复杂性急性肾衰竭的CRRT治疗(扩大)课件

1、复杂性急性肾衰竭的CRRT治疗张 训南方医院肾科肾脏病研究所CRRT技术用于临床已有近30年历史，但如何正确使用及其效果如何，至今尚无一致意见急性透析质量倡议（ADQI）提出46个问题，其中20个问题已取得一致意见，21个问题尚无循证医学证据，5个问题仅有些资料急性肾衰定义 作 者 定 义 Taylor等Scr增加0.3mg/dlSolomon等48h内Scr增加0.5mg/dlHou等Scr基础值1.9mg/dl时，增加0.5mg/dlScr基础值2.04.9mg/dl时增加1.0mg/dlScr基础值5.0mg/dl时增加1.5mg/dlBales等Scr增加50并达到2.0mg/dl以上

2、（ARF）Scr增加100并达到3.0mg/dl以上（严重ARF）急性肾衰竭的定义极不统一，有16个之多，以下仅举部分（JASN，2003，14：2178）实际上某些定义包括acute on chronic renal failure急性肾衰竭定义ADQI第二次会议 根据ARF严重程度和损伤的时间分为危险性（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure）、肾功能丧失（Loss）和终末期肾病（Endstage Kidney Disease），即RIFLEARF定义的RIFLE标准GFR标准尿量标准危险性Scr1.5256小时损伤Scr2.05012小时衰竭Scr3少尿 75Scr4mg

3、/dl24小时或无尿12小时功能丧失（L）持续ARF即肾功能完全丧失4周ESKDESKD3月举例：糖尿病，基础Scr1.2mg/dl无蛋白尿（S2） 应用造影剂后36h入院（I 2） 尿量2L/d，Scr 2.5mg/dl（R2） 没有其他器官衰竭（E 1） 分类为S2-I2-R2-E148h后Scr升至3.5mg/dl，尿量降至400ml/d 仍无其他器官受损 分类为：S2-I2-R3-E1 表明病情进展，但预后良好，无需肾替代治疗举例：80岁 高血压，基础Scr 2.0mg/dl，冠脉搭桥和主动脉瓣置换术后5天Scr升至3.5mg/dl，尿量900ml/d（用袢利尿剂）机械通气，血管加压药

4、（2个）维持MAP 60mmHg。总胆红素7mg/dl，血清白蛋白2.8g/dl，液体正平衡6升分类：S3I4-R3-E3 肾脏诊断慢性肾衰竭基础上非少尿性急性肾衰竭，从全身情况考虑需器官支持治疗测定GFR方法的比较测清除率方法试验复杂性精确性临床应用菊粉清除率放射性同位素清除率1/2放射性同位素血浆消失率肌酐清除率肌酐清除率列线图1/21/2血肌酐急性肾功能衰竭透析治疗的指征 单纯急性肾功能衰竭的透析指征 （Glassock 2001）液体负荷过度（肺水肿）高钾血症（血清钾6.5mmol/L）代谢性酸中毒（血pH7.15）伴有症状的严重低钠血症（血清钠120mmol/L）心包炎脑病（精神错乱

5、、肌阵挛性反射、抽搐、昏迷）尿毒症症状高分解代谢（血尿素氮每日升高30mg/dl，血肌酐2.0mg/dl）清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒）严重尿毒症导致出血作者去掉了血肌酐的绝对值 血肌酐不能区分肾前性氮质血症与肾性ARF肾前性氮质血症血肌酐可达1149.2umol/L血肌酐不是GFR的良好指标ARF时水肿影响肌酐的容量分布GFR降低时肾小管分泌肌酐增多ARF是非稳定状态肌酐生成、容量分布和排泄（残余肾功能）达到平衡时，血肌酐才保持在稳定水平，此需一周时间威胁生命的指征 高钾血症 酸中毒 肺水肿尿毒症并发症控制溶质水平清除液体调节酸碱和电解质平衡 肾脏替代治疗的指征营养补充充血性心力衰竭

6、时清除液体心肺旁路时清除液体与炎症介质败血症时调节细胞因子的平衡肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸治疗ARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质MODS时的液体平衡挤压综合征时清除内源性毒性物质 器官支持治疗指征Frankenfield计算CRRT的实际治疗时间为每日21.8小时，并提出间歇性CRRT一词。但很少被人采用延长的每日透析1999年Thomas Depner提出了延长的每日透析（EDD），每周透析6天，每日透析8小时持续低效每日透析或缓慢低效每日透析（SLED）。每日透析12h统一概念的重要性便于进行疗效比较和开展多中心研究开始透析的时间早期资料均为回顾性无对照资料。认为BUN不宜1

