抗菌药临床应用专项整治-简化版课件

1、1抗菌药物临床应用管理办法与2012专项整治督查方案倪语星上海交通大学医学院附属瑞金医院临床微生物科主任医院感染控制科主任 2一、总体要求3为什么要管理抗菌药物？改进患者的治疗结果获得最佳的疗效减少不良反应减少医疗保健费用预防或最大程度减少细菌耐药性的产生4检查方式卫生部组织专家各省市抽检全国3级医院地毯式检查（2012年尚未具体安排）各省市自查质量万里行，三好一满意5检查内容及打分2011年11月更新检查表：300分医疗机构抗菌药物临床应用管理情况 100分医疗机构抗菌药物使用情况 100分清洁手术预防使用抗菌药物情况 100分 医疗机构抗菌药物临床应用管理情况 9项100分检查内容具体情况

2、考核与评价方法分值1.抗菌药物临床应用专项整治方案制订情况正式下发文件，明确第一责任人，有各部门工作具体分工和进度安排。 3分医院提供3分2.抗菌药物临床合理应用责任状签订情况责任状规范，各临床科室有明确的控制指标，指标设定科学合理。 5分，任何一项不符合不给分医院提供5分3.抗菌药物临床应用分级管理情况有分级管理文件及检查记录，分级目录科学合理。 5分 对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定。 5分医院提供实地检查10分4.抗菌药物临床应用处方权管理情况（对医务人员进行抗菌药物临床应用培训，考核合格授予相应级别处方权）培训人数超过医务人员总数95%，签到记录完整，未培训人员有记录。5分，

3、任何一项不符合不给分。 统一组织考核，考核合格授予相应抗菌药物处方权。5分医院提供实地检查10分医疗机构抗菌药物临床应用管理情况 9项100分5.抗菌药物品种限定情况注：抗菌药物品种数不符合规定的，此大项（35分）计0分限定抗菌药物品种，三级医院不超过50种，二级医院不超过35种。20分 品种结构科学合理，严格执行“一品两规”，三、四代头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、深部抗真菌药物品规（不超过5个品种）不超过规定。12分，任何一项不符合不给分。目录外药品临时采购使用管理规范。 3分医院提供35分6.处方、医嘱点评工作开展情况建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度，开展处方点评工作。工作有记录，点

4、评处方数量、比例适当，符合整治方案规定。5分对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行有效干预，措施得当、有力。 5分医院提供10分7抗菌药物管理相关信息公示情况定期全院公示不合理用药医师名单，并有相应处理意见，处理科学、妥当、有力。 10分 定期全院公示使用率和使用金额前10位的抗菌药物品种，并有相应的管理或应对措施，措施科学妥当。 5分医院提供15分8.住院患者微生物送检情况抗菌药物治疗病例微生物标本送检率30%。 5分不足30%不给分。按（二）1抽取的100份出院病历中治疗病例计算。5分9.抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制 是否定期分析各科室抗菌药物使用情况和细菌耐药情况

5、，评估抗菌药物适宜性、分析使用趋势。有相关文件资料。5分 建立细菌耐药预警机制，采取相应应对措施2分医院提供7分对品种数限定严格清洁手术预防使用抗菌药物情况 6项 100分3.清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率（按38号文件和抗菌药物临床应用指导原则要求）90% 20分71%-89% 15分51%-70% 10分50% 0分实际值: %（/ 份）综合医院由以上1、2项抽查的70份病历统计；专科医院由1项中抽查的50份病历统计20分4.清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率合理率（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）100%90% 15分71%-89% 10分51

6、%-70% 5分50% 0分实际值: %（ /份）同上15分5. 清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求，清洁手术预防使用抗菌药物一般不超过24小时）90% 15分71%-89% 10分51%-70% 5分50% 0分实际值：24h %（ /份）24-48h %（ /份）48-72h %（ /份）72h %（ /份）同上15分6.清洁手术预防用抗菌药物联合用药情况（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求）有 %（/份） 0分无 10分同上10分11更新要点来源于：2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 （2012-03-06 卫生部网站颁发

7、）2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（草案，2012.8）12评分表主要检查内容变化注重专业化管理强调抗菌药物临床应用管理支撑体系的建设（感染科、临床药师制、临床微生物） 检查指标更细化增加专科医院的指标处方点评的量化要求更高如2011年要求签订责任状，2012年进一步要求：责任状指标设定科学，能够结合2011年责任状情况持续改进 对各临床科室2011年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施指标要求更高，如微生物送检率161.2.1感染性疾病科建设。(6分)有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师。（2分）（查看医院科室设置文件资料并现场查看，科室人员由人事部门

