VCI治疗策略课件

1、血管性认知功能障碍治疗策略卒中明显影响生活质量10Gage BF et al. JAMA 1995; 274: 18391845Burstrom K et al. Qual Lif Res 2001; 10: 621635最佳健康状态死亡轻度卒中 0.751哮喘 0.792腰背痛 0.662 中度/重度卒中 0.391再次卒中 0.121卒中明显影响生活质量10Gage BF et al. JAMA 1995; 274: 18391845Burstrom K et al. Qual Lif Res 2001; 10: 621635最佳健康状态死亡轻度卒中 0.751哮喘 0.792腰背痛 0.

2、662 中度/重度卒中 0.391再次卒中 0.121 “中坚男性”身体不行(北京晚报2007年6月15日) 慈铭体检最新公布的父亲节男性健康调查显示，工作和生活压力导致的“压力病”、“应酬病”正逼近家庭中的顶梁柱，30岁至60岁的“中坚男性”血脂异常、血压增高、心电图异常都高出普通人群;调查抽取了166,075名3060岁男性健康数据作为主体样本。分析发现，患前列腺炎15.2 ，血脂异常34.0，血压增高占27.5，血糖增高占2.5，超重或肥胖占44.9，谷丙转氨酶异常占14.0，心电图异常占20.7。 其中血脂异常、血压增高和心电图异常的“中坚男性”占总样本比例，分别比普通人群(体检人群)

3、高出11.9、15.4和12.4。与工作和生活压力大、应酬多，平时忽略自身健康有关。救救男人？女性TIA可能是良性事件2002年回顾分析因TIA住院65岁以上122,000份病例；女性患者TIA后30d内脑卒中发生率比同年龄段男性低30%，心脏相应疾病发生率低14%，死亡率低26%；研究提示要重视患者的性别差异；2009年国际卒中大会 女性脑卒中后预后较好，症状 不典型的原因： 雌性激素对大脑有保护作用 不良生活习惯少预防血管病从娃娃做起北京六家医院对本市18岁以下人群调查高血压患病率9%；血脂异常患病率9.8%；II糖尿病占儿童糖尿病43%，而10年前不足5%；肥胖率接近10%，比2000年

4、上升了47%。北京青年报2008年4月4日A4发达国家脑卒中发病在下降中国的脑卒中发病在上升2005-10-WHO 脑卒中的死亡率在下降 幸存者将面临什么问题？2008年世界卒中日的主题 小卒中，大麻烦Little Strokes, Big Trouble Stroke. 2008;39:2407-2408Prof.Vladimir Hachinski 2007年世界卒中日的主题定为“卒中是可治疗和可预防的疾病， 高血压是其最常见同时也是最可治的危险因素”。2008年世界卒中日特别强调的主题是 “识别、治疗和预防血管认知障碍”世界卒中日的主题 亚临床（无症状型）卒中的发生是临床卒中的5倍，可影

5、响思维、情绪和人格”。2008年世界卒中日的主题 Stroke. 2007;38:1396-1403认知功能损害可能是脑血管病出现最早、最普遍、最敏感的临床表现认知功能损害是决定卒中后3年是否入院的最重要因素，是比年龄和躯体损害更强有力的预测因子提出认知功能损害作为预后指标的作用Stroke. 2008;39:739Jos G. Merino, MD, MPhil 在今后卒中治疗的临床试验中关注认知功能并把它作为重要的预后指标。把认知功能的地位提升至一个前所未有的高度，开创了全新的卒中治疗理念 心血管 脑血管 周围血管 代谢综合症共同的病理生理基础、发病机制、防治方法 血管病是全 身性疾病二、

6、血管病是全身性疾病有缺血性事件史的病人事件再发的风险升高* 猝死 的定义是记录到的1小时内的死亡，死因是冠心病 (CHD) 仅包括致死性MI及其它CHD死亡; 不包括非致死性MI比普通人群的风险升高心肌梗塞脑卒中57 倍 (包括死亡)334 倍 (包括 TIA)1 23 倍(包括心绞痛和猝死*)19 倍2 4 倍 (仅包括致死性MI和其它CHD死亡)4 23 倍 (包括 TIA)2缺血性卒中心肌梗塞周围动脉疾病1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 199

