临床慢病预防服务与健康管理

1、临床慢病预防服务与健康管理慢病预防与控制内容一、慢性病的流行现状及防治策略 定义分类流行状况危险因素二、慢性病的管理疾病管理慢性病的管理慢性病的自我管理头脑风暴第一节 概述慢性非传染性疾病(non-communicable diseases, NCDs) （重点）简称“慢性病”或“慢病”，不是特指某种疾病，而是对一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。4常见的慢性非传染性疾病1. 心脑血管疾病:高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中;2. 营养代谢性疾病肥胖，糖尿病，痛风3. 恶性肿瘤（癌）566慢病的国内外现状772011年9月19-20日，纽约联合国

2、总部，第66届联合国大会召开了有193个会员国参加的首届预防和控制非传染性疾病问题高级别会议，会议以协商一致方式通过了一份注重行动的重要的政治宣言，提出了慢病防控的有效对策和途径88慢病形势承认非传染性疾病给全球带来的负担和威胁是二十一世纪发展的主要挑战之一，有损世界各地的社会和经济发展，并威胁到国际商定发展目标的实现认识到非传染性疾病对许多会员国的经济是一个威胁，可能导致国家之间及人口之间的不平等加剧根据世卫组织2008 年的资料，全球5700 万例死亡中估计有3600 万例系非传染性疾病致死，特别是心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病，包括约900 万未满60 岁死亡者，而这些死亡案

3、例有近80%发生在发展中国家66届联合国大会关于预防和控制非传染性疾病问题高级别会议的政治宣言99创建健康和谐生活：遏制中国慢性病流行2011年7月26日世界银行报告未来20年里，40岁以上人群中，慢病患者（心脑血管病、慢阻肺、糖尿病以及肺癌）人数将增长2-3倍慢性病的快速增长主要集中在未来10年一半慢性病负担发生在65岁以下人群中风对个体健康和生活造成的危害最大102012年慢病已经超过2.6亿，死亡数已占总死亡的85%过去十年，平均每年新增慢性病例近1000万其中，高血压和糖尿病的病例数增加了2倍心脏病和恶性肿瘤的病例数增加了近1倍11中国心血管病报告20102011年8月12日在中国心脏

4、大会上发布目前中国约有2.3亿人患冠心病、脑卒中、心力衰竭和高血压等心血管病每年死于心血管病者近300万人1980年至2008年间，中国心脑血管病患者出院人次数年平均增加8.28%1980年以冠心病为诊断出院的患者为15.03万，2008年则为240.93万1980年以脑卒中为诊断出院的患者仅1万，2008年则为200.44万 几个国家慢性病死亡率变化曲线我国居民部分慢性病的患病率已与一些发达国家相当，且呈逐年上升的趋势。200400600800美国澳大利亚中国1/10万195019601970198019902000我国慢性病流行特点（重点）高发病率、高死亡率主要危险因素暴露水平不断提高疾病

5、负担不堪重负：2003年占全部疾病总负担的71.45%我国慢性病流行特点慢性病的疾病谱发生变化：缺血性脑卒中，高血压，糖尿病，冠心病明显增高 70年代：胃癌，食管癌，肝癌，肺癌，宫颈癌(下降） 90年代：胃癌，肝癌，肺癌，食管癌，结直肠癌 2000年：肺癌（上升），肝癌，胃癌，食管癌，结直肠癌 发展中国家向发达国家高发癌谱过度 发展中国家和发达国家高发癌谱共存常见慢性病疾病间的关系15胖肥某些癌症糖尿病胆囊中风、心脏病发作动脉粥样硬化高血压一因多果，一果多因，多因多果，互为因果主要慢性病的共同危险因素16人类生活方式巨变导致肥胖常见慢性病与危险因素的内在关系正常人-高危人群-疾病-并发症18慢

6、病主要危险因素吸烟膳食因素和肥胖身体活动不足过量饮酒精神，心理失衡Annually working hours （郎咸平）Salary (USD) per hour （郎咸平）Ratio of total income / GDP（郎咸平）2323两类疾病流行特点及应对策略比较传染病慢性非传染性疾病主要致病因素病原微生物生活行为、习惯患病状态症状、体征大致相同症状、体征因人而异病理变化个体差异不大个体差异明显应对策略建立免疫屏障改善生存环境提高知识水平主要针对群体强化健康教育改变生活方式早检出、早干预群体个体1.传统的医学模式能够控制慢性病吗？2.如果你是某区卫生局局长，你将怎样控制本区慢性病

