晕厥诊断和评估课件

1、晕厥诊断和评估课件晕厥诊断和评估课件The Significance of Syncope1 National Disease and Therapeutic Index on Syncope and Collapse, ICD-9-CM 780.2, IMS America, 19972 Blanc J-J, Lher C, Touiza A, et al. Eur Heart J, 2002; 23: 815-820.3 Day SC, et al, AM J of Med 19824 Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with sy

2、ncope. Medicine 1990;69:160-175The Significance of Syncope1 N18岁以下人群军队资料（17-46岁）中年人*（40-59岁） 老年人群* （70岁以上） 15%20-25%16-19%23%不同人群晕厥的发生率*during a 10-year periodBrignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Eur Heart J, 2001; 22: 1256-1306.18岁以下人群15%不同人群晕厥的发生率*during a 晕厥是指整个大脑突然灌注不足或缺氧而发生的短暂意识丧失,同时伴有姿势性张力

3、丧失，既而又自行恢复的一组临床表现典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过20-30秒晕厥的定义1 Grubb, Olshansky (eds). Syncope: Mechanisms and Management. Armonk, NY: Futura Publishing Co., Inc., 1998, p.1晕厥是指整个大脑突然灌注不足或缺氧而发生的短暂意识丧失,同时Syncope: SymptomNot a Diagnosis晕厥是一种症状,而不是诊断 Self-limited loss of consciousness and postural tone 自限性意识丧失和不能

4、保持体位Relatively rapid onset 发作起始较快Variable warning symptoms 无固定的提示症状Spontaneous complete recovery 自动恢复至发作前状态Syncope: SymptomNot a Diagnos意识丧失 = 晕厥晕厥应与癫痫发作、睡眠障碍、意外事故、精神病等真正的引起意识丧失的疾病相鉴别昏迷 意识丧失时间长恢复困难休克 早期无意识丧失，晚期时才出现，一直伴有周围循环衰竭。意识丧失 = 晕厥晕厥应与癫痫发作、睡眠障碍、意外事故、精要认识到晕厥的严重性“Syncope and sudden death are the s

5、ame, except that in one you wake up”晕厥与猝死的唯一区别-患者能否醒来1 Engel GL. Psychologic stress, vasodepressor syncope, and sudden death. Ann Intern Med 1978; 89: 403-412.要认识到晕厥的严重性“Syncope and sudden 晕厥病因按临床发病频率高低排列如下：1.神经介导性晕厥综合征 血管迷走性晕厥 颈动脉窦性晕厥 咳嗽性晕厥及其相关的疾病 胃肠道、盆腔、排尿相关性晕厥 2.直立体位、自主神经异常及药物诱导的晕厥 特发性体位性晕厥 Shy-D

6、rager综合征（又称多系统萎缩） 糖尿病性神经病变 药物诱导的体位性晕厥3原发性心律失常 病态窦房结综合征（包括慢-快综合征） 房室传导系统疾病 阵发性室上性心动过速及室性心动过速 心脏植入仪器（起搏器、ICD）功能异常晕厥病因按临床发病频率高低排列如下：1.神经介导性晕 4. 器质性心血管和心肺疾病 心脏瓣膜病(如主动脉瓣狭窄) 急性心肌梗死和急性心肌缺血 梗阻性心肌病 锁骨下动脉盗血综合征 心包病变和心包填塞 肺栓塞 肺动脉高压 法乐氏四联症 5 脑血管、精神病及神经病性晕厥 血管盗血综合征 癫痫发作 惊吓 歇斯底里 6 类似晕厥的各种情况 过度换气 低血糖 低血容量（如阿狄森氏病、嗜铬

7、细胞瘤） 低氧血症 4. 器质性心血管和心肺疾病 心脏瓣膜病(如主动晕厥导致意识丧失的常见病因OrthostaticCardiacArrhythmiaStructuralCardio-Pulmonary* 1VasovagalCarotid SinusSituationalCoughPost- micturition2Drug Induced ANSFailurePrimarySecondary3BradySick sinusAV blockTachyVTSVTLong QT Syndrome4 Aortic StenosisHOCM PulmonaryHypertension5Psychog

8、enicMetabolice.g. hyper-ventilationNeurologicalNon-Cardio-vascularNeurally-MediatedUnknown Cause = 34%24%11%14%4%12%DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center晕厥导致意识丧失的常见病因OrthostaticCardia怎样正确诊断？如何鉴别？Syncope or Non-Syncope?怎样正确诊断？如何鉴别？Syncope or Non-S诊断目标与其他晕厥样发作鉴别癫痫发作精神性明确晕厥的病因判断预后开始有效的预防性治疗诊断目标与其他晕厥

9、样发作鉴别传统的诊断手段检查方法诊断率病史与体检(包括颈动脉窦按摩)49-85% 1, 2心电图2-11% 2电生理检查（无器质性心脏病）*11% 3电生理检查（有器质性心脏病）49% 3直立倾斜试验（有器质性心脏病）11-87% 4, 5动态心电监测Holter2% 7体外环路记录器(2-3周)20% 7植入式Holter(14个月)65-88% 6, 7神经检查 (头颅CT，颈动脉超声)0-4% 4,5,8,9,10传统的诊断手段检查方法诊断率病史与体检(包括颈动脉窦按摩)4病史和体检 体表 ECG神经源性晕厥 头颅 CT扫描 颈动脉多普勒 头颅MRI 脑血管造影 脑电图心源性晕厥 Hol

