病毒性肝炎 (5)课件

1、关于病毒性肝炎 (5)第一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月第二张，PPT共八十五页，创作于2022年6月讲课顺序安排：第一部分 病毒性肝炎的概述第二部分 病毒性肝炎流行的现状第三部分 病毒性肝炎的分类及特点第四部分 实验室检测项目及其意义第五部分 乙肝病毒第六部分 小结第三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；临床十分常见药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他：肝脏缺

2、血、胆道疾患、多脏衰等第四张，PPT共八十五页，创作于2022年6月第一部分 病毒性肝炎的概述第五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月【概述】_定义、临床症状、基本分类病毒性肝炎： 病毒性肝炎（viral heptitis）是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛，发病率较高等特点。 临床上主要表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝肿大及肝功能损害，部分病人可有黄疸和发热。有些患者出现荨麻疹、关节痛或上呼吸道症状。 病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎五种。以往所谓的非甲非乙型肝炎（NANBH）经血行感染者称输血后非甲非乙型肝炎（PT-NANBH），

3、通过粪-口感染的称为肠道传播的非甲非乙型肝炎（ET-NANBH），近年来经分子生物学技术研究，证实上述非甲非乙型肝炎的病原引起病毒性肝炎者有二种类型，前者称丙型肝炎（hepatitis C；HC），后者称戊型肝炎（hepatitis E；HE）。 急性肝炎病人大多在6个月内恢复，乙型、丙型和丁型肝炎易变为慢性，少数可发展为肝硬化，极少数呈重症经过。慢性乙型，丙型肝炎与原发性肝细胞癌的发生有密切关系。 第六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月第二部分 病毒性肝炎流行的现状第七张，PPT共八十五页，创作于2022年6月病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%乙型肝炎患者近

4、3千万每年近 30万 人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高第八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月 危害 世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝表231 19921995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查引 言第九张，PPT共八十五页，创作于2022年6月第三部分 病毒性肝炎的分类及特点第十张，PPT共八十五页，创作于2022年6月病毒性肝炎的分类黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性第十一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月 病毒性肝炎，一般

5、特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种： HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、 HDV（丁）和HEV（戊）。第十二张，PPT共八十五页，创作于2022年6月病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎(甲肝)急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度(乙肝)重度(丙肝)重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化第十三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月 肝 炎 病毒 命名 传染 常见 肝硬 肝 及病毒 核酸 时间 方式 病型 变 癌甲型肝炎HAV RNA 1973 消化道 27周 急性肝炎 无 无乙型肝炎

6、HBV DNA 1963 非消化道 826周 急、慢 5%10% 有丙型肝炎HCV RNA 1989 非消化道 78周 急、慢 50% 有丁型肝炎HDV RNA 1986 非消化道 47周 急、慢 5%，80% 有戊型肝炎HEV RNA 1990 消化道 29周 急 无 无HAV: 粪口传播，自限性肝炎，短期内即恢复正常。HBV: 经血传播为主，经口传播为次，生活中的密切接触是重要的传播方式， 患者血液、唾液、胆汁、乳汁、尿、精液内均含有病毒。HCV：经血传播，多隐匿起病，转变为肝纤维化及肝癌的机会多。HDV：D是缺陷病毒，常与 B型病毒共同感染引起急性和亚急性肝坏死，主要经 血传播，乙型肝炎

7、病毒携带者为易感人群。 HEV：粪口传播（水污染）。viral hepatitis潜伏期第十四张，PPT共八十五页，创作于2022年6月一、甲型病毒性肝炎甲 肝 HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病 毒科肝炎病毒属病毒形态：1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。病毒直径27 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒（一）病原学第十五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月甲 肝HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活HAV 传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象100 加热 5 分钟可使病毒灭活抵抗力：病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统

8、抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志第十六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月甲 肝（二）流行病学传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后10天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后34周，基本无传染性第十七张，PPT共八十五页，创作于2022年6月甲 肝传播途径：粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起第十八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久