7、00mg/dlGetting回顾性分析100例成人创伤后ARF早期透析（BUN60mg/dl）者，BUN 94.5 28.3mg/dl，存活率20.3，P0.041资料中没有透析指征（Intensive Care Med 1999，25：805）Ronco在比较3种CVVH剂量的报告中也发现，存活者透析开始时的BUN水平低于死亡者（Lancet 2000，356：2630）Durmaz报告44例CABG病人，随机分组。20例病人术后Scr升高大于基础值10即开始透析，23例Scr升高大于基础值50或尿量400ml达24h，开始透析。结果住院死亡率前者为4.8，后者为30.4（Ann Thora

8、c Surg 2003，75：859）Bouman对ICU病人伴ARF 35例符合ARF标准后12小时内开始CVVH，36例符合传统治疗标准后再开始CVVH，结果28天存活率无差别（68.6对75）。肾衰竭时间、机械通气，住ICU时间亦无差别早、晚期肾替代治疗指征早期肾替代治疗指征发生ARF后血肌酐 310mol/L在充分补充血容量的同时，用大剂量速尿（一次量400mg）后6小时内尿量无增多合并全身炎症反应性综合征或败血症时晚期肾替代治疗指征水钠潴留严重，出现急性肺水肿和脑水肿等血钾6.5mmol/L或心电图提示高钾高分解代谢型，每日BUN上升14.3mmol/L，血肌酐上升177mol/L；

9、非高分解代谢型，血肌酐442mol/L少尿或无尿48小时以上早、晚期肾替代治疗对创伤后ARF病人预后的影响早期肾替代治疗组 晚期肾替代治疗组 P值 例数 15 17疾病严重指数 APACHE 20.016.12 21.757.45 0.05 ATN-ISI 0.600.26 0.620.31 0.05 死亡率（%） 33.3 52.9 0.05 法国28个ICU ARF需透析者587例，前瞻性观察15个月。CRRT组死亡率79，IHD组59对数回归分析，死亡率与少尿、疾病严重积分、透析开始时间、心脏功能障碍、感染、ARF病因有关。用多因素矫正后，预后与治疗方式无关（Guerin，Intensi

10、ve Care Med 2002，28：1411）荟萃分析Kellum对13个研究报告共1400例ARF作荟萃分析，但其中仅3个为前瞻性随机研究。结果死亡率无差别，CRRT死亡的相对危险性0.93 （ 95CI：0.79-1.09）纠正两组严重性的基线数值后，矫正后的死亡相对危险性CRRT组为0.72（95 CI：0.60-0.87）对严重性基线数值相似的6个报告进行分析，CRRT组死亡的相对危险性为0.48（95 CI：0.34-0.69）（Intensive Care Med 2002，28：29）Tonelli对6个随机报告共624例进行荟萃分析，其中3个仅发表摘要，一个为医生意见IHD

11、死亡率的相对危险性为0.96（95 CI：0.85-1.08）IHD不可逆肾衰竭或死亡的相对危险性为1.02（95 CI：0.89-1.17），存活者肾功能不恢复的相对危险性为1.19（95CI：0.62-2.27）（AJKD 2002，40：875）如何选择透析方式Mehta建议目前还没有预后的医学证据支持ICU的ARF病人如何选择透析方式IHD、SLED和CRRT三种方式可以互换，每种方式和应用时间根据病情决定医生的知识与经验、基础设备和病人特点决定治疗方式目标是最低限度降低尿毒症合并症，支持其他器官功能、尽可能使病人脱离透析透析指征必须考虑器官支持，透析开始时间必须以治疗目标为依据透析方

12、式依病人需要而定单纯ARF应用IHD或PD，根据妊娠、血流动力学、血管通路、透析的急迫性决定MODS病人，血流动力学不稳定，分解代谢率高，液体过度负荷用CRRT，且选用HDF；病情稳定且需早期活动者用IHD。更重要的是在病情的不同时间，严重程度决定透析方式ARF时透析方式的选择（Mehta）指 征临床诊断透析方式单纯ARF肾毒性抗生素IHD、PD清除液体心源性休克，心肺旁路SCUF、CVVH尿毒症复杂的急性肾功能衰竭CRRT（CVVHD、CVVH、CVVHDF）、IHD颅内压增高蛛网膜下出血肝肾综合征CRRT（CVVH、CVVHDF）休克败血症、ARDSCRRT（CVVH、CVVHDF）营养烧