7、发展呢？ 二、慢性病管理 根据疾病发生发展的自然史，采取综合的一体化保健方式以及合理的费用支付体系，来控制疾病的发展和提高患者的生活质量，并有效地控制医疗的费用。 慢性病管理特点重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、 康复、并发症的预防与治疗等）；强调预防、保健、医疗等多学科的合作；提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。不同于其他医学专业的实践，它通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。慢病管理发展起源2000多年前的古代医学名著黄帝内经：“神人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已

8、成而后药之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”上医治未病，中医治欲病，下医治已病。罗马大百科全书载：医学实践由三部分组成生活方式；药物治疗；手术治疗。慢病管理发展需求是时代发展的需要前工业化时代“我的人比你的人劳动更卖力”工业化时代“我的机器比你的机器更大、更快、更有威力”后工业化时代“我的员工比你的员工更有创造力，更有工作效率”慢病管理发展背景20世纪60年代Dr.Kerr White 提出在有健康危险的人群中，医疗服务的利用是可以预测的80-90年代医疗保险工业引入 病例管理 针对病情严重的患者 利用管理 减少不必要的医疗过程1996年 疾病管理公司成立 最早管理的疾病：哮喘、糖尿病、心衰

9、等90%和10%的秘密90%的个人和企业参与管理，医疗费用降到原有的10%10%的个人和企业未参与管理，医疗费用比原来上升90%31管理人群：随访的频率、干预的方式和强度认识风险评价风险管理风险33北卡做法北卡项目是迄今为止资料齐全的以社区为基础的综合性健康促进研究项目之一（1969-2001）目的：验证通过综合性的社区干预能否降低心脑血管疾病危险因素（吸烟、血清胆固醇、高血压）并最终降低心脑血管疾病死亡率（与Kuopio地区为对照）34现况调查（第一步）芬兰北卡：1970s, 人们经济水平不高，但心脑血管疾病死亡率非常高，不良行为生活方式非常普遍当地特点：人们以饲养奶牛为主要职业，少有从事农

10、业生产；没有植物油，人们大量食用黄油。35背景资料3637Changes in some dietary indicators in the 35-to 59-year-old population 男 女 1972199719721997脱脂牛奶0.1160.223菜油1.2332.135黄油851081838第二步：干预措施（膳食）成立多个中心，协调各个部门的协作启动营养教育项目社区中各种组织团体的共同参与与食品工业相协作食品标签价格政策39Changes in some dietary indicators in the 35-to 59-year-old population 男 女

11、1972199719721997脱脂牛奶0.1160.223菜油1.2332.135黄油851081840第三步：结果评估中间指标41干预结果-终点指标42慢性病自我管理什么是自我管理？“自我管理” 一词最早的意思为“病人是治疗过程中一个积极的参与者” 通俗的定义： “在医生保驾护航的情况下，自己照顾自己” 为什么需要病人的自我管理？为什么需要患者自我管理？慢性病患者人数不断增加；传统医学模式对慢性病不合适服务对象依从性差导致管理的不连续；培养服务对象主动进行健康自我管理的意识；绝大多数的患者只停留在知识层面，知而不行；绝大多数患者都能参与及学习，教育程度低也无影响；相互交流实现慢病治疗经验分

12、享；发达国家和地区成功的佐证；病人出现（求诊） 病人得到治疗（ “find it and fix it” ） 病人离开医院 然后消失于雷达扫射范围之外传统的保健系统（雷达式）对慢性病不合适保健服务过程服务提供病人依从X健康结局=100%现有的卫生保健系统效率低下慢性病保健服务的现状：实际情况是 .x=50%保健服务过程服务提供病人依从健康结局病人继续遭受痛苦，病情不断加重 导致费用昂贵的、本可以避免的更专科性的服务结果 .慢性病自我管理病人自我管理能力的提高卫生保健人员对自我管理的支持慢性病自我管理健康教育项目重整卫生服务方向、体制改革两大方面怎样帮助大家进行自我管理？社区资源及政策（提供自我