10、ter ELR or ILR 倾斜试验 超声心动图 电生理检查其他心血管检查 血管造影 运动试验 平均信号ECG 心脏MRI心理评价 耳鼻喉评估内分泌评价 诊断及鉴别诊断Adapted from: W.Kapoor.An overview of the evaluation and management of syncope. From Grubb B, Olshansky B (eds) Syncope: Mechanisms and Management. Armonk, NY: Futura Publishing Co., Inc.1998.病史和体检 神经源性晕厥心源性晕厥其他心血管检

11、查心理评价 耳SYNCOPE: Evaluation - ECGWhat to look for: VT (3 or more beats) Sinus pause ( 2 seconds) Bradycardia with symptoms SVT with symptoms or hypotension AF slow vent response 2、3 AV block Pacemaker malfunctionMartin, et al: Ann Emerg Med 29:4; 1997SYNCOPE: Evaluation - ECGWhatDiagnostic Efficacy o

12、f 24 Hour Holter Monitoring for Syncope1,512 patientsSyncope/presyncopeduring monitoring(17%)Arrhythmia withoutsymptoms(15%)Documentedarrhythmia (2.1%)Gibson: AJC 53, 1984Diagnostic Efficacy of 24 Hour四种动态心电监测的比较方法 利弊Holter 可用于不频繁发作的记录事件捕捉仪 可用于不频繁发作的记录 局限：不能用于突然意识丧失ILR 可用于不频繁发作的记录 记录时间长，可自动触发记录电话传输

13、可用于不频繁发作的记录 技术尚在改进中四种动态心电监测的比较方法 直立倾斜试验(Tilt Table Testing)直立倾斜试验方法 1、安静、平卧2045min 2、倾斜角度 6080 3、倾斜时间 3040 min 分级直立倾斜试验 1、倾斜角度加大 2、倾斜时间延长药物激发直立倾斜试验 1、异丙肾上腺素 2、硝酸甘油 3、胆碱脂酶抑制剂(腾喜龙) 4、腺苷 5、肾上腺素直立倾斜试验(Tilt Table Testing)直立倾斜直立倾斜试验阳性表现及分型体位改变导致1-1.5升的血液因重力的作用滞留在膈肌以下的循环系统回心血量骤减。血管迷走性晕厥的病人因自主神经对血管系统的调节功能障碍

14、而引起急性血压骤降或脑供血不足同时伴或不伴心率骤降。Type 1 混合型：血压下降伴心率下降，心室率不低于40次或低于40次但持续时间短于10秒可伴有小于三秒的窦性停搏。Type 2 心脏抑制型：血压下降伴心率下降，心室率低于40次持续10秒以上。不伴窦性停搏的为IIA型，伴窦性停搏大于3秒以上的为IIB型。Type3 血管抑制型：心率下降小于峰值的10%，以血压下降为主。特别型1：试验时心率增加小于10%特别型2：试验开始至晕厥发生前心率持续高于130次。病人在静息状态下休息15分钟后被倾斜至60-80度在心电及血压监护下45分钟60-80 degrees直立倾斜试验阳性表现及分型体位改变导

15、致1-1.5升的血液因重心脏电生理检查对于器质性心脏病患者更有用心脏病患者.25-71%非心脏病患者6-17%有助于检出心律失常性晕厥心脏电生理检查对于器质性心脏病患者更有用晕厥的诊断仍是临床难题实验室发现与自发事件的相关性较难确定诊断最后多归因于常见的类型原因不明者仍占20-30% 1晕厥的诊断仍是临床难题实验室发现与自发事件的相关性较难确定晕厥的症状诊断诊断要点:是否为晕厥？有无心脏病？病史中有无重要临床症状足以确立诊断？病史询问重点:晕厥时的处境晕厥前期晕厥时（目击）晕厥末期背景晕厥的症状诊断诊断要点:病史询问重点:晕厥诊断流程病史、体检、心电图诊断体位性低血压或神经心源性晕厥无法解释的

16、晕厥超声心动、运动试验、缺血评估治疗基础心脏疾病，电生理评估，ICD？正常单次良性发作评估结束经常发作不经常发作症状与心律相关，行Holter植入型Holter窦律下有症状评估结束心律失常时有症状治疗心律失常J. Am. Coll. Cardiol. 2006;47;473-484异常晕厥诊断流程病史、体检、心电图诊断体位性低血压无法解释的晕厥SYNCOPE: Risk Stratification晕厥的危险分层Identify low-risk patients who need minimal testing and have a low likelihood of an adverse

17、eventIdentify high-risk patients in whom a more aggressive approach towards care is indicatedSYNCOPE: Risk Stratification何时住院查因？怀疑或已有严重的心脏病不正常的心电图怀疑有慢性心律失常活动时晕厥体位性晕厥晕厥导致严重的外伤猝死的家族史无器质性心脏病者突发性心悸反复发作何时住院查因？怀疑或已有严重的心脏病何时住院治疗？慢性心律失常导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥器质性心脏病或肺心病中风或器质性神经病心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗何时住院治疗？慢性心律失常导致的晕厥Why Worry About Heart Disease in Persons With