7、2; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386. 初始事件NCEP ATPIII ：动脉粥样硬化性卒中/TIA应按冠心病等危症处理Meadows TA, et al.Circ Res. 2007;100:1261-1275卒中/TIA冠心病：心绞痛、心梗肾动脉狭窄或堵塞外周动脉疾病NCEP ATPIII：动脉粥样硬化是一种全身系统性疾病，基于动脉粥样硬化性卒中、TIA应作为冠心病的等危症处理。

8、Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA, 2001,285:2486-2497. TIA发生10年后主要血管事件仍然保持高发Stroke 19%CHD Death/MI 28%Stroke, MI or Vascular Death 43%0102050Time （Years ）02468403010290 TIA 非近期的事件发生率(%) Oxford 社区卒中项目 Clark TG et al. J Neurol Neurosurg Psyc

9、hiatry. 2003;74:577290名患者距上次 TIA后的中位时间 为 3.8 年。 全血管性疾病危险因素评估不良行为方式吸烟、酗酒、缺乏运动遗传易感性危险因素血压、血糖、血脂、腹围亚临床疾病和生物学标记物出现2010年：1810万人将死于血管性疾病心脏病、卒中、MI、PAD年龄性别种族社会环境Sacco RL, et al. Stroke. 2007;38:1980-1987 创新性提出脑心同治理论中医解释： 气滞血瘀（中风/冠心病） = 动脉粥样硬化,脑心通具有抗动脉粥样硬化,具有治疗心脑血管疾病,具有脑心同治;西医解释: 动脉粥样硬化是心血管疾病（以冠心病为主）和脑血管疾病（以

10、脑卒中为主）的病因，也是两类疾病的共同病理变化基础。三.血管性认知功能障碍预防痴呆从卒中开始！认知功能障碍概念认知功能障碍泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害，从轻度的认知功能损害（MCI）到严重的痴呆。认知功能障碍又称为认知功能衰退、认知功能缺损或认知残疾。 AD与脑血管病 由路人变为兄弟AD与脑血管病不再是陌路人不相识，而是称兄道弟，共同危害人类认知功能认知功能障碍的危险因素人口学因素年龄、性别、家族史等生活习惯吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等遗传学因素载脂蛋白E 4、早老素1、早老素2、tau蛋白、淀粉样肽前体及Notch3基因等个人史教育水平低下、头部创伤、精神疾病等血管性危

11、险因素动脉粥样硬化脑卒中高血压冠心病血脂异常糖尿病可干预因素不可干预因素 血管性危险因素 干预性较强、干预手段较为丰富血管性危险因素动脉粥样硬化脑卒中高血压冠心病血脂异常糖尿病Q1: 国际卒中管理模式已转向组织化卒中医疗， 请问该医疗系统将为患者提供哪些服务？药物治疗肢体康复语言训练认知康复心理康复健康教育卒中管理模式的转变单纯生物医学模式生物心理社会现代医学模式关注卒中后生存质量身体状况精神寄托生活环境社会关系独立能力心理状况非躯体躯体对卒中后认知和抑郁：更加重视关于抑郁应在卒中后1个月内筛查患者是否存在抑郁和焦虑，并持续监测患者的情绪状态。每个进入康复期的患者都应接受抑郁的筛查。Natio

12、nal Clinical Guidelines for Stroke : Second EditionNational Clinical Guidelines for Stroke : Third Edition第3版改变了什么？第2版所有患者应尽快筛查是否存在认知损害。每个卒中或短暂性脑缺血发作的患者，在急性期都至少存在某种程度的认知损害。应进行常规筛查以确定认知损害的程度。关于认知非躯体功能康复躯体功能康复卒中后：非躯体 VS 躯体同等重要认知功能损害抑郁肢体残疾Q1: 国际卒中管理模式已转向组织化卒中医疗， 请问该医疗系统将为患者提供哪些服务？药物治疗肢体康复语言训练认知康复心理康复健康