13、管理健康教育项目）有技能、有信心能自我管理的病人“病人了解高血压的发生、发展过程，明确自己作为日常自我管理者的责任和角色。把医务人员看作是自己疾病管理的指导者，而不是主导者。在家人和保健提供者指导下开展自我管理活动。” 卫生系统卫生机构（社区医院）支持自我管理改变服务提供系统决策支持临床信息系统有准备、有积极性的服务团队“在病人就诊时，他们手头上有病人的健康信息，知道提供什么有效的服务，有为高血压病人提供临床服务和自我管理支持所需要的人员帮助、设备和时间” 有技能、有信心能自我管理的病人有准备、有积极性的服务团队富有成效的互动“富有成效的互动”病人与专业人员见面时（如随访或病人就诊时），医生能

14、对病人进行自我管理技能、自信心和临床状况的评价；调整治疗方案（如果有必要）；共同设定管理目标；解决病人遇到的问题；安排定期的随访。 结局改善，费用降低卫生系统卫生机构（基层医院）支持自我管理改变服务提供系统决策支持临床信息系统社区资源及政策（提供自我管理健康教育项目）积极的政策环境富有成效的互动有技能、有信心能自我管理的病人有准备、有积极性的服务团队创新式慢性病管理模式-四个层次自我管理的五项核心技能1、解决问题的技能（problem solving)：在管理疾病的过程中，患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人；并评估用该

15、方法是否有效。 问题的定义（problem definition) 执行（solution implementation) 解决办法的产生（generation of possible solutions) 结果评价（evaluation of results) 患者自我管理：技能2、制订决策的技能（decision making)：学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。 什么时候锻炼足够或过量了？怎样才能知道某个症状有严重的临床后果或没有？当发烧时是否还要继续服用抗血压药？当刚吃了巧克力蛋糕该怎样调整接下来的食谱？ 患者自我管理：技能3、获取和利用资源的技能（re

16、source utilization ）：知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助。 服务中心：哪里？多远？如何联系？社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等网络资源：专门网站、宣传知识电话号码：120、医生、家人 社区、单位、医院 患者自我管理：技能4、与卫生服务提供者建立伙伴关系：学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加强联系最终建立起伙伴关系，共同管理疾病；与卫生服务提供者建立伙伴关系. 充分沟通相互理解和尊重加强联系建立伙伴 共担职责 患者自我管理：技能5、采取行动的技能（taking action）：学习如何改变个

17、人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取的行动进行评估，完善自己的行动计划使得更易于实施。 学习如何改变个人的行为制定一个短期的行动计划并付诸实施确保对行动的信心和决心对采取的行动进行评估完善自己的行动计划使得更易于实施 慢性病自我管理健康教育的理论基础自我效能理论 慢性病人健康功能、症状的改善主要取决于“自我效能”的提高 自我效能（self-efficacy）指的是个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断，即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心。 我行！我能做到！整个人群 自我管理的目标人群20%急症期和高危期80%症状平稳和健康人专业人员管理

18、自我照顾慢性病自我管理的优点（一）慢性病自我管理的模式与传统的保健服务 模式比较，最大的不同：病人和卫生保健人员的角色不同、医-患关系不同！自我管理传统模式病人积极参与者，监测和反馈症状、疾病的日常管理被动接受者，服从医生的安排医务人员作为病人的伙伴、健康顾问、教师、为病人提供治疗建议选择和实施各种治疗方案医-患关系共同参与型主动-被动型PLAN1. 分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素3. 找出影响质量的主要因素4. 制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法4.2 测试并选择 4.3 提

19、出行动计划和相应的资源DO5. 实施行动计划CHECK6. 评估结果（分析数据）ACT7. 标准化和进一步推广8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环PDCA的8个步骤P D C A68健康意识差我不行了，请帮助谢谢！下次课（赵艾老师)带电脑癌症肿瘤肿瘤 是机体细胞在各种致瘤因素的作用下发生无限制的异常增生，且缺乏分化能力，这种增生不受机体的完全制约，且发生以后即使去除了致瘤因素的影响，也不自动停止。概述癌症是一类生活方式的疾病人类战胜癌症的出路在于预防2012中国肿瘤登记年报-惊人数字惊人数字每年新发肿瘤病例约为312万例，平均每天8550人，全国每分钟有6人被诊断为癌症。癌症呈现年轻化

