先兆子痫和子痫病人的麻醉处理课件

1、先兆子痫和子痫病人的麻醉处理 李俊先兆子痫：流行病学发病率一般为 5-7%.不同人群可有很大变化依然是母亲死亡的主要原因.母亲死亡的主要原因.U.S. (1987-90).PIH: 17.6% 母亲死亡, 死亡原因的第三位先兆子痫 9.4%; 子痫 7.4%墨西哥 (1990-95).PIH: 26% 死亡 (2204), 第二位死因在大多数发达地区和医疗条件良好地区: 46% 死亡2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理2妊娠期高血压：分类妊娠诱发的高血压.高血压不伴随蛋白尿/水肿.先兆子痫.轻度重度子痫并存高血压: 原先存在或持续高血压.因妊娠加重的高血压叠加的先兆子痫（superim.

2、posed preeclampsia）叠加的子痫（superimposed eclampsia）一过性高血压: 发生于妊娠后三月，轻度.2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理3先兆子痫: 定义高血压. 140/90.相对 不再有诊断意义.蛋白尿. 300 mg/24 hs 或者 1+ on urine dipstick对诊断并非必须; 可能发生较晚水肿 (非体位性的).很常见且难以量化，故很少有确定或否定诊断的意义2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理4重度先兆子痫的诊断标准SBP 160 mm HgDBP 110 mm Hg蛋白尿 5 g/24或3-4+ on dipstick少尿

3、40 岁非洲-美洲种族糖尿病2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理6病因学及预防1 病因未明.有多种学说:基因说免疫学说营养素不足说 (calcium, magnesium, zinc)补充营养未能证明有效胎盘原因说 (缺血)2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理7病因学及预防2大多数存在的缺陷是前列环素/血栓素相对不足正常情况下 (即非先兆子痫者)，前列环素增加8-10倍，而血栓素仅少量增加 .前列环素的有益效果占优势.扩血管, 减少血小板凝聚, 子宫张力在先兆子痫,血栓素的作用占优势 . 血栓素 (来自血小板，胎盘). 前列环素 (来自内皮，胎盘).2022/9/24先兆子痫和子痫

4、的麻醉处理8先兆子痫的预防1: Aspirin阿司匹林已广泛用于 血栓素产生为目的的治疗.CLASP 研究, 1994, 多中心r, 随机.CLASP 协作组, Lancet 1994;343:619-299364 妇女, PIH or IUGR ，or 有 PIH or IUGR 危险因素每日60 mg ASA . vs. 安慰剂PIH的发生轻度减少 (12%) 早产轻度减少: 20 vs 22%新生儿结局无差别2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理9先兆子痫的预防2: AspirinNIH 高危病人研究, 随机, 60 mg/日 aspirin 与 安慰剂.Caritis, et al

5、., N Engl J Med 2019;338:701-5 孕前 DM (471 patients)慢性高血压 (774 patients)多胎妊娠 (688 patients)既往先兆子痫历史 (606 patients)任何小组或小组的集合，先兆子痫的发展均无减少.围产期死亡，早产, IUGR, 母亲或胎儿出血并发症均无差别 .2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理10先兆子痫：机理时下被最接受的先兆子痫的发病机理是：全内皮细胞功能障碍Redman:内皮细胞功能障碍正是广泛血管内炎症反应的表现之一.（Redman, et al., Am J Obstet Gynecol 2019;1

6、80:499-506）存在于正常妊娠先兆子痫时更为严重认为炎性刺激的来源是: 胎盘2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理11病理生理学：心血管1在严重先兆子痫，有典型循环高动力状态：正常-高 CO, 正常-中. 高 SVR, 正常的 PCWP 和 CVP.尽管充盈压正常, 血管内容量仍然减少 (在严重 PIH ，30-40% ).其表现的变异取决于既往的治疗和疾病的严重程度与病程.身体总含水量增加 (全身水肿).2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理12病理生理学：心血管2先兆子痫病人因胶渗压(COP)降低而有发生肺水肿倾向, 产后进一步降低:胶渗压:产前产后正常妊娠:22 mm Hg

