房颤诊疗新进展

1、心房颤动诊疗的新进展 -2014级心内科 赵慧心房颤动的诊疗心房颤动的概述心房颤动的诊断与治疗 心房颤动的概述心房颤动是最常见的心律失常，2004年中国14个省份和直辖市自然人群中29079例30-85岁成年人的流行病学调查提示，我国房颤总患病率为0.77%，在50-59岁人群中仅为0.5%，在80岁人群中高达7.5%。心房颤动多见于器质性心脏病的病人。心房颤动可以引起血流动力学异常和血栓栓塞，从而增加致病率、死亡率和医疗费用。中国心脏起搏与心电生理杂志编辑部,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会.关于心房颤动病人治疗的建议.中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,16(3):161心房颤动

2、的分类 首诊房颤 阵发性房颤1，3（能自行终止） 持续性房颤3（不能自行终止，7天） 永久性房颤21 持续时间7天，绝大多数24h；2 复律无效或无指征；3 阵发性及持续性房颤均可复发。心房颤动的诊断1.临床表现： 心房颤动症状的轻重受心室率快慢的影响。（心室率超过150次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭；心室率不快时，患者可无症状。） 房颤并发体循环栓塞的危险性甚大。（栓子来自左心房，多在左心耳部。） 心脏听诊：第一心音强弱不等，心律极不规则，脉搏短绌。 心房颤动的诊断心电图检查 心房颤动的诊断 心电图检查： P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约

3、350600次/分； 心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100160次/分之间，药物（儿茶酚胺类等）、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地黄延长房室结不应期，减慢心室率； QRS波形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波增宽变形。010203抗凝治疗转复并维持窦性心律控制心室率心房颤动治疗的三个目标 房颤的治疗抗凝治疗 对于合并瓣膜病患者，需应用华法林抗凝； 对于非瓣膜病患者，需使用CHADS2评分法对患者进行危险分层。CHADS2评分2的患者发生血栓栓塞危险性较高，应接受华法林抗凝治疗。（房颤24小时，复律前

4、无需作抗凝治疗；24小时，应在复律前接受3周华法林治疗，待心律转复后继续治疗34周。） CHADS2近期心力衰竭（cardiac failure，1分）高血压（hypertension，1分）年龄75岁（age，1分）糖尿病（diabetes，1分）血栓栓塞病史（stroke【doubled】，2分）CHA2DS2VASc血栓风险评分危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病1年龄65-74岁1性别（女性）1总分9房颤患者血栓预防的方法CHA2DS2VASc 分数建议的抗栓治疗2华法林1华法林或阿司匹林，首选华法林0阿司匹林或无抗栓治疗，

5、首选无抗栓治疗关于INR强调抗凝治疗INR达标2.0-3.0。研究显示INR在1.5-2.0时，卒中风险升高两倍，故不建议INR2.0。由于种族差异，这一标准并不一定完全适合中国患者。抗血栓治疗HAS-BLED出血风险积分字母临床特点积分H高血压1A肝肾功能异常（各1分）1或2S卒中1B出血1LINR值波动1E老年（如年龄65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2 房颤的治疗转复并维持窦性心律药物转复：A（奎尼丁、普鲁卡因胺）、C（普罗帕酮）、类（胺碘酮）抗心律失常药均可能转复房颤，成功率达60%左右。 *奎尼丁可诱发致命性室性心律失常，目前已很少使用； C类药不宜用于严重器质性心脏病患者，可致室

6、性心律失常； 胺碘酮特别适用于合并器质性心脏病患者，目前常用的维持窦性心律药物。 房颤的治疗转复并维持窦性心律电转复 药物转复无效时，可改为电转复； 紧急电转复：患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或者血压下降明显。 （复律治疗成功与否与房颤持续时间的长短、左心房大小和年龄有关） 房颤的治疗转复并维持窦性心律导管消融治疗 仍被列为二线治疗，不推荐作为首选治疗方法。 此外，外科迷宫手术也可用于维持窦性心律，且具有较高的成功率。射频消融术原理：通过一种微创导管技术，穿刺大腿根部或者头颈部血 管，将普通圆珠笔芯大小的导管，放到心脏内，以射 频的方式治疗疾患； 射频消融术能在左心房与肺静脉相连的部位发放射