20、及发病率和死亡率“三线”走高的趋势？。惊人数字我国癌症发病呈现年轻化趋势，包括乳腺癌、肺癌、结肠癌、甲状腺癌等发病年龄均低于此前年龄。就地区而言，监测数据显示，城市地区的结直肠癌？发病率上升速度快。惊人数字40岁至44岁年龄段恶性肿瘤发病率几乎翻番，60岁以上癌症发病率超过1%，80岁达到高峰。全国肿瘤死亡率为180人/10万，每年因癌症死亡病例达270万例。我国居民因癌症死亡的几率是13%，即每7至8人中有1人因癌死亡。肿瘤死亡率男性高于女性，为1.68:1?。惊人数字我国居民一生罹患癌症的概率为22%。据统计，全国肿瘤发病率为285.91/10万，发病率无论男女，城市均于高农村?。惊人数字

21、 全国恶性肿瘤死亡第一位的仍是肺癌，前10位恶性肿瘤占全部恶性肿瘤84.27%。 2012年癌症分布图：上海多胃癌 东南沿海多肝癌肺癌东北、云南地区矿业发达，尾气，雾霾吸烟尤其是二手烟，10个死于肺癌的患者中，有9个是烟民45岁以上烟民每年体检一次肺癌-雾霾天气在北京，现在每5名癌症患者中就有1人身患肺癌。而在过去的10年间，北京肺癌发病率增长接近6成，肺癌已经成为北京市民的“一号杀手”。据统计，2010年全球22.3万人死于因空气污染而导致的肺癌。此外，空气污染还有可能增加罹患膀胱癌的风险。国际癌症研究所10月17日声明：鉴于空气污染对人体健康构成的威胁，应将空气污染和细颗粒物列为人类致癌物

22、质。乳腺癌我国女性乳腺癌发病的平均年龄为48.7岁，比西方国家提早了10年。在女性高发癌症中，乳腺癌已超越肺癌成为第一城市白领所占比例节节攀升：长期工作压力大、生活不规律、晚婚晚育、频繁吃避孕药以及久坐不动、缺少锻炼有关。环境中类雌激素作用的污染物明显增多，化妆品、洗涤剂、塑料用品等要慎用。而且女性最好要哺乳有乳癌家族史；40岁以上未孕；过度肥胖的女性应该定期体检和早期筛查每年10月18日为防乳癌宣传日，十月的第三个星期五定为粉红丝带关爱日结直肠癌高发地区：浙江、上海、江苏等典型 “富贵病”：与糖尿病、高血压、冠心病都有相同的基因发病机制。生活方式上，主要是常年高脂肪饮食、缺少膳食纤维摄入，以

23、及久坐少动、不按时排便等不良生活习惯。肿瘤的危险因素外源性因素环境因素：吸烟，膳食不合理，感染不良生活方式慢性刺激与炎症内源性因素遗传因素(乳腺癌患者第一级直系亲属乳腺癌的危险性是正常人群的23倍。大肠癌，前列腺癌，胰腺癌)内分泌因素免疫因素心理社会因素癌症是环境暴露与遗传易感性交互作用所致 (表16-3,P285） -欧洲3国双生子研究肿瘤 的病因至今尚未十分清楚，但是大部分（90%）的病因与环境有关。主要病因-环境因素饮食营养是人类最直接接触的环境因素之一（占35-40%）吸烟因素是人类最直接接触的环境因素之一（占30%）女性肿瘤60%与膳食有关,男性肿瘤30-40%与膳食有关癌症是可以预

24、防的WHO在上世纪80年代提出： 1/3癌症可以预防； 1/3早发现、早诊断、早治疗是可以治愈的。 1/3通过治疗提高生活质量，无痛苦走完人生历程恶性肿瘤的预防 （理解应用）一级预防控制吸烟：可减少80%的肺癌发生，30%的总癌症发生我国控烟策略： 1.加强立法 2.通过媒体进行控烟宣传教育 3.开展综合性社区干预活动，控制烟草流行两方面：个人戒烟，禁烟环境恶性肿瘤的预防-一级预防合理膳食 营养过剩与营养缺乏与癌症发生（一）世界癌症研究基金会饮食防癌14项建议(1997)1、饮食安排：每天合理多样化饮食，植物性食物为主，如蔬菜、水果、豆类等。2、维持适宜体重成人体重宜体质指数(BMI)18.5

