预防医学抗菌药物临床应用指导原则

1、抗菌药物临床应用指导原那么9/25/2022?指导原那么?分四个局部抗菌药物临床应用的根本原那么抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应症和本卷须知各类细菌性感染的治疗原那么及病原治疗9/25/2022第一局部抗菌药物临床应用根本原那么抗菌药物治疗性应用的根本原那么抗菌药物预防性应用的根本原那么抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的根本原那么9/25/2022抗菌药物治疗性应用的根本原那么一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物细菌感染的初步诊断：病症： 呼吸系统：寒战、发热、咳嗽、咳痰； 消化系统：腹痛、腹泻； 泌尿系统：发热，尿频、尿急、尿痛等。体征：体温高；肺部有干湿啰音；压痛、触

2、痛等。血常规：白细胞升高或中性粒细胞升高。尿常规：外观性状：血尿、脓尿、菌尿等。 化学检查：尿蛋白。 显微镜检查：白细胞、红细胞等。 9/25/2022细菌感染确实诊：病原学检查。初步诊断或确诊为细菌感染者方有指征应用抗菌药物。由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及肺部原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述微生物感染的证据，诊断不成立者，不能应用抗菌药物。病毒感染者不宜应用抗菌药物。9/25/2022二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌治疗前留取相应标本痰液、血液、尿液、胸水、腹水、脑脊液 等送检

3、，进行细菌培养和药敏试验。在病原结果及药敏结果出来前，给予经验治疗。药敏结果出来后，对疗效不佳的患者调整给药方案。9/25/2022三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 详见“各类抗菌药物适应症及本卷须知。9/25/2022四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。品种：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。剂量：重症感染败血症、心内膜炎、中枢感染抗菌药物剂量宜较大；单纯性下尿路感染应用较小剂量。给药途径：轻度感染可口服，重症感染应静脉给药抗菌药物的局部应用宜尽量防止。9/25/2022抗菌药物局部应用的本卷须知全身给药后感染部位难以到达治疗浓度时可加用局

4、部给药辅助治疗，如中枢系统、厚壁脓肿、眼科感染的局部应用。某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜外表感染可局部应用或外用。尽量采用主要供局部应用的药物如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、SD-银盐等，防止用主要供全身应用的药物。青霉素、头孢菌素不宜局部应用。氨基糖苷类不可滴耳耳毒性。9/25/2022给药次数：时间依赖性抗菌药物青霉素、头孢菌素和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素、磺胺类等。意义：当血药浓度大于4倍MIC时，杀菌效应到达了饱和程度，继续增加血药浓度，其抗菌效应不会增加。特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，半衰期短一天给药屡次。9/25/2022浓度依赖性抗菌药物氟喹诺酮类、

5、氨基糖苷类意义：当血药浓度超过MIC，甚至到达810倍MIC时，可以到达最大杀菌效应。特点：有首次接触效应，有较长的抗生素后效应，疗效的关键是提高血药浓度。一天一次给药9/25/2022疗程：一般用至体温正常、病症消失后72-96小时停药。败血症、心内膜炎、中枢感染、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌、结核等需较长的疗程，防止复发。9/25/2022抗菌药物的联合应用要有明确指征原病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷患者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的厌氧菌和需氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能控制的感染性心内膜炎和败血症等重症感染。9/25

6、/2022需要长程治疗，易产生抗药性的感染，如结核病、深部真菌病。联合用药时，应将毒性大的抗菌药物减量，如两性霉素B与氟胞嘧啶。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如内酰胺类与氨基糖苷类联合。通常2种药物联合，3种及3种以上仅用于个别情况，如结核病的治疗。9/25/2022抗菌药物按其对细菌的作用性质分为四类：1、繁殖期杀菌剂：内酰胺类2、静止期杀菌剂：氨基糖苷类、喹 诺酮类、多粘菌素类3、速效抑菌剂剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素类4、慢效抑菌剂：磺胺类9/25/2022抗菌药物预防性应用的根本原那么内科及儿科预防用药原那么：预防一、二种特定细菌引起感染时可能有效。如目的为防止

7、任何细菌侵入，往往无效。在一段时间内预防感染可能有效；长期预防用药常，常不能到达目的。原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗。9/25/2022通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病昏迷休克中毒心力衰竭肿瘤应用肾上腺皮质激素等患者9/25/2022内科及儿科预防用药可能有效者风湿热复发风心病儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人。流脑流行时集体机构(部队，托儿所，学校)中密切接触者及家庭儿童。结核病与开放结核患者密切接触儿童，

8、结核菌素试验新近阳转者。新生儿预防淋菌或衣原体眼。流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患者有密切接触者。卡氏肺孢菌AIDS患者CD4200/mm3，骨髓及某些肝移植患者。9/25/2022霍乱密切接触者百日咳7岁以下密切接触者新生儿可能感染B组溶血链球菌者实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽菌尿症妊娠期，老年，婴幼儿(4.2鞘内注射浓度不超过25mg/100ml,并与DXM一起缓慢注射局部用药超声雾化等每次510mg，用蒸馏水，不能用生理盐水9/25/2022制霉菌素 毒性大，口服不吸收， 主要用于肠道、阴道霉菌病9/25/2022咪唑类咪康唑酮康唑氟康唑伊曲康唑9/25/2022氟康唑 对大多