7、17 mm Hg先兆子痫:18 mm Hg14 mm Hg2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理13病理生理学呼吸:气道水肿; 应用较小的气管导管 (6.5) 肺水肿危险; 70% 产后肾:肾血流 & GFR 下降由于 血浆容量或肾动脉痉挛，可导致肾衰由于肾小球病变可导致蛋白尿小球毛细血管内皮肿胀 w/sub 内皮蛋白沉积( endothelial protein deposits)产后肾功能迅速恢复2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理14病理生理学：肝脏RUQ 疼痛严重.重要表象, 尤其是当伴随肝酶升高时由肝脏肿胀、 periportal 出血、包膜下血肿肝破裂(占死亡率的30%

8、)约 20% 严重先兆子痫发生HELLP综合征.2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理15病理生理凝血过程:全身高凝状态，伴血小板激活和纤溶增强.血小板减少常见, 但仅 10% 不到病人血小板计数 100,000.可发生DIC, 特别是伴有胎盘剥脱时.神经病学:症状:头痛，视觉改变，抽搐 .通常存在反射过强 .可发生子痫性抽搐 even w/out BP.可能原因: 高血压脑病，脑水肿，脑内血栓形成，出血，血管痉2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理16产科处理经典“镇静和分娩” （stabilize and deliver）.待产期间的医学处理:当胎儿 34 wks：应用激素 48

9、hours抗高血压，维持 DBP 155mmHg,仅12%舒张压105mmHg.极少需要使用有创监测2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理18抗高血压治疗急性期控制最常用: 肼苯哒嗪, 拉贝洛尔.Nifedipine 可以使用, 但当与硫酸镁同时使用时可能意外地发生低血压.对于难以控制的高血压: 可以使用硝酸甘油或硝普钠.硝普钠;用量和时程应予以限制,以防止致命的氢氰酸盐中毒通常需要有创动脉压监测ACE抑制剂对胎儿有不利影响，为禁用.2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理19抽搐的预防和治疗硫酸镁与苯妥英钠用于先兆子痫的预防的比较. Lucas, et al., N Engl J Me

10、d 2019;333:201-5.2138 病人(75% 有轻度 PIH).母亲和胎儿后果相似 ，但苯妥英钠组有10 例抽搐 (MgSO4组为0).Mg 与安定 & Mg 与苯妥英钠用于预防癫痫伴反复抽搐病人的比较 . Eclampsia Trial Collaborative Group, Lancet 2019;345:1455Mg 组病人比安定组或苯妥英钠组病人抽搐发作的可能性分别减少 52% 或 67%.2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理20抽搐的预防有力证据证明硫酸镁适合于：子痫病人抽搐的治疗.严重先兆子痫病人抽搐的预防.硫酸镁在预防轻度先兆子痫的作用较不明晰.尚需要等待大宗

11、前瞻性随机的和安慰剂对照的研究.2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理21硫酸镁1硫酸镁有多种功效; 其控制抽搐的机制尚不清楚.NMDA (N-甲基-D-天冬氨酸盐) 拮抗剂.血管扩张剂.在先兆子痫病人多普勒超声图上显示大脑 parenchymal 血管扩张增加前列环素释放.潜在的副作用:用量过大所致的毒性作用 (呼吸，心脏). 出血. 出血引起的低血压的严重程度. 子宫收缩力.2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理22硫酸镁2经肾脏排出.先兆子痫发展为肾衰的倾向.监测血镁水平：经常性临床上观察 (膝反射)或每6-8小时测血镁一次 .治疗水平l:4-7 meq/L膝反射消失水平:8-1

12、0 meq/L呼吸抑制:10-15 meq/L呼吸麻痹:12-15 meq/L心脏停止:25-30 meq/L鎂中毒的处理:停硫酸镁, IV 钙剂, 气道处理.2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理23子痫的处理惊厥通常为短阵的.必要时,给小剂量巴比妥或苯二氮卓类 (STP, 50 mg, 或咪唑安定, 1-2 mg)并面罩给氧.如惊厥持续或病人无呼吸，行快速诱导、压迫环状软骨下气管插管术.一旦病人苏醒、肌松药作用消退、并已用硫酸镁，即行拔管.2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理24先兆子痫病人分娩镇痛的麻醉目标建立和维持血流动力学稳定 (控制高血压、避免低血压).提供优良的分娩镇痛

13、.预防先兆子痫并发症：颅内出血肾衰肺水肿子痫能迅速提供C/S麻醉.2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理25先兆子痫病人区域性分娩镇痛的益处1减轻疼痛的作用超过注射麻醉性镇痛药.有益的血流动力学作用: 血压降低20% 而 SVR下降很少 &维持 CI不变.Newsome, Anes Anal 1986;65:31-6Doppler 血流测定显示：对非先兆子痫病人硬膜外镇痛 降低 子宫动脉S-D 流率 25% .Ramos-Santos, et al., Obstet Gynecol 1991;77:20-6 血管阻力 & 减轻血管痉挛2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理26先兆子痫病