25、25（23.9），避免体重过低或超重。成年期增重在5kg以下。3、体力活动：如工作很少活动或轻度活动，每天应有1小时快走或类似的运动，每周至少1小时出汗的剧烈运动。注：a 中国人BMI18.523.94、蔬菜和水果：全年要吃各种蔬菜和水果，每天要吃400800g，富含维生素A原的深色蔬菜和富含维生素C的水果。5、其他植物性食物：每天吃富含淀粉和蛋白质的植物性食物600800g，如谷类、豆类、包括含淀粉的香蕉、根茎类和薯类食物，最好吃工粗加的食物，限制精糖的摄入。（染色馒头）6、饮酒：建议不饮酒，反对过量饮酒。即使饮酒，要限制男性一天不超两杯，女性不超过一杯。7、肉类食物：如果喜吃肉，瘦肉摄入量

26、每天应当于小于80克，多吃鱼、家禽或以野生动物来代替瘦肉。8、脂肪和油：限制高脂食物，特别是动物内脏的摄入，多食植物油并节制用量。（25g)9、盐和腌制食物：成人每天食盐量少于6克，包括腌制食物的摄入。10、妥善贮藏：不吃常温下储存时间过长、可能受到真菌毒素污染的食物，保存食品应避免霉变。11、保质保鲜：采用家用冰箱和其它恰当的方法保存易腐烂食物，吃不完的食品最好冷冻保存。12、添加剂及残留物：当食物中的添加剂、污染物和其它残留物都被适当控制时，它们在食物或饮料中存在是无害的。但是，乱用或使用不当可以能影响健康，冠生园月饼事件。目前我国食品添加剂有23个类别，2000多个品种。冠生园月饼事件(

27、陈馅）苏丹红-红心鸭蛋甲醛白菜13、烹调方法：不吃烧焦的食物，烤鱼、烤肉时避免肉汁燃烧。直接在火上烤的鱼和肉、熏肉只能偶尔食用。 毒炸鸡害女童14、营养补品：对大多数人来说，服营养补品对减少癌症的危险性没什么帮助。 -胡萝卜素+吸烟-肺癌饮食中诱癌因素1、食品中自然致癌物2、食品中污染物3、食品添加剂4、食品烹调加工过程减少食物中的致癌物和致癌前体物的摄入霉变食物（发霉的花生、玉米）黄曲霉毒素腌制食品（咸肉、咸鱼、咸菜）仲胺及亚硝酸盐亚硝胺油炸烟熏食物多环芳烃3，4-苯并芘 预防蔬菜恶性肿瘤的预防-一级预防控制感染 乙肝，丙肝病毒感染与原发性肝癌 EB病毒感染与鼻咽癌 HPV感染与宫颈癌恶性肿

28、瘤的预防-一级预防消除职业危害 石棉所致肺癌，间皮瘤 联苯胺所致膀胱癌 苯所致白血病 氯甲醚所致肺癌 砷所致肺癌，皮肤癌中华人民共和国职业病防治法恶性肿瘤的预防-二级预防早发现，早诊断，早治疗筛检宫颈癌，乳腺癌肿瘤十大症状(中国科学院）：1）身体任何部位，如乳腺、颈部或腹部的肿块，尤其是逐渐增大的。2）身体任何部位，如舌头、颊粘膜、皮肤等处没有外伤而发生的溃疡，特别是经久不愈者。3）中年以上的妇女出现不规则阴道流血或分泌物（俗称白带）增多。4）进食时胸骨后闷胀、灼痛、异物感或进行性加重的吞咽不顺。5）久治不愈的干咳或痰中带血。肿瘤十大症状(中国科学院）：6）长期消化不良、进行性食欲减退，消瘦，

29、又未找出明确原因者。7）大便习惯改变，或有便血。8）鼻塞、鼻衄，单侧头痛或伴有复视。9）黑痣突然增大或有破溃、出血，原有的毛发生脱落。10）无痛性血尿。恶性肿瘤的预防-三级预防对癌症病人提供规范化诊治方案和康复指导，进行心理，营养和锻炼指导。注意临终关怀，提高晚期癌症病人的生存质量谢谢糖 尿 病 （重点名解） 糖尿病是由于胰岛素分泌不足或/和胰岛素的作用不足（靶组织细胞对胰岛素敏感性降低）引起的以高血糖为主要特点的全身性（碳水化合物、脂肪、蛋白质）代谢紊乱性疾病。 糖尿病的流行病学特征糖尿病患病率: 80年初1%2002年18岁以上人群2.6%, 2002年糖尿病患病率大城市、中小城市、农村分