13、教育Q2: 关于卒中对认知功能的影响， 以下哪种说法是错误的？ 卒中后认知功能损害的风险明显增高与无卒中史的人相比，有卒中史的人发生认知损害的时间明显提前就危害性而言，卒中对认知功能的影响远不及对躯体功能的影响首发卒中和再发卒中均可使认知损害的风险增加卒中后认知功能损害发生率明显增高Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-

14、1567人数百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%4 Died18 Lost5 Died5 Lost9.7%59.0%31.3%卒中后一年仍有约70%的患者存在认知损害认知损害增加卒中患者的死亡危险 卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加2.8倍卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加8.5倍1.Gale CR,et al. BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.2.Barba R,et al. Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.死亡相对危险度2.88.595% CI: 1.4-5.595% CI: 3.4-20.9Q2:

15、 关于卒中对认知功能的影响， 以下哪种说法是错误的？ 卒中后认知功能损害的风险明显增高与无卒中史的人相比，有卒中史的人发生认知损害的时间明显提前就危害性而言，卒中对认知功能的影响远不及对躯体功能的影响首发卒中和再发卒中均可使认知损害的风险增加Q3: 认知功能损害是否应作为 卒中的一个重要预后指标？是否不明确Q4: 关于卒中后抑郁， 以下哪些说法是正确的？属于血管性抑郁的一种是卒中患者的常见并发症影响患者康复，严重影响生存质量血管性抑郁对单纯的抗抑郁药治疗 反应良好来自大会的主题演讲George S. Alexopoulos, MD纽约康奈尔大学精神病学教授Weill-Cornell老年精神病学

16、研究所创立人“血管性抑郁”先驱者Alexopoulos教授提出：抑郁是一种脑血管病吗？卒中后抑郁：观察性研究的系统性综述Stroke 2005;36;1330-1340无论在康复早期、中期、后期，卒中后抑郁都非常普遍抑郁33%（95%CI 29% -36%）脑卒中后抑郁对康复的影响死亡率增加自杀率增高康复疗效差认知功能障碍增加神经功能缺失症状严重影响生存质量生活满意度下降随访10年卒中者有抑郁者的存活率下降50%对有血管疾病者，西酞普兰抗抑郁疗效欠佳Neuropsychopharmacology (2004) 29, 22782284抑郁未缓解的患者比例缓解天数Q4: 关于卒中后抑郁， 以下哪

17、些说法是正确的？属于血管性抑郁的一种是卒中患者的常见并发症影响患者康复，严重影响生存质量血管性抑郁对单纯的抗抑郁药治疗 反应良好Q5: 卒中后认知功能损害和抑郁 的共同病因是什么？血管损伤遗传因素神经元损伤不良生活方式SIVD：皮质下缺血型血管性痴呆Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14:724733MID： 多发梗死性痴呆多发梗死性痴呆MIDSIVD大血管闭塞小血管闭塞局部血管闭塞低血压脑萎缩大型皮质梗死腔隙性梗死脑白质损伤血管危险因素，遗传因素，年龄，生活方式认知损害/痴呆/抑郁血管病变是卒中后认知损害和抑郁的共同病因 Q5: 卒中后认知功能损害和 抑郁的共同病因

18、是什么？血管损伤遗传因素神经元损伤不良生活方式 血管性认知功能障碍的处理生活方式控制相关疾病控制中华内科杂志. 2007;46(12):1052-1055.血管性认知功能损害的专家共识2007年12月正式发布！共识告诉我们什么？血管性认知功能损害（VCI）具有重要的预防意义，因为引起VCI的各种血管性危险因素是可以预防和治疗的卒中是重要的血管性危险因素之一重视血管性危险因素及脑血管疾病对认知的影响，纠正只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向中华内科杂志. 2007;46(12):1052-1055.预防VCI的关键在于早期识别和控制危险因素，如脑卒中Q6: 现有药物选择中，从血管角度治疗认知 功能