9、数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多耐药9/25/2022主要药动学特点口服吸收90%以上蛋白结合率11%脑脊液浓度为血浓度的60%80%经肾排泄t1/2 2737h9/25/2022伊曲康唑 对皮肤真菌有较好疗效，对念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌及局部曲菌有较好作用9/25/2022主要药动学特点口服吸收好，皮肤、水泡液浓度高脂溶性好，与食物同服增加吸收蛋白结合率99%t1/2 1520h，一般每天给药12次200400mg9/25/20225-氟胞嘧啶 对念珠菌、隐球菌及球拟酵母菌等具有较高抗菌活性，单用易产生耐药。 给药剂量100150mg/kg，口服制剂 t1/2 36h，肾功能

10、不全可延长t1/2 有骨髓抑制及致畸作用 口服生物利用度80%。9/25/2022抗菌药物不良反响的种类 毒性反响：表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道、给药局部等方面。变态反响：表现为皮疹、过敏性休克、药物热、血管神经性水肿、嗜酸粒细胞增多症、溶血性贫血、再障、接触性皮炎等。二重感染：菌群交替症，是抗菌药物应用过程中出现的新感染。表现为口腔感染、白念珠菌肠炎和肛门感染、伪膜性肠炎、菌群交替性肠炎、肺炎、尿路感染、败血症等。9/25/2022引起毒性反响的抗菌药物肾毒性：主要有氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素B、头孢菌素类、青霉素类、四环素类、磺胺药、利福平等。神经系统毒性：1、中枢神经系统：

11、青霉素类青霉素脑病、异烟肼、亚胺培南西司他丁、氟喹诺酮类、鞘内或脑室注入药物2、脑神经：氨基糖苷类第二对、耳毒性、氯霉素、EMB、INH、链霉素、磺胺药、卡那霉素、新霉素有视神经毒性。9/25/2022引起毒性反响的抗菌药物3、神经肌肉接头：大剂量氨基糖苷类快速注射，多粘菌素、林可霉素、四环素类也可引起。4、周围神经：链霉素、庆大霉素、多粘菌素类、INH、硝基呋喃类、EMB可引起周围神经炎。5、精神病症：氯霉素、青霉素、环丝氨酸、INH等有时可引起精神病症如幻视幻听、定向力丧失、狂燥、失眠或表现为忧郁症，可有自杀企图。9/25/2022引起毒性反响的抗菌药物肝脏毒性：主要有四环素类、红霉素酯化

12、物、磺胺药、抗结核药、呋喃唑酮等，其他尚有-内酰胺类、两性霉素B等。血液系统毒性：1、贫血：氯霉素、两性霉素B2、白细胞减少和血小板减少：氯霉素、磺胺药、 -内酰胺类、大环内酯类、氟胞嘧啶、氨基糖苷类、四环素类、灰黄霉素、两性霉素B等3、凝血机制异常：-内酰胺类拉氧头孢、头孢哌酮、头孢孟多、头孢唑啉。青霉素类、青霉素G、羧苄青霉素、替卡西林、甲氧西林、阿乐西林，与用量有关。9/25/2022毒性反响的防治原那么应用任何抗菌药物前充分了解可能发生的反响和防治对策，剂量按生理和病理状况而确定。有条件应监测血药浓度。慎用毒性较强的抗菌药物如氨基糖苷类、两性霉素B、万古霉素、多粘菌素等。特殊人群尤应注

13、意。轻度毒性采用对症治疗，中至重度应减量或停药。除少数外，防止在鞘内、脑室内应用抗菌药物。在胸腹腔、关节腔内注入抗菌药物一般并无必要。氨基糖苷类、氟喹诺酮类、亚胺培南西司他丁等静滴速度宜慢。9/25/2022引起毒性反响的抗菌药物胃肠道毒性：多西环素、红霉素碱、较多。局部毒性：青霉素钾肌注后局部疼痛、硬结。红霉素乳糖酸盐致血栓性静脉炎。其他毒性反响：1、四环素引起牙齿色素沉着、牙釉质发育不全。2、氯霉素致灰婴综合症。3、四环素致新生儿颅内压增高。4、两性霉素B致心脏损害5、内毒素引起的“治疗休克。9/25/2022抗菌药物进行TDM的指征药物毒性大，治疗浓度与中毒浓度接近的氨基糖苷类、万古霉素。新生儿期使用易发生严重毒性反响者，如氯霉素肾功能减退时易发生毒性反响者，包括氟胞嘧啶、SMZ，TMP等某些特殊部位的感染，确定感染部位是否已达有效药物浓度，或浓度过高有可能导致毒性反响的发生，如测定青霉素在脑脊液中的浓度。9/25/2022引起变态反响的抗菌药物过敏性休克：青霉素类、链霉素较