30、别为(18岁) 6.1%、3.7、1.8；20岁以上人群大城市由1996的4.6上升到2002年的6.37，上升幅度约40北京、上海、广州等大城市为812人中1人为糖尿病糖尿病的流行病学特征 同期空腹血糖受损率1.9、 超重率17.6、 肥胖率5.6 糖尿病：9.7%，0.92 亿 糖尿病前期：15.5% ，1.48 亿糖尿病的流行病学特征表型特点： 中国2型糖尿病患者的BMI 24 白种人 DM2 BMI 30 kg/m2 富裕国家华人 DM2 患病率 10%饱食休息愿望進化节约基因物质文明（饱食机械化）古代（食物不足、体力消耗）生活習慣病対立节约基因学说 *Pima Indian瑙鲁瑙鲁：

31、20平方公里, 世界上最小的岛国。瑙鲁人世代以捕鱼和农耕为生，饥荒经常发生1942年，日本人占领了瑙鲁，限制食品供应，每人每天只给半斤南瓜。1945年日本投降，瑙鲁人口只剩下了不到1000人。二战结束之后，瑙鲁人获得了磷酸盐矿的所有权，成了世界上最富的人群。因为岛民的先人知道只有肥胖的人才能在饥荒中生存下来，所以瑙鲁人崇敬肥胖，垃圾食品泛滥。而且尽管岛上只有一条十几公里的公路，人们还是购买了汽车摩托车。人们的生活方式发生了巨大的变化，食品热量快速增加，体力活动越来越少。在不到20年的时间里，瑙鲁人成了世界上最胖的人。从1925年岛上出现第一例糖尿病人，到1934年出现第二例糖尿病人，中间间隔了

32、近10年的时间，但到了1954年以后，岛上不到1万人口里，有大约60的人患了糖尿病，几乎所有人都是肥胖者。福兮祸之所伏，祸兮福之所倚中国2000年的文明史始终伴随着两个词汇，中国人群以低体重著称于世。 新中国成立前，除了统治者，资本家，大地主外，脑满肠肥者少见。传统观念：“胖人有福”；20世纪80年以来，由于营养状态迅速改善，肥胖者日益增多,现在有些城市高达30%饥饿瘦弱直指高铁“中国速度”中国糖尿病的防控现状 1） 2003、04、05年调查： 只有 的患者 HbA1c 6.5% 人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物是糖化血红蛋白，血糖和血红蛋白的结合生成糖化血红蛋白是不可逆反应，并

33、与血糖浓度成正比，且保持120天左右，所以可以观测到120天之前的血糖浓度。糖化血红蛋白的英文代号为HbA1c。糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近812周的血糖控制情况。 2）94年调查：新诊断患者占 70% 美国 48% 3）20岁以下人群2型糖尿病的增加糖尿病临床分型 分为4型： 1型DM：自身免疫 5.6% 2型DM ：多个遗传基因和多种生活习惯的负荷相互作用所引起，其中生活习惯是重要因素 93.7%； 其它：0.7% 特发型DM ：单基因(MODY, MIDD)、继发胰腺和内分泌疾病 妊娠DM 2型糖尿病的病因在遗传背景轻度异常（多基因）的基础上，加上不健康生活习惯(危险因素)的诱发而

34、发病。糖尿病的危险因素: 肥胖，体力活动少， 长期精神紧张，老龄糖尿病的危害主要在于长期的高血糖损害血管系统，导致全身血管老化的加速。 人体正常的老化过程主要是以血管老化为基础的脏器机能逐渐低下的过程，而糖尿病正是加速和促进这一过程，由此引起一系列病变。血管系统损害包括大血管病变和微血管病变糖尿病的症状典型症状（三多一低）不典型症状（疲乏无力，容易感染，皮肤感觉异常，视力障碍，性功能障碍等）糖尿病的三大并发症 神经病变: 发病最早而且发病率高。症状主要为末梢神经障碍和自主神经病变 。糖尿病性视网膜病 糖尿病肾病 大血管病变：糖尿病可以促进动脉硬化，增加缺血性心脏病和脑卒中的风险 糖尿病的健康教

35、育与管理评估：目前状态及将来疾病/死亡风险 理想血糖：3.3-5.6（60100） HbA1c 5.8, 6.5； CVD、 肾病、眼干预：营养与膳食，减肥，运动， 心神休养后续管理：定期监测及干预效果评估糖尿病的干预与健康管理合理的营养与膳食指导糖的摄取问题？理想总能量摄入=理想体重*生活强度（25-30）理想体重=22*身高（米）2生活强度：轻度25-30，中度35合理比例：碳水化合物60-65%，脂肪25%，蛋白质15%蔬菜和水果高纤维素和低盐饮食饮酒减肥BMI18.5-23.9，肥胖28向心性肥胖男性90；女性80cm每月1-2Kg增加体力活动及运动心理问题：焦虑与否认高血压的健康教育

