扩张，直径达1cm以上，胆管壁增厚；胆囊内多数小结石，胆囊管扩张；伴发胰腺炎；胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。第二十七页，共五十一页。上海交通大学医学院 概述1 胆囊结石 2 急性胆囊炎3 肝外胆管结石及急性胆管炎4第二十八页，共五十一页。概述定义：胆囊发生的急性化学性和/或细菌性炎症 急性结石性胆囊炎（95%） 急性非结石性胆囊炎（5%）病因胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫堵塞等。继发细菌感染：致病菌为革兰氏阴性杆菌和厌氧菌，以大肠杆菌常见。大多通过胆道逆行而入侵胆囊，也有自血循入侵者。第二十九页，共五十一页。临床表现急性单纯

8、性胆囊炎阶段：进食油腻食物后突发右上腹阵发性绞痛，可向肩部放散，伴发热，畏寒，恶心，呕吐；体检：右上腹压痛反跳痛，Murphy(+)急性化脓性胆囊炎阶段：疼痛呈持续性并阵发性加剧，高热，右上腹压痛加重，范围扩大，局限性腹膜炎坏疽穿孔性胆囊炎阶段：弥漫性腹膜炎第三十页，共五十一页。诊断1.临床表现2.体检3.实验室检查：白细胞升高中性粒细胞升高4.影像学检查：B超和CT发现胆囊增大伴结石，胆囊壁增厚第三十一页，共五十一页。治疗最终治疗手术手术时机：发病72h以内非手术治疗无效，且恶化严重并发症：胆囊穿孔，弥漫性腹膜炎保守治疗：禁食，补液，抗生素，解痉，2-3月后择期手术第三十二页，共五十一页。上

9、海交通大学医学院 概述1 胆囊结石 2 急性胆囊炎3 肝外胆管结石及急性胆管炎4第三十三页，共五十一页。概述原发性胆管结石：占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石，胆囊内不一定有结石；继发性胆管结石：胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石第三十四页，共五十一页。临床表现急性胆管炎： Charcot三联征-腹痛、寒战高热和黄疸。实验室检查：白细胞和中性白细胞升高肝功能明显损害-血清转氨酶升高，血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高，血清胆红素升高。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。粪中尿胆原降低。第三十五页，共五十一页。特殊检查：B超：首选的影像学诊断

10、方法，其主要发现为胆管系统扩张，特别是肝外胆管，内有多数的强回声光团，有时伴有声影。 ERCP：可获得满意的效果，常可明确肝内、外结石的诊断，在急性化脓性胆管炎时，还可引流感染的胆汁起治疗的作用。PTC：可获得良好的显影，当胆总管下端被结石堵塞，ERCP胆道造影失败时，此法是最可靠的诊断方法。 第三十六页，共五十一页。诊断有典型Charcot三联症者；如仅有三联症中12项表现者，需借助实验室检查和影像学检查。应与急性胰腺炎、肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌和胰头癌鉴别。第三十七页，共五十一页。治疗以手术治疗为主原则：取尽结石解除梗阻去除病灶胆汁引流通畅手术方法：胆总管切开取石术+T管引流术胆肠吻合术Od

11、di括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术第三十八页，共五十一页。第三十九页，共五十一页。第四十页，共五十一页。第四十一页，共五十一页。上海交通大学医学院 肝内胆管结石5急性化脓性梗阻性胆管炎6胆道蛔虫病7第四十二页，共五十一页。临床表现肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；在急性发作期则有胀痛和发热。如双侧肝管被结石阻塞时才会出现黄疸，如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等。体检常发现肝呈不对称肿大肝区有压痛和叩击痛第四十三页，共五十一页。诊断主要依靠医学影像学检查B超、CT、MRI、PTC、ERCP 第四十四页，共五十一页。治疗

12、 手术治疗原则为尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。 手术方法： 高位胆管切开及取石 胆肠内引流术 肝叶或肝段切除术第四十五页，共五十一页。上海交通大学医学院 肝内胆管结石5急性化脓性梗阻性胆管炎6胆道蛔虫病7第四十六页，共五十一页。概述急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）或急性重症胆管炎（ACST）与急性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段 病因： 胆管结石（76-88.5%） 胆道蛔虫 胆管狭窄 胆管、壶腹部肿瘤第四十七页，共五十一页。临床表现主要是在Charcot三联症的基础上，又出现休克和神经精神症状，即Reynolds五联症体征：肝肿大、触及肿大胆囊，右上腹压痛或叩击痛，Murphy征阳性辅助检查：1.WBC20*109/L 2.血小板降低 3.肝功能损害 4.凝血功能异常 5.B超、ERCP或PTC、CT、MRI明确病因检查第四十八页，共五十一页。治疗治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，及早有效地降低胆管内压力非手术治疗：广谱足量抗生素纠正水、电解质紊乱恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供对症治疗，降