7、频 能量，形成一层隔离带。若其他部位引起的异常冲动， 也可以通过射频消融的方法予以隔离。射频消融术适应症： 发作频繁的阵发性房颤或有症状的持续性房颤患者； 药物治疗无效或不愿服用药物的房颤患者； 不能耐受抗心律失常药物，或用药后出现严重副作用者； 已经植入永久性心脏起搏器、植入式心律转复除颤器或人工心脏瓣膜的患者亦可接受该治疗； 年龄80岁，年龄80岁患者需视患者一般状况决定。 射频消融术手术： 术前准备（检查、既往病历、术前6小时禁食禁水、摘除假牙）； 手术过程（消毒、局麻、镇静镇痛、大概2-6小时）； 术后注意事项（12小时双下肢不动、48小时即可正常活动、5天内保持穿刺点清洁干燥）。 房

8、颤的治疗控制心室率药物治疗： 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛 目标：无器质性心脏病者，控制心室率110次/分；有器 质性心脏病者，个体化治疗。手术治疗： 房颤伴快速心室率、药物治疗无效者，施行房室结阻断消融术，并安置心室按需或双腔起搏器； 心室率较慢的房颤患者，最长RR间歇5s或症状显著者，可植入起搏器治疗。 控制心室率 严格心室率控制(静息时在6080 次/min，运动时115 次/min)宽松心室率控制(静息时110 次/min) 血流动力学稳定的患者 口服受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂 伴有血流动力学不稳定的患者 首选静脉应用受体阻滞剂及非二氢砒啶类钙拮抗剂 伴有血流动力学不稳定及严

9、重心力衰竭的患者 择胺碘酮作为控制心室率的一线用药(类适应证，证据水平A)房颤的治疗药物治疗，有效性较低；微创导管消融治疗，成功率较高；外科手术治疗，创伤较大，较少应用；起搏治疗，极少应用。病例分析患者王某，男，70岁。主因“发作性心悸、气短11年，加重3天”入院。既往心房颤动病史11年，分别于2005年5月、11月两次行“射频消融术”。动态心电图示：总心搏124190，平均心率87次/分，心房颤动。心脏彩超示：左房（42mm）、右房(6448mm)、右室(33mm)增大，EF57%，左室舒张功能减低，二尖瓣少量返流，主动脉瓣少量返流，肺动脉高压（中度，PASP55-60mmHg）。诊疗经过：

10、予口服阿司匹林肠溶片 100mg/次 1次/日；琥珀酸美托洛尔缓释片 95mg/次 1次/日。病例分析 Thank You 儿科病症辩证护理一 积 滞二 遗 尿三 小儿惊风四 痄 腮五 水 痘一、积滞 指小儿内伤乳食，停聚不化，气滞不行说形成的一种胃肠疾患。【病因病机】喂养不当，乳食不节，或 过食生冷厚腻之品，损伤 脾胃，受纳运化失职而成 积滞。【护理总则】明辨虚实；或导滞和中， 或健脾助运，消补兼施【辩证施护】乳食内积 主症：面黄肌瘦，烦躁多啼，夜卧不安，食欲不振，或呕吐酸馊乳食，小便短黄或如米泔，大便溏薄，舌红苔腻脉滑数，指纹紫红。 调护方法：中药、针灸、推拿、饮食脾虚夹积 主症：面色萎黄

11、，困倦无力，夜睡不安，不思饮食，腹满喜按，呕吐酸馊乳食，大便溏泄，舌淡，苔白，脉细，指纹青紫。 调护方法：中药、针灸、推拿、饮食二、遗尿 凡3岁后经常发生或5岁以后有时在睡梦中不自主地排尿者，称为遗尿症或夜尿症。【病理病机】先天不足，元气未充，肾气失摄；屡患咳喘、泻痢，或大病后，肺脾俱虚；湿热内盛，热郁化火，迫注膀胱，约束失司，而发遗尿【护理总则】或温补肾阳，或补益肺脾，或清肝泄热，以固摄小便、缓急止遗。慎起居，适冷暖，注重心理调节。【辩证施护】肾气不足证 主症：水中遗尿，醒后方觉，每晚1次以上，小便清长，面色苍白，神疲乏力，肢冷畏寒，智力较差，舌淡，苔白，脉细弱 调护方法：中药、针灸、推拿、

12、饮食肺脾气虚 主症：睡中遗尿，白天尿频，气短自汗，面白少华，四肢无力，食欲不振，大便溏泄，舌淡，苔白，脉细弱。调护方法：中药、针灸、推拿、饮食肝经湿热主症：睡中遗尿，小便黄而量少，性情急躁，夜梦纷纭，或夜间磨牙，口渴欲饮，面赤唇红，舌红，苔黄，脉弦数。调护方法：中药、针灸、推拿、饮食三、小儿惊风 惊风是小儿时期因多种原因、多种疾病引起的以神昏、抽搐为主要临床表现的一种极重病症。以15岁小为多见。【病因病机】1.急惊风；2.慢惊风【护理总则】分清虚实，或疏风清热， 或消食导滞，或滋补肝 肾，或温补脾肾以息风止 痉。【辩证施护】 急惊风外感时邪主症：发热头痛，咳嗽流涕，烦躁神昏，突然惊厥；甚者高热