36、与健康管理 表1. 高血压的诊断收缩压舒张压正常血圧120+80正常高值120-139and/or80-89高血压* 140and/or90单纯收缩期高血压14090*改换日期，三次测定 *白大衣高血压高血压的分类 继发性：肾实质性高血压、肾血管性高血压、内分泌性高血压、血管性高血压、药物诱发性高血压。 原发性：没有明确特定的原因、由于遗传或/和环境因素（生活习惯）等综合原因所致的高血压。占高血压患者的95左右。 高血压的发病原因 在遗传背景轻度异常的基础上，加上不健康生活习惯的诱发而发病。即使有高血压的遗传背景，发病与否大部分决定于生活习惯的负荷： 遗传因素的比重占30-40 生活习惯等因素

37、的比重占60-70 （自然环境 社会经济状况 卫生服务） 高血压患者的变化过去40年，平均每年增加高血压患者300万。2002年全国营养调查，18.8%现患人数目前估计达到1.6亿。高血压发病的危险因素 食盐的过度摄入 （钾摄入不足） 肥胖 大量饮酒 体力活动减少 精神紧张等 INTERSALT国際共同研究世界32国、个群体的調査，亚马孙流域的印地安部落无盐、无酒、活発的運動高血压流行病学特征 一般来讲，工业化国家较发展中国家高，患病率越高，但是：我国的是规律是北部、西部高，东部和南方低 ：1991前五位为西藏、北京、内蒙古、河北、天津，均超过了11%，而广东、广西、上海、浙江、江苏等南方省市

38、的患病率均低于10%；海南省最低，为5.9%。2002 地图 高血压的特点1、高血压经常与多种危险因素共存代谢综合症：中心性肥胖（M90、F80），血压升高（130/85）、糖代谢异常（1005.6）、TG（1501.7）、HDL（M40，F50）等。这几个危险因素也都与生活习惯有关。 2、高血压的治疗必须从改善生活习惯开始 高血压的病因是遗传背景和生活习惯。在目前无法开展基因治疗的情况下，生活习惯的改善是高血压唯一的病因疗法。对所有高血压患者无论是否服用降压药，都应该首先改善生活习惯。改善生活习惯的降压效果： 减盐教育：4.6g-4.8、2.5 肥胖者： 1 kg-1.6/1.3 mmHg

39、大量饮酒: 减半10 mmHg（高压） 运动： 30分/次，3-4次/周， 半年：4.4/4.3 mmHg高血压预防、治疗的重要性1.循环系统疾病最大的危险因子 高血压吸烟 高胆固醇血症 糖尿病高龄（男性60、女性65岁以上）高血压预防、治疗的重要性 2.高血压的脏器损害: 脑卒中 心脏病（心绞痛、心肌梗塞等） 肾病 末梢性动脉疾患 眼底动脉硬化 高血压预防、治疗的重要性 3.患病率高： 40岁以上的成 年人将近半数有血压异常。 2002年：1844岁: 9 4559岁: 29 60岁 : 494.血压管理的方法已经确立。高血压预防、治疗的重要性 5.一般民众对高血压预防的重要性认 识不足（2

40、002年） ：(发病率，致残率，死亡率高） 中国：知晓率为30，美国：69% 治疗率为25%， 53% 控制率为6%, 35% 高血压预防、治疗的误区症状（有症状才吃药）与测量（偶测）降压越快越好（物极必反）降到正常就停药（坚持吃药最好）烟酒问题不能正确对待高血压，认为血压高一点没什么三、高血压的预防与健康管理1. 限制钠盐摄入量：个体差异，评估：A.尽量少吃较咸的食品，如咸鱼、香肠、腌菜、 咸鸭蛋等；B.改变烹调方法，减少烹调用盐和含盐调料； 1. 限制钠盐摄入量C.改变饮食习惯：面汤中含盐量很高（5-6g/大碗），如只吃面，将面汤剩下，可大幅度降低食盐的摄入量； D.培养喝茶、喝粥的习惯，