9、我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性6个月以内婴儿母 亲抗 体第十九张，PPT共八十五页，创作于2022年6月甲 肝（三）发病机理以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点：HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。第二十张，PPT共八十五页，创作于2022年6月甲 肝（四）临床特点1. 潜伏期：26周2. 流行季节各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨 水多、洪水泛滥的季节。3. 临床特点HAV隐性感染多于显性感染临床病例无黄疸型多于黄疸型第二十一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月甲肝预后良好甲 肝（五）预 后无慢性化倾向无

10、演化成肝癌的危险发生肝衰竭者罕见第二十二张，PPT共八十五页，创作于2022年6月二、乙型病毒性肝炎乙 肝（一）病原学HBV属 嗜肝DNA病毒土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）第二十三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月1. HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒第二十四张，PPT共八十五页，创作于2022年6月Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）第二十五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月小球形颗粒：直径22 nm 数量最多管形颗

11、粒：2240400 nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。“空心汤团”第二十六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月2. HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙 肝pre-S1 pre-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg编码HBsAgpre-S2pre-S1第二十七张，PPT共八十五页，创作于2022年6月乙 肝3. HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg出现时间：HBV感染后26个月（潜伏期）持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝

12、炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性曾用名：HA、澳抗第二十八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月HBsAg 有抗原性而无传染性HBVS 基因整合肝细胞DNA持续表达“空心汤团”HBsAg乙 肝HBsAg 的亚型adradwayrayw长江以北长江以南新疆、西藏、内蒙等第二十九张，PPT共八十五页，创作于2022年6月乙 肝（2）抗-HBs出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后（空白期 或 窗口期）抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。第三十张，PPT共八十五页，

13、创作于2022年6月乙 肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解产物HBV C基因前C区C 区前C / C 蛋白HBeAgHBcAg表 达切割、加工分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中第三十一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月乙 肝HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率为92%左右第三十二张，PPT共八十五页，创作于2022年6月乙 肝（4）抗-HBe出现时间：随着HBeAg的消失而出现抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV DNA仍阳性 可能与前C基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬

14、化-干扰素疗效亦较差第三十三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月（5）HBcAg乙 肝HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强持续时间：618个月可终身阳性第三十四张，PPT共八十五页，创作于2022年6月（6）HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶也是

15、直接反应病毒复制的指标之一乙 肝（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。 第三十五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月乙 肝介绍三个概念： “两对半” 血清抗原抗体转换率：HBeAg 抗-HBe “转 阴”常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换率 HBV DNA 阴转率第三十六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月乙 肝4. HBV感染的常用研究模型HBV人工培养尚未成功HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩HBV基因转染细胞株：G2.2.15细胞转基因动物：转基因鼠其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型第三十七张，

16、PPT共八十五页，创作于2022年6月乙 肝（二）流行病学1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2. 传播途径：水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物性传播：不少见。密切接触：有可能饮食传播：可能性较小。第三十八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月乙 肝垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格垂直传播是我国HBV感染的主要模式第三十九张，PPT共八十五页，创作于2022年6月乙 肝3. 易感人群（1）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁高发病区

17、：48岁（2）男女感染率相近，但发病者男多于女（3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。第四十张，PPT共八十五页，创作于2022年6月乙 肝（三）发病机理1. HBV进入肝细胞的过程：肝细胞PHSA受体HBVPHSA第四十一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月乙 肝2. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程HBV DNAcccDNA前基因组RNA3. HBV损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞 致病性三类淋巴细胞参与NK细胞：不

18、需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg抗体依赖性淋巴细胞 （ADCC）抗-LSP抗-LMP自身免疫第四十二张，PPT共八十五页，创作于2022年6月乙 肝（四）临床特点1. 潜伏期：26个月急性感染 慢性乙型肝炎肝硬化肝癌 死亡慢性携带者 痊愈肝硬化痊愈 死亡 静止性肝硬化 2. 临床类型：第四十三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月乙 肝慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。（五）预 后婴幼儿期感染：近90%转为慢性成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性慢性乙肝肝硬化肝 癌10%10%“三部曲”第四十四张，PPT共