14、人区域性分娩镇痛的益处2在严重先兆子痫明病人，硬膜外镇痛 绒毛血流 77% 而不伴母亲 BP or FHR 异常.Jouppila, et al., Obstet Gynecol 1982;59:158-61.大宗 (385) 先兆子痫病人; 硬膜外分娩镇痛 vs. PCIA 度冷丁. FHR or C/S均无 产钳率仅见于 0.125% 布比卡因输注组在 PCIA 组： 增加纳洛酮的使用, 脐动脉 pH, 1 min Apgar评分2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理27部位麻醉与先兆子痫硬膜外分娩镇痛的最重要优点之一是 提供迅速开始紧急剖腹产麻醉的途径 .既往人们关心先兆子痫病人C/

15、S 再次应用部位麻醉镇痛.在有容量紧缩的病人中因交感神经切除可能导致严重 BP . 部位阻滞时因过渡输液有肺水肿危险.处理 BP而应用缩血管药带来的危险 .2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理28严重先兆子痫病人C/S应用部位麻醉 vs. 全身麻醉 1全麻l vs. 脊麻 (CSE) vs.硬膜外Wallace, et al., Obstet Gynecol 2019;86:193-9前瞻性, 随机研究.所有以上麻醉均被安全应用.避免喉镜操作时 BP 的措施：术前应用 肼苯哒嗪;插管前即刻IV NTG & 利多卡因.部位麻醉时避免 BP 的措施：麻醉前 1000 cc LR 液体负荷 &

16、 SBP 100时静注麻黄素 5 mg .2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理29严重先兆子痫病人C/S应用部位麻醉 vs. 全身麻醉2部位麻醉组BP仅在切皮时比全麻组低 20% ; 最低血压无差别.部位麻醉组病人多接受 800 cc 静脉输液.2200 cc vs. 1500 cc为无合并肺水肿婴儿的结局相似.告诫: 病例为非紧急的; 没有一例为非可靠 FHR 图.在紧急情况下，全麻诱导前可能没有足够时间控制高血压 .2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理30硬膜外与脊麻用于严重先兆子痫病人剖腹产Hood, et al., Anesthesiology 2019;90:1276-8

17、2回顾性性资料.术中最低血压无区别.总麻黄素使用量小，且无差别.脊麻组多输液400 cc .无肺水肿归因于术中输液母婴结局相似.2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理31先兆子痫病人应用部位麻醉与全麻的比较1对于无紧急情况的严重先兆子痫病人，许多麻醉者宁选用硬膜外麻醉.对于紧急病例，认为脊麻也属安全.这有理由让我们避免选用全麻，后者存在潜在性肿胀的困难气道和/或高血压倾向.2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理32先兆子痫病人应用部位麻醉与全麻的比较2在产科麻醉中，全麻有众所周知的危险: 可能导致麻醉相关产妇死亡率增高16倍.大多数是由于气道/呼吸并发症, 后者仅在先兆子痫病人中恶化.

18、2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理33先兆子痫病人应用部位麻醉与血小板计数1在对先兆子痫病人实施部位阻滞之前，建议检查血小板计数.对于先兆子痫病人实施部位麻醉时没有安全的最低血小板计数数值.任何临床的DIC证据，都是实施部位麻醉的禁忌症.在没有上述征兆时, 大多数麻醉医师在plt计数 100K时选用部位麻醉,；许多人在plt计数80-100K选用；但80K 时也有人应用(尤其是脊麻).2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理34先兆子痫病人应用部位麻醉与血小板计数2当面对 病人plt 计数 100K选部位阻滞时, 最重要的事是密切监测阻滞的消退过程有无异常 .用出血时间作为硬膜外出血危险性的指标是不可信的，现已不用.低剂量 阿斯匹林 不是先兆子痫病人选用部位麻醉的禁忌症.CLASP 研究: 1422 例服用aspirin的妇女行硬膜外阻滞无任何出血并发症.2022/9/24先兆子痫和子痫的麻醉处理35先兆子痫病人实施全麻的危险性气道水肿常见.诱导前强制性迅速复查气道.水肿可在疾病过程