8、提供材料。）感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录。（2分）（医院提供2月内有相应会诊和记录的病历至少2份，少1份扣1分。）参与医院抗菌药物的管理工作，有记录。（2分）（参与抗菌药物管理工作组工作或/和特殊使用级抗菌药物会诊等，查看文件、制度和资料。）171.2.2临床药师制建设。(6分)配备一定数量的临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。（2分）（三级医院不少于5名，二级医院不少于3名，不足扣1分，无专业临床药师不给分。）临床药师参与所在病区抗菌药物临床应用管理，并有记录。（2分）（查资料或现场查看病历，综合评估给分。）参与医院抗菌药物的相关管理工作，如：抗菌药物

9、临床应用合理性评估和会诊，并有记录。（2分）（查文件、制度和会诊、会议记录，只有文件制度不能提供参与工作的记录扣1分。）181.2.3临床微生物室建设。(6分)临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验质量符合质控要求。（2分）（开展相关工作，及时准确地出具报告，危急值及时报告，检验质量符合质控要求。综合评估，不能提供分级报告扣0.5分。）有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录。(2分)(有专人负责，并主动积极与临床沟通，能对有异义的或医生解读有困难的检测结果主动向主管医生提醒或解

10、释；参与抗菌药物管理工作组的工作，及时提供病原学监测资料（病原分布构成、耐药性统计）。查医院文件、制度和工作记录，综合评估给分。)使用量异常的抗菌药物调查。(2分)（医院提供资料，查看抗菌药物管理工作组人员组成有无临床微生物室负责人及工作组的工作记录，如有该项工作内容和记录不扣分。）19例、医疗机构抗菌药物临床应用管理情况100分中微生物检查相关内容占21分（草案）抗菌药物临床应用管理工作情况（32分） 提高临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理。（7分） 使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。（3分）使用特殊使用级抗

11、菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。（3分）越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。（1分）23抗菌药物临床应用的分级管理具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。 抗菌药物临床应用管理办法第三章第24条24严格控制特殊使用级抗菌药物使用特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，

12、经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续 抗菌药物临床应用管理办法第三章第27、28条25上海市抗菌药分级目录的特点目录分上海市三级和二级医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录和上海市一级医疗机构抗菌药物临床

13、应用分级管理目录两个部分规定了限制使用级和特殊使用级抗菌药物的限用适应证和人群 262728上海市分级目录中的抗菌药品种数三级及二级医院目录含抗菌药106个，一级医院37个各级医疗机构在参照本目录制订本院的抗菌药物目录和处方集时应注意结构合理，并在同类抗菌药物中选择优效、安全、经济、循证医学证据充分和被各类权威指南推荐的代表品种未纳入上海市三级和二级医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录中的抗菌药物，如符合国家和本市的相关规定，且有充分的循证医学证据，本市三、二级医疗机构也可采购使用，并应参照上海市三级和二级医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录对其临床应用进行分级管理市卫生局关于印发上海市抗菌药

14、物临床应用分级管理目录（2012年版）的通知 给医院一定的抗菌药管理自主权29例、上海市分级目录(三、二级医院)类别非限制使用级限制使用级特殊使用级不耐酶青霉素类青霉素G，普鲁卡因青霉素，青霉素V，苄星青霉素耐酶青霉素类苯唑西林，氯唑西林，氟氯西林广谱青霉素类阿莫西林，氨苄西林，哌拉西林美洛西林，阿洛西林卫生部推荐目录： 非限制级含磺苄西林、替卡西林（上海无医院采购） 氟氯西林为限制级例、上海市分级目录(三、二级医院)头孢菌素非限制使用级限制使用级特殊使用级第一代头孢氨苄，头孢唑啉，头孢拉定，头孢羟氨苄 头孢硫脒 第二代头孢克洛，头孢呋辛 头孢丙烯，头孢替安 第三代#头孢曲松，头孢噻肟，头孢唑

15、肟，头孢哌酮，头孢他啶，头孢克肟，头孢泊肟，头孢地尼第四代头孢吡肟，头孢匹罗 卫生部推荐目录：头孢曲松为非限制级，头孢吡肟、头孢匹罗为特殊使用级#头孢曲松为非限制级管理31四、围手术期抗菌药物预防应用应用率品种、时机、疗程343.3 I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率（20分）合理率（I类切口手术中品种选择合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100%（出院带抗菌药不评估品种选择合理性。） 353.4 I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率（15分）合理率（I类切口手术前0.5-2.0小时内给药病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100%（时机判断：切皮时间-术前给药时间，准确到分钟。） 363.5 I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（15分）合理率（I类切口手术疗程合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100%（预防用抗菌药物使用疗程：以术后最后一次给药时间为结束时间，以术前首次给药时间为起始时间，两者相减，准确到小时。A类手术：甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术，以及妇产医院、口腔医院所有被查I类切口手术，均以24h统计合理率；B类手术：心脏、开