19、八十五页，创作于2022年6月三、丙型病毒性肝炎丙 肝丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型（一）病原学HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒” 1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属第四十五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月丙 肝1. HCV形态特征 血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒。病毒直径3662 nm，球形，与黄病毒相似2. HCV基因组结构HCV RNA全长约10 kb含三个编码区C区M区

20、E区核心蛋白“C”基质蛋白“M”外膜蛋白“M”（高度保守）（易变）第四十六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月HCV基因型：10个 我国主要为型丙 肝3. 抗-HCV目前尚无法检测HCV的抗原成份。抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志第四十七张，PPT共八十五页，创作于2022年6月（二）流行病学丙 肝1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者2. 传播途径：主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等其他：性传播、垂直传播3. 易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高第四十八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月丙 肝（三）发病机理与乙肝类似

21、，也以免疫介导的肝损伤为主（四）临床特点潜伏期：226周，平均8周特 点 隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见 急性丙肝较少见 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿， 临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。 第四十九张，PPT共八十五页，创作于2022年6月丙 肝（五）预 后HCV感染极易转为慢性HCV感染慢性化率为40%50%，有报道高达87.5%30%50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝第五十张，PPT共八十五页，创作于2022年6月四、丁型病毒性肝炎丁 肝（一）病原学HDV，又称因子。为单股负链RNA病毒。HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复

22、制。1. HDV形态：直径：3537 nm表面包裹HBsAg核心为HDV RNA和 HDAg第五十一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月丁 肝2. HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接标志抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存第五十二张，PPT共八十五页，创作于2022年6月丁 肝（二）流行病学1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。2. 传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传播为主。3. 易感人群co-infction 未受HBV感染的人群super-infection 已受HB

23、V感染的人群第五十三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月丁 肝（三）发病机理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导（四）临床表现及预后HBV感染者混合或重叠感染HDV后易加重病情易慢性化易演变为肝硬化易发展为肝癌第五十四张，PPT共八十五页，创作于2022年6月戊 肝五、戊型病毒性肝炎 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎 HEV为单股线状正链 RNA病毒， 现暂归类于嵌杯病毒科。 其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似，不转为慢性。 抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查第五

24、十五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月戊 肝 临床特点 HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭 集聚现象； 暴发流行较多见 急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深； 临床症状及肝损害程度较甲肝重； 老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。第五十六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗

25、HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG第五十七张，PPT共八十五页，创作于2022年6月症状HBeAg抗HBeHBcAg总抗体抗HBc IgM 抗HBsHBsAg0481216202428323652100典型的血清学变化图236 急性乙型肝炎病毒感染并康复暴露后周数滴度第五十八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月第五十九张，PPT共八十五页，创作于2022年6月第六十张，PPT共八十五页，创作于2022年6月乙 肝HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率为92%左右第六十一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月【诊断】各型病毒性肝炎

26、的确诊主要藉抗原、抗体测定。肝炎的诊断还必须依据流行病学资料、症状、体征和实验室检查等加以综合分析而确定，必要时可作肝穿刺病理检查。第六十二张，PPT共八十五页，创作于2022年6月乙 肝（4）抗-HBe出现时间：随着HBeAg的消失而出现抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV DNA仍阳性 可能与前C基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化-干扰素疗效亦较差第六十三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月（5）HBcAg乙 肝HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测

27、不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强持续时间：618个月可终身阳性第六十四张，PPT共八十五页，创作于2022年6月（6）HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一乙 肝（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。 第六十五张，PPT共八十五页，创作于2022年6

28、月乙 肝（四）临床特点1. 潜伏期：26个月急性感染 慢性乙型肝炎肝硬化肝癌 死亡慢性携带者 痊愈肝硬化痊愈 死亡 静止性肝硬化 2. 临床类型：第六十六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG第六十七张，PPT共八十五页，创作于2022年6月第四部分 实验室检测项目及其意义第六十八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月一、血像急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对 慢性肝炎、肝