19、损害并且有循证支持的药物有哪些？胆碱酯酶抑制剂兴奋性氨基酸拮抗剂钙拮抗剂（尼莫地平）银杏叶都可喜麦角碱类 临床常用药物（暂无充分循证医学支持） 银杏叶制剂都可喜中药现行治疗认知功能损害的药物兴奋性氨基酸拮抗剂 具有循证医学证据 胆碱酯酶抑制剂钙拮抗剂 多奈哌齐 卡巴拉汀 加兰他敏 美金刚 尼莫地平 唯一一种从血管角度、同时改善认知和抑郁的药物尼莫地平有效改善认知功能尼莫地平90mg/d 治疗12周，有效改善退行性、血管性和混和性痴呆患者的认知功能Lopez-Arrieta;Birks, J. Nimodipine for primary degenerative,mixed and vascu

20、lar dementia.The cochrane Database of Systematic Reviews. 2002; (3): CD000147Q6: 现有药物选择中，从血管角度治疗 认知功能损害和血管性抑郁的药物有哪些？ 胆碱酯酶抑制剂兴奋性氨基酸拮抗剂钙拮抗剂（尼莫地平）银杏叶都可喜Q7: 以尼莫地平为基础联合抗抑郁药物 是否能增强抗抑郁治疗的效果？有可能，但需等待循证医学证实否，机理不明确是不清楚2005年循证医学证据 多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验101例门诊卒中后抑郁患者尼莫地平组：氟西汀尼莫地平30 mg tid 对照组：氟西汀安慰剂使用17题汉密尔顿抑郁评分对患

21、者进行8个月随访Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498抗抑郁药物联合血管干预治疗卒中后抑郁的随机、双盲研究尼莫地平有效改善血管性抑郁尼莫地平氟西汀组安慰剂氟西汀组有 效 率74%53%80%40%060%20%P=0.028NNT= 5运用 Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) 判断疗效Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498完全缓解后复发率尼莫地平组对照组3.7%35.7%40%20%030%10%八个月内复发率，尼莫地平组仅为安慰剂组十分之一9倍P=0.006

22、Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498Q7: 以尼莫地平为基础联合抗抑郁药物是 否能增强抗抑郁治疗的效果？有可能，但需等待循证医学证实否，机理不明确是，已有明确循证证实不清楚王志敏.二氢吡啶类钙通道阻滞剂规范应用及其进展.中国医疗前沿，2007,2(8):50-51.二氢吡啶类CCB硝苯地平控释片降压强度尼群地平氨氯地平尼莫地平常用剂量及用法30mg/d,1次/d2060mg/d,23次/d2.510mg/d,1次/d90mg/d,3次/d+从降压程度和使用剂量看各种二氢吡啶类CCB尼膜同剂量最高，但降压作用微弱，原因是其主要作用于脑血管而非外周血

23、管他汀在老年痴呆症中的新证据一项实验性、原理论证性研究的初步结果显示，阿托 伐他汀80mg/日可改善阿尔茨海默氏病患者的认知功能6个月时ASAD-cog评分，阿托伐他汀组显著优于安慰剂组（P0.03)Arch Neurol. 2005;62:753-757一项尸检报告研究，提供了他汀治疗改善阿尔茨海默 氏病神经病理学进程的证据。 神经原纤维缠结状态，他汀治疗 vs 非他汀治疗 OR：0.44 (95% CI: 0.20 to 0.95).Neurology. 2007;69:878885Stroke: 卒中与VCI - 多重机制盲人摸象？Stroke. 2007; 38: 1396-1403 麦角碱类 临床常用药物（暂无充分循证医学支持） 银杏叶制剂都可喜中药现行治疗认知功能损害的药物兴奋性氨基酸拮抗剂 具有循证医学证据 胆碱酯酶抑制剂钙拮抗剂 多奈哌齐 卡巴拉汀 加兰他敏 美金刚 尼莫地平 AD治疗 哈伯因加兰他敏艾斯能安理申AD疫苗金属螯合物statins GSK-3抑制剂免疫炎性自由基缺血激素AchEINMDARINSR单氨氧化酶 B 抑制剂银杏叶制剂脑细胞代谢活化剂 -、-水解酶抑制剂 基因神经元胰岛素受体增敏剂罗格列同盐酸美金刚AD治疗药物：推荐级别RS Doody, JC Stevens, C Beck, et al. Practice par