13、不退，颈项强直，烦躁谵妄，反复抽搐；舌红，苔黄腻，脉数。调护方法：中药、针灸、饮食2.秽浊内阻主症：纳呆，腹痛，呕吐，便秘，继而出现发热，神昏惊厥，喉中痰鸣，口气臭秽；舌淡红，舌苔厚腻，脉滑数。调护方法：中药、针灸、饮食慢惊风肝肾阴虚主症：虚烦疲惫，两目直视，肢体拘挛或强直，抽出时轻时重，面色潮红，手足心热，易汗出，大便干结；舌绛少津，苔少或无苔，脉细数。调护方法：中药、针灸、饮食脾肾阳虚 主症：形神疲惫，昏睡露睛，面色无华或晦滞，额汗不温，四肢厥冷，手足蠕动震颤，小便清，大便溏；舌质淡，苔白，脉沉细。调护方法：中药、针灸、饮食四、痄腮 由风温邪毒引起的以发热、耳下腮部漫肿疼痛为其临床主要特征

14、的急性传染病。冬春两季多见。【病因病机】风温时邪由口鼻入侵足少阳胆经，胆火上逆，经脉壅滞，气血流行不畅，而见腮部肿痛；或热毒入里，毒热亢盛，蕴结少阴、阳明，热盛则生红肿。【护理总则】温毒袭表，治宜疏风清热，散结消肿；热毒蕴结，治宜用清热解毒，软坚散结。【辩证施护】温毒袭表 主症：轻微发热恶寒，呕吐，一侧或两侧可见下腮部漫肿疼痛，咀嚼不便，咽红，舌红，苔黄，脉浮数。调护方法：中药、针灸、饮食热毒蕴结 主症：壮热烦躁，头痛，口渴引饮，食欲不振，伴呕吐，腮部弥漫性肿大胀痛，坚硬拒按，咀嚼困难，舌红，苔黄，脉滑数。调护方法：中药、针灸、饮食五、水痘 由外感时行邪毒引起的急性发疹性疾病。以16岁的小儿多

15、见，传染力较强。【病因病机】时行邪毒，从口鼻而入，与内湿相搏，外透于肌表，则发为水痘。少数患儿因体质较弱，加之调护不当，可以出现邪盛正衰，内犯气营的重症。【护理总则】外除时邪，内清湿热。【辩证施护】时毒犯表主症：发热轻微，鼻塞流涕，咳嗽，喷嚏，12天后出疹；皮疹处为红色斑疹，后变为丘疹，再发展为疱疹，疹色红润，疱浆清亮，16天结痂；皮疹分批出现，此起彼落，皮肤上可同时见到斑丘疹、疱疹和结痂，呈向心性分布；舌质淡红，苔薄黄，脉浮数。调护方法：中药、饮食时毒内蕴主症：壮热不退，烦躁不安，口渴欲饮；皮疹分布密集，根盘红润显著，疹色紫暗，包浆混浊；大便干结，小便黄赤；舌质红绛，苔黄糙，脉洪数。调护方法

16、：中药、饮食、起居、精神、皮肤第五节 中医重症护理一 高 热二 神 昏三 痉 证 四 血 证一、高热 指机体在内外病因作用下，造成脏腑气机紊乱，阳气亢盛而引发的以体温身高为主症的常见急症。包括外感高热和内伤高热。【病因病机】六淫邪毒或时疫泄气，侵伤卫表，犯及肌腠，内郁气机，正邪交争而生；或邪毒入里，脏腑气机失和，阳郁化热；或正气亏损，脏腑功能失调，虚阳内逆，引火偏亢。【护理总则】分清虚实，区别表里，审清标本，详察传变，或补虚以退热，或解读以驱邪。【辩证施护】表实证主症：恶寒发热，鼻塞流涕，喷嚏，咳嗽，周身酸楚不适，太薄，脉浮。调护方法：中药、针灸、饮食里实证主症：壮热烦渴，尿赤便秘，口苦口干，舌红苔厚，脉实而数。调护方法：中药、针灸、饮食里虚证主症：高热，倦怠乏力，食少纳呆，气短懒言，神情不振，舌淡脉虚。调护方法：中药、针灸、饮食二、神昏 指由多种病症引起的心脑受邪，窍络不通，神明被蒙，以神识不清为特征的急危重症。【病因病机】【护理总则】【辩证施护】（一）邪