41、减少喝咸汤的次数。高血压的预防与健康管理2. 增加新鲜蔬菜、瓜果的摄入，补充钾、镁离子 ：美国的大规模随机对照试验：富含蔬菜和水果的饮食有明显的降压作用（8周收缩压降低7mmHg） 蔬菜、瓜果的摄入注意事项 高血压伴肾功能障碍者：大量摄入蔬菜水果可能引起高钾血症，应予注意。 糖尿病患者：水果蔬菜的大量摄入，还可能引起摄入能量（糖分）的增加，也应该注意。高血压的预防与健康管理3.限制饮酒及戒酒: 大量饮酒者发病率是非饮酒者的5-7倍大量饮酒还可减弱降压药的降压效果大量饮酒还是脑卒中的独立危险因素大量饮酒: 减半10 mmHg（高压） 高血压的预防与健康管理4.减轻体重： 肥胖者： 1 kg-1.

42、6/1.3 mmHg 体重指数的理想值是22 5.适度的体力活动和体育运动 6.其它：戒烟 保持良好的心理状态： 休养，心身疾病 7.持续管理血脂异常血脂异常的临床简易分型高胆固醇血症：总胆固醇增高高甘油三酯血症：总甘油三酯增高混合型高脂血症： 总胆固醇增高总甘油三酯增高低高密度脂蛋白血症：高密度脂蛋白水平减低血脂异常TC 6.2mmol/L (240mg/dl) 理想范围 4.6-5.2 (180-200)LDL-C 4.1mmol/L (160mg/dl) 理想值3.4 mmol/L, 130 mg/dlHDL-C 1.0mmol/L (40mg/dl) TG 2.3 mmol/L (20

43、0 mg/dl) 理想值1.7 mmol/L, 150 mg/dl血脂异常的流行病学特征与西方人群的差异： 我国 高TG,低HDL血症为主， 西方人群是以高TC血症为主；患病率男性高于女性，并随年龄增加而升高，中老年患病率明显高于青年;患病率城市人群高于农村。148血脂异常的分型继发性原发性家族性血清TC的来源80体内合成20来源于食物摄入生胆固醇指数&胆固醇含量&饱和脂肪含量生胆固醇指数（mg/dl） : 黄油、巧克力、猪肉、鸡蛋、牛肉 64.4 23 17.4 12.1 10.3胆固醇含量（mg /100g）： 鸡蛋、黄油、牛肉、猪肉、巧克力 430 210 70 60 16饱和脂肪含量（

44、g/100g）: 黄油 巧克力 猪肉 牛肉 鸡蛋 51.4 20 15.5 7.6 3.1血清TC的影响因素及健康管理上升因素：饱和脂肪 过食、肥胖下降因素：多不饱和脂肪 运动 食物纤维HDL-C的影响因素及健康管理（1）下降因素： 吸烟、肥胖、 运动不足、糖尿病、甜食上升因素： 运动、适度饮酒、鱼、蔬菜水果干预（3）饮食：脂肪和蛋白的最佳来源是： 鱼和豆制品饮酒运动心神休养三、冠心病及动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称：是由于冠状动脉功能性或器质性改变而引起的冠状动脉血流和心肌需求不平衡所导致的心肌缺血性心脏病。 以心绞痛和心肌梗死最常见。冠心病 流行病学特征 与高发国家相比我国流

45、行率仍属较低水平WHO的19851990年MONICA计划人群监测结果显示，3564岁男性，发病率最高的是芬兰，冠脉事件平均年发病率为818/10万，最低是中国北京为79/10万 在多数西方发达国家发病率呈下降趋势时,我国人群却呈增加趋势 地区差异大：北方高于南方危险因素不断增高：老龄化，血脂异常，高血压，吸烟冠心病的危险因素高血压 高胆固醇血症 吸烟 动脉粥样硬化糖尿病肥胖 年龄、性别早发家族史（50 岁）冠心病的分型心绞痛：心肌梗死无症状性心肌缺血缺血性心肌病冠心病猝死 心源性猝死著名演员高秀敏 心脏病突发冠心病冠心病的预防 （1）降低血压 （2）合理膳食1）限制总能量的摄入2）限制脂肪摄入3）限制胆固醇摄入4）碳水化合物占总热能的65%左右为宜5）限制食盐的摄入6）供给充足维生素和矿物质（3）禁烟限酒（4）适度运动161第二级预防（1）吸烟，目标：彻底戒烟，且远离烟草环境（2）血压