13、伤CRRT（CVVHD、CVVHDF、CVVH）中毒茶碱、巴比妥HP、IHD、CVVHD电解质紊乱严重高钾血症 IHD、CVVHDVA/NIH Acute Renal Failure Trial Network Study（ATN）多中心、随机、对照研究比较两种肾替代治疗剂量对ARF60天死亡率的影响预计病例1164例每组均采用IHD、SLED、CRRT，并随血流动力学的变化在三种方式中互换强化治疗组 IHD/SLED，6次/w，Kt/V 1.2-1.4/次 CRRT超滤液流量 35ml/kg/h非强化治疗组 IHD、SLED，3次/w，Kt/V 1.2-1.4/次 CRRT超滤液流量 20m

14、l/kg/h透析剂量与透析频率CRF的Kt/V模型不适用于ARF尿素不是ARF时毒性代谢产物的标志物，特别是伴有多脏器功能障碍综合征（MODS）时CRF是相对稳定状态，氮平衡为中性。而ARF为非稳定状态，呈负氮平衡ARF时尿素分布非单室模型，特别是MODS以及血流动力学不稳定应用血管活性药物者。尿素容量分布受液体复苏、毛细血管漏、第三间隙和超滤影响ARF时实际透析剂量低于医嘱剂量 血流动力学不稳定 无抗凝剂透析 血管通路的再循环 透析后30反跳现象仍未消失死亡者与存活者相比，前者实际透析剂量更低于医嘱剂量（AJKD,1996，28：81）透析频率对ARF预后的影响病人特点隔日透析组（n=72）

15、每日透析组（n=74）年龄（岁）611459 13性别（男/女）40/3240/34ICU（内科/外科）44/2842/32ARF原因 n（%） 低血压42（58）37（50） 败血症23（32）30（41） 肾毒性7（10）7（9）尿素氮（mg/dl）91 1381 16血肌酐（mg/dl）4.9 1.44.6 1.0少尿 n（%）31（43）36（49）APACHE 85 989 7Schiffl NEJM 2002，346：305血液透析的特点特点隔日透析每日透析每次透析时间（h）3.40.53.3 0.4血流量（ml/min）243 25248 45透析剂量 医嘱 kt/V1.21 0

16、.091.19 0.11 实际 kt/V0.94 0.110.92 0.16 每周 kt/V3.0 0.65.8 0.4两种透析方法的预后隔日透析（n=80）每日透析（n=80）P值死亡率 n（%）37（46）22（28）0.01ARF恢复（d）1669 20.001死亡率为意向分析死亡相对危险性（odd ratio）多因素逻辑回归分析变数死亡相对危险性（95%CI）P值隔日透析（比每日透析）3.92（1.689.18）0.002APACHE 积分1.06（1.011.12）0.02少尿（比尿量正常）3.02（1.356.77）0.007败血症（比无败血症）3.27（6.437.50）0.00

17、5总 结70kg体重病人，如欲维持BUN在80mg/dl每周需透析4.4次。BUN在60mg/dl，每周需透析6.0次（clark）本组平均体重为72kg，每日透析组每周透析6.2次危重ARF病人不宜用隔日透析治疗CRRT时的透析剂量Ronco报告425例危重病人伴ARF用CVVH治疗随机分为3组 超滤量分别为20ml/kg/h，35ml/kg/h和45ml/kg/h（70kg者相当于33.6L/d，58.8L/d，75.6L/d）停止治疗后15天的存活率分别为41，57（P0.0007）和58（P0.0013）（Lancet 2000，356：26）Bouman报告35例ARF随机用HVHF

18、治疗，超滤量72L/d，28天存活率为74.3；71例用LVHF治疗超滤量24-36L/d，28天存活率为71.8。但总存活率均比文献报告的高（Crit Care Med 2002，30：2205）超滤率从1L/h增加至1.5L/h，提高水电解质和酸碱紊乱的纠正速率（Crit Care Med 2003，31：841） 结论 仍需进一步研究选择透析膜透析膜的生物相容性是否影响ARF病人预后一直有争议Subramanian对8篇前瞻性研究进行荟萃分析 合成膜 铜仿膜 P 存活率 n867 62 55 0.03 肾功能恢复 n641 53 50 0.18透析膜的吸附功能AN69膜平均孔径29，最大

19、孔径55。截留分子量3540KD。AN69膜全层聚合链均与血液接触。甲代烯丙基磺酸盐有强负电荷，具有很强吸附性利用吸附效能时必须同时超滤，定期更换滤器血管通路部 位 锁骨下静脉。血栓形成和后期狭 窄，目前不主张使用再循环率 颈内静脉最低感 染 锁骨下、颈内、股静脉无差别材 料 聚亚胺脂（Polyurethane）最好抗 凝应用那种抗凝无一致意见。依据：病人特点、医生经验、监测条件、能否制造特殊的置换液置换液乳酸盐置换液不用于乳酸酸中毒和肝功能衰竭联机制造碳酸氢盐置换液或透析液应用高通量透析膜是否使用超纯透析液尚无定论急性肾功能衰竭时的营养支持原 则危重病人不能因 伴有ARF而限制营养支持因MO

20、DS引起的氮分解代谢超过ARF本身肾脏替代治疗对分解代谢的影响很小ARF时蛋白质与AA的需求非高分解代谢或利尿期蛋白质需0.97-1.3g/kg/d危重及高分解代谢且接受透析治疗者（HD、CRRT、PD），蛋白质摄入量为1.2g/kg/d，最大为1.5g/kg/d过多不会改善氮平衡，只会增加含氮废物生成能量需求不宜超过基础能量消耗（BEE，25-30kcal/kg/d）的130%，即35kcal/kg/dBEE计算公式男性 66.47+(13.75 BW)+(5 身高)-(6.67 年龄)女性 65.51+(9.56 BW)+(1.85 身高)-(4.67 年龄)平均BEE为25kcal/kg

21、/d能量需求+BEE应激因子手术后（无并发症） 1.0长骨骨折 1.5-1.30癌 1.10-1.30腹膜炎/败血症 1.20-1.30严重感染/多发创伤 1.20-1.40烧伤 1.20-2.00营养干预对ARF肾功能与病程的影响缺血或中毒的ARF模型，注射AA增加代谢加重缺血性损伤注射为ARF设计的AA可预防此副作用。甘氮酸、丙氨酸、牛磺酸可减轻肾小管损伤，精氨酸生成NO可保留肾灌注减轻肾小管损伤AA与蛋白质刺激肾储备功能。肝肾综合征注射AA后RPF增加25%，提高GFR人类初步报告表明，注射AA可保持利尿，减少利尿剂，提高GFR。但在创伤、休克、大手术后即刻，摄入大量营养物质有害ARF的

22、远程效应和肾与非肾器官的对话ARF对心脏的影响（JASN 2003，14：1549）动物肾缺血再灌注损伤后12h内，全身IL-1、TNF水平增高。4h内IL-1水平恢复正常，TNF需48h恢复原有水平 48h心肌组织免疫染色仍有IL-1和TNF6h心、肝、肺ICAM1mRNA表达增加。白细胞浸润的标志，髓过氧化物酶活性增加。抗ICAM1抗体抑制髓过氧化物酶活性肾缺血后48h，心肌细胞凋亡伴有心功能改变。左室舒张末期和收縮末期直径增加，縮短分数降低心力衰竭时为什么ATN不常见肾脏自主神经输入枝兴奋受左房室压力受体调节，压力增加降低肾自主神经输入枝兴奋性心肌梗死时左房室压力增加，尽管血压降低，但肾

23、自主神经兴奋性低，肾血流量降低的程度小于出血与败血症时肾血流量降低的程度。因此ATN少见（Massry and Glassock ，Textbook of Nephrology，4th 2001，P259）对肺的影响缺血性ARF使肺上皮细胞钠通道（ENaC）Na、K-ATP酶和水孔蛋白5下调、机制未明。与肺对水分的处理和肺功能障碍有关（KI 2003，63：600）肾与非肾器官对话近年来的研究提示，肝、肺、脾、大脑、淋巴组织、骨髓调节ARF缺血性ARF时肝肾对话（Curr Opin Nephrol Hypertens 2002，11：451）肝脏在调节缺血性ARF中具有重要作用大鼠肾缺血后数小

24、时，髓袢升枝厚壁段受氧自由基刺激后生成IL-6肝脏Kupffer细胞受IL-6刺激后生成IL-10，同时肾IL-10R1上调。IL-10减轻肾缺血性损伤IL-10对肾缺血的保护作用发生在24h内。在24h内用IL-10单抗清除IL-10后，加重肾缺血损害肾脏缺血4天后才测到IL-10，因此是肝脏生成的IL-10减轻肾缺血性损伤肝细胞生长因子（HGF）肾损伤后，脾、肺释放HGF入体循环、肝脏仅释放一小部分释放的HGF是无活性的前体，损伤的肾脏产生活化HGF前体的酶，生成HGF损伤的肾脏才有HGF受体Cmet表达，为靶器官对循环激素的特异性反应提供提供了协调机制肾脏粒细胞克隆刺激因子（G-CSF）从骨髓募集粒细胞缺血时肾髓质升枝厚壁段细胞受氧自由基刺激产生G-CSF。G-CSF刺激骨髓生成中性粒细胞使肾脏对损伤产生炎症反应G-CSF使干细胞进入血循环参予缺血组织的修复大脑损伤加重肾缺血再灌注损害创伤性大脑损伤诱发细胞因子与炎症反应，脑死亡供肾肾脏有炎症，而活体供肾者肾脏无炎症反应ADQI对进一步